外科總論+其他(執(zhí)業(yè)醫(yī)師彩色筆記)

頁第20章：其他（25分左右）第1節(jié)：無菌技術(shù)一、滅菌、消毒概念和方法滅菌：是指殺滅一切活的微生物(范圍廣)。消毒：是指殺滅病原微生物和其他有害微生物(不能殺滅芽胞)。常用的滅菌、消毒法：1、高壓蒸氣法：最常用的消毒方法，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。2、煮沸法。3、火燒法：只用于金屬器械。4、藥液浸泡法：0.1%新潔爾滅浸泡30分鐘，主要是手術(shù)器械消毒。5、甲醛蒸氣熏蒸法。二、手術(shù)洗手方法和原則1、肥皂水刷手法（1）先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。（2）再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂軟膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。從指尖到肘上10cm，按照這個(gè)方法洗3遍，每遍在肘上較前一次低2cm。（3）將手臂浸泡在70%的酒精桶內(nèi)5分鐘，范圍至肘上6cm。2、碘伏刷手法（1）用肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上6cm，刷兩遍共5分鐘。（2）用流水沖凈，無菌紗布擦干。（3）最后用浸透碘伏的紗布涂抹雙手和前臂兩遍三、不同手術(shù)區(qū)消毒范圍和原則●消毒范圍至少要包括切口周圍15cm的區(qū)域四、手術(shù)中的無菌原則1、手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸有菌地帶。2、不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。3、手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無菌手套。4、在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置。5、做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次。6、切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。7、手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺(tái)。第2節(jié)：圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備1、概念：手術(shù)前準(zhǔn)備的目的是為患者手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。2、目的（1）急癥手術(shù)：什么腸破裂脾破裂手術(shù)。（2）限期手術(shù)：惡性腫瘤的手術(shù)，不是很急，但是越早越好。（3）擇期手術(shù)：有充分時(shí)間來準(zhǔn)備的手術(shù)，如潰瘍病的胃大部切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)。3、一般準(zhǔn)備（1）心理準(zhǔn)備。（2）生理準(zhǔn)備：預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格按照無菌原則，手術(shù)操作要輕柔，減少組織損傷，是防止感染的重要環(huán)節(jié)。下列情況要預(yù)防性的使用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)；②胃腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長的大手術(shù)；④污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時(shí)間較長或難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥心血管手術(shù)；⑦人工制品植入術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。（4）胃腸道準(zhǔn)備：正常胃排空時(shí)間為4-6小時(shí)?！穹俏改c手術(shù)病人：術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水(目的為防止麻醉或手術(shù)中誤吸引起窒息)。（5）如有發(fā)熱(超過38.5度)或女病人月經(jīng)來潮，延遲手術(shù)，手術(shù)前取下活動(dòng)牙齒。（6）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前一周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。一般的擇期手術(shù)病人靜息能量消耗值(REE)約增加10%，大面積燒傷可增加50-100%，嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染可增加20-30%。（7）最好停止吸煙2周。近期有腦卒中史者至少推遲手術(shù)2周，最好6周。4、●特殊準(zhǔn)備：（1）高血壓：病人血壓只要≤160/100mmHg就可以手術(shù)，術(shù)前不用降壓藥。為避免戒斷綜合征，可使用降壓藥至手術(shù)日晨。（2）心臟?。菏中g(shù)耐受力最差的病人是急性心肌炎；急性心梗6個(gè)月內(nèi)不能行手術(shù)；心衰控制3-4周可以手術(shù)。（3）腎臟疾?。狠p、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，也可以行手術(shù)。（4）腎上腺皮質(zhì)功能不足：除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足外，凡正在應(yīng)用或在6-12個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過1-2周者，可在手術(shù)前2日開始改為氫化可的松靜滴，直至手術(shù)應(yīng)激過去后便可停用(每日100mg，手術(shù)當(dāng)日給300mg，手術(shù)后每日100-200mg)。（5）糖尿病：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)：5.6～11.2mmol/L、尿糖＋～＋＋就可以手術(shù)(不用非得降到正常才行手術(shù))；普通降糖藥服至手術(shù)前一晚，長效的于術(shù)前2-3天停藥；平素用胰島素者，手術(shù)日晨停用，任何糖尿病人需要手術(shù)，無論術(shù)前術(shù)后都該用胰島素。二、術(shù)后處理：1、引流：乳膠片引流，術(shù)后1～2天拔除；煙卷引流，術(shù)后3天才能拔除；T型管需2周以上(如果拔管過早，纖維管道尚未形成，會(huì)使膽汁流入腹腔，發(fā)生腹膜炎)。2、臥位：（1）全身麻醉：未清醒者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；（2）頭顱手術(shù)：無休克昏迷者，用15-30度頭高腳低位；（3）頸胸手術(shù)：用高半坐位，有利于呼吸和引流；（4）腹部手術(shù):用低半坐位，減少腹部張力；（5）休克病人：用頭軀干抬高20-30度、下肢抬高15-20度的體位?！裼洃浉柙E：全麻平；頸胸高；腹部低3、各種不適的處理：（1）疼痛：手術(shù)后最常見癥狀；處理：促進(jìn)腸功能恢復(fù)，使用鎮(zhèn)痛劑等。（2）惡心、嘔吐：常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。（3）腹脹。（4）呃逆：可能是中樞神經(jīng)或膈肌受到刺激引起。4、胃腸道：術(shù)后2-3天可以飲水、進(jìn)流食(或肛門排氣后可以進(jìn)流食)，7-9天進(jìn)普通飲食。5、縫線拆除：●血流豐富拆線快；不豐富拆線慢！頭、面、頸部在術(shù)后4-5天拆線，下腹及會(huì)陰部6-7天，上腹部、背部和臀部7-9天，四肢10-12天，減張縫線14天拆除?！裼洃浉柙E：頭面頸45；下腹會(huì)陰7；胸上背臀9；12四肢14減(張)。6、●切口及愈合的分類：（必考點(diǎn)）注：可能污染與污染切口的區(qū)別：屈氏韌帶分上下消化道：上消化道為可能污染切口、下消化道是污染切口。清潔切口--Ⅰ，如甲狀腺大部切除術(shù)可能污染切口--Ⅱ，如胃大部切除術(shù)污染切口--Ⅲ，如闌尾穿孔切口甲級愈合--甲，指愈合良好的切口I/甲II/甲III/甲乙級愈合--乙，指愈合處有炎性反應(yīng)但未化膿，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等I/乙II/乙III/乙丙級愈合--丙，指切口化膿，需作切開引流的切口I/丙II/丙III/丙三、術(shù)后主要并發(fā)癥：發(fā)熱最常見1、術(shù)后出血：胸腔手術(shù)后，引流出血液每小時(shí)超過100ml→內(nèi)出血；進(jìn)行性血胸：引流出血液每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)。2、發(fā)熱：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，為非感染性發(fā)熱，屬正常現(xiàn)象。●術(shù)后3～6日的發(fā)熱，最有可能的原因是感染。3、術(shù)后尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。首先要安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果還不行，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1-2天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。4、惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)所致。5、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺膨脹不全(肺不張)，多見于上腹部手術(shù)，要鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽，解除支氣管阻塞。6、切口裂開：多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，常見于腹壓驟然增高所致，如見淡紅色液體流出、腹脹、咳嗽等，處理：減張縫合，14天拆線。第3節(jié)：外科病人的營養(yǎng)代謝一、外科病人的營養(yǎng)需求（一）記住幾個(gè)數(shù)字：25、30、35、4.18。1、正常人每天每公斤體重需要25kcal熱量。2、合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷的患者，每天每公斤體重需要30-35kcal熱量。3、1kcal=4.18KJ(國際上用焦耳，我國用kcal)。（二）營養(yǎng)狀態(tài)的評定：1、人體測量：體重、上臂周徑。2、三甲基組氨酸測定。3、血漿蛋白測定：如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白，反應(yīng)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。4、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：反映機(jī)體免疫狀態(tài)。5、氮平衡試驗(yàn)：評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)攝入和分解代謝水平狀況。●記住三個(gè)詞：體重、蛋白和淋巴細(xì)胞注：血小板計(jì)數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求1、對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。2、蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、糖異生活躍，脂肪分解明顯加快。4、在饑餓早期，機(jī)體首先進(jìn)行的供能形式是：消耗儲(chǔ)備糖原。創(chuàng)傷感染后沒有進(jìn)食的病人，代謝的是蛋白質(zhì)；創(chuàng)傷感染后進(jìn)食的病人，代謝的是葡萄糖。三、外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充1、●腸內(nèi)營養(yǎng)：最常見的并發(fā)癥誤吸；2、●腸外營養(yǎng)：最常見的并發(fā)癥氣胸、糖代謝異常和感染。（一）腸外營養(yǎng)（●考點(diǎn)）1、適應(yīng)證：（1）不能正常進(jìn)食；不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天者；（2）嚴(yán)重?zé)齻透腥荆唬?）潰瘍性結(jié)腸炎；（4）壞死性胰腺炎。2、腸外營養(yǎng)的途徑（2種）：（1）2周以內(nèi)(短期的)：采用周圍靜脈補(bǔ)給：3%-5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%-20%脂肪乳劑。（2）長期的：采用中心靜脈插管(導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈)。3、腸外營養(yǎng)的補(bǔ)給種類(2種)：（1）必須氨基酸和非必需氨基酸的比例：1:2；（2）每日營養(yǎng)液氮(g)和熱量之比：1:150～200kcal(1:628～837kJ)。4、并發(fā)癥及防治：（1）糖代謝異常：包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害(脂肪肝)。所以要注意胰島素用量及速度。（2）腸外營養(yǎng)本身所致的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。（3）感染：導(dǎo)管性膿毒癥(處理：拔出導(dǎo)管)：表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，發(fā)現(xiàn)后立即更換輸液器和營養(yǎng)液，并分別抽血和取營養(yǎng)液作細(xì)菌培養(yǎng)，如果8小時(shí)后仍有發(fā)熱，應(yīng)拔去導(dǎo)管；如果24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取用抗生素。（4）氣胸最常見，空氣栓塞最嚴(yán)重。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)1、能腸內(nèi)的絕對不用腸外營養(yǎng)；2、并發(fā)癥：誤吸最常見，吸入性肺炎最嚴(yán)重。還可以有腹瀉腹脹(與輸液速度及溶液濃度等有關(guān))。四、擠壓綜合征：●考點(diǎn)：肌紅蛋白尿+明顯酸中毒+使用堿性飲料=擠壓綜合征1、擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀(引起酸中毒)為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。2、診斷：肌紅蛋白尿：是診斷擠壓綜合征的特異性表現(xiàn)。3、治療：飲用堿性飲料，不能進(jìn)食者可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜滴。第4節(jié)：外科感染一、概論一、感染發(fā)生的原因1、病菌有粘附因子；2、侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量和增殖速度；3、致病菌的作用：人體易感染的因素里記住一個(gè)條件性感染：就是在全身抗感染能力降低的條件下，本來在人體內(nèi)沒有致病的致病微生物引起的感染。二、病理：分為特異性感染和非特異性感染。特異性感染：結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌，其它的全都是非特異的?！裉禺愋愿腥镜挠洃浉柙E：鳳(破傷風(fēng))姐(結(jié)核病)真(真菌)壞(氣性壞疽)。二、軟組織急性感染與手部急性化膿性感染一、癤1、致病菌：金黃色葡萄球菌。2、癤是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。3、好發(fā)部位：面部危險(xiǎn)三角(鼻根到兩上唇角)，嚴(yán)禁擠壓，以免致病菌經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。4、臨床表現(xiàn)：局部出現(xiàn)一個(gè)小硬結(jié)，紅、腫、熱、痛。5、治療：局部用50%硫酸鎂濕熱敷，一般不需要全身治療。二、癰1、致病菌：也是金黃色葡萄球菌。2、癰是多個(gè)毛囊的化膿性感染；好發(fā)與項(xiàng)部、背部。3、治療：（1）局部切開：做“＋”、“＋＋”或“川”形切口(能保留皮瓣，減少瘢痕)，切口應(yīng)超出炎癥范圍?！翊桨b易引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，所以不能切開。（2）局部用50%硫酸鎂濕熱敷。三、急性皮下蜂窩織炎1、致病菌：溶血性鏈球菌。2、好發(fā)部位：●皮膚、肌肉、闌尾。四、丹毒1、致病菌：β-溶血性鏈球菌，也稱流火。2、好發(fā)部位：多見于下肢，●網(wǎng)狀淋巴管。3、臨床表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)紅疹，發(fā)紅，火燒樣痛，還可以有●象皮腫。4、治療：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷；全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。六、膿性指頭炎1、致病菌：金黃色葡萄球菌。2、典型特點(diǎn)：劇烈跳痛，下垂時(shí)加重。3、治療：一旦出現(xiàn)跳痛，說明指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做指側(cè)縱形切口或?qū)谝?橫行切口會(huì)形成瘢痕影響感覺)。遠(yuǎn)側(cè)不超過甲溝的1/2，近側(cè)不超過指節(jié)橫紋。五、新生兒皮下壞疽1、致病菌：金黃色葡萄球菌。2、好發(fā)部位：枕、頸、臂、腿和會(huì)陰。3、臨床特點(diǎn)(典型表現(xiàn))：●皮下空虛、皮膚漂浮。其它還有病兒發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至昏睡。開始局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清，出現(xiàn)多個(gè)水泡并逐漸融合等。六、掌深間隙急性細(xì)菌性感染1、掌中間隙感染：金黃色葡萄球菌最常見；掌心凹消失；縱行切開中指與環(huán)指間的指蹼掌面，切口不宜超過掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，以免損傷掌淺弓。嚴(yán)禁手背腫脹部切開。2、魚際間隙感染：金黃色葡萄球菌最常見；掌心凹存在；在魚際最腫脹、波動(dòng)最明顯處切開。嚴(yán)禁手背腫脹部切開。三、全身性外科感染（●必考1-2分）1.金葡菌：黃色膿稠、不臭、伴有轉(zhuǎn)移性膿腫；毒力與形成血漿凝固酶能力有關(guān)。2.溶血性鏈球菌：易引起敗血癥，膿液量多、淡紅稀薄，不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。3.綠膿桿菌(銅綠假單胞菌)：見于大面積燒傷的創(chuàng)面感染、膿液甜腥臭味；G-。4.變形桿菌：膿液稠，有糞臭味；革蘭陰性桿菌。5.擬桿菌：膿液惡臭發(fā)黑，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；無芽孢厭氧菌。6.破傷風(fēng)桿菌：不會(huì)引起敗血癥，引起毒血癥。四、全身化膿性感染1.細(xì)菌入血=菌血癥。2.細(xì)菌+毒素=敗血癥；革蘭陽性菌引起的敗血癥很少表現(xiàn)寒戰(zhàn)。3.化膿性細(xì)菌引起的敗血癥=膿血癥。4.敗血癥+膿血癥+大量的毒素=膿毒血癥；寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血培養(yǎng)。5.革蘭陰性桿菌主要毒性為內(nèi)毒素，可有“三低”(即低溫、低白細(xì)胞、低血壓)。五、特異性感染一、破傷風(fēng)1、致病菌：破傷風(fēng)桿菌(G+厭氧性芽胞桿菌)，主要是外毒素(痙攣毒素)致病。2、破傷風(fēng)易引起毒血癥，不會(huì)引起敗血癥；3、臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀是肌肉痙攣，最先的部位是咬肌。還可以出現(xiàn)苦笑面容、牙關(guān)緊閉、角弓反張狀、尿潴留、骨折等。抽搐時(shí)神志清楚。（1）首發(fā)癥狀：咀嚼肌痙攣(咬肌痙攣)。（2）最嚴(yán)重癥狀：呼吸肌痙攣。（3）誘因：聲光刺激(特別怕水聲的是狂犬病)。4、治療：關(guān)鍵是控制和解除痙攣，預(yù)防窒息。（1）類毒素(疫苗)：用于預(yù)防破傷風(fēng)。（2）抗毒素：①明確有破傷風(fēng)感染；②用量：1500-3000U。（3）小孩以前打過疫苗的，在十年內(nèi)，如有外傷，為預(yù)防破傷風(fēng)，只需注射0.5ml類毒素就行了；超過十年者，用抗毒素(TAT)。（4）傷口處理；10%水合氯醛保留灌腸；避免刺激等。二、氣性壞疽1、致病菌：梭狀芽胞桿菌(屬厭氧菌)，主要有產(chǎn)氣莢膜梭菌，以α毒素即卵磷脂酶最重要，有些菌株還可產(chǎn)生膠原酶、透明質(zhì)酸酶、DNA酶等。2、典型臨床表現(xiàn)：皮下壞死、有積氣、可觸及捻發(fā)音，皮膚出現(xiàn)大理石花紋；3、預(yù)防：最關(guān)鍵方法是徹底清創(chuàng)。4、治療：（1）首選青霉素大劑量(每天應(yīng)在1000萬U以上)，氨基糖苷類對氣性壞疽無效；（2）病變區(qū)應(yīng)做廣泛多處切開；（3）輸血、高壓氧治療，嚴(yán)重時(shí)截肢。第5節(jié)：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷1、按傷后皮膚完整性：閉合傷(挫扭擠壓震蕩傷)、開放傷(擦撕裂砍切割傷)。2、淺部軟組織損傷：傷后初期局部冷敷，12小時(shí)后熱敷等。2、清創(chuàng)應(yīng)爭取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?！袂鍎?chuàng)時(shí)清除皮緣1-2mm(考點(diǎn))；●火器傷清創(chuàng)也爭取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但一般不作一期縫合，只能開放傷口引流3-5日后，根據(jù)情況行延期縫合。膝關(guān)節(jié)腔類的應(yīng)視情況做一期縫合。第6節(jié)：燒傷（●必考點(diǎn)，3分）一、熱燒傷燒傷可以引起局部壞死、感染和休克，其中感染是燒傷最常見的死亡原因。一、傷情判斷1、燒傷面積的計(jì)算（1）九分法：就是把人體表面分成11個(gè)9%+1%(會(huì)陰)?！窨跊Q：333、567；前后13會(huì)陰1；捂(5)熱屁股得腳氣(7)；小腿13大21；婦女臀足一樣細(xì)；66大順笑嘻嘻；兒童12要算計(jì)，頭重腳輕要注意。333：指是的頭頸部：發(fā)、面、頸各占3%，加起來9%567：指雙上肢：5指雙手，6指雙前臂，7指雙上臂，加起來為2個(gè)9%(18%)前后13會(huì)陰1：前軀干13%，后軀干13%，會(huì)陰1%，加起來正好是3個(gè)9%(27%)捂(5)熱屁股得腳氣(7)，小腿13大21：男性：雙臀5%，雙足7%，雙小腿13%，雙大腿21%，加起來5個(gè)9%+1%(46%)婦女臀足一樣細(xì)，66大順笑嘻嘻：婦女雙臀和雙足都一樣，各占6%●兒童12要算計(jì)，頭重腳輕要注意：兒童頭部9%+(12-年齡)；雙下肢(9*5+1)-(12-年齡)。（2）手掌法：指患者的手掌并指面積作為體表面積的1%來估計(jì)。二、燒傷深度的識(shí)別采用三度四分法，分為為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°Ⅰ°：紅斑性，僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在。3-7天無瘢痕愈合。Ⅱ°：水皰性，其它幾度都沒有水皰。淺Ⅱ°：大小不一的水皰且劇痛；水皰去掉后創(chuàng)面紅白相間以紅為主(創(chuàng)面紅潤)；傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層；1-2周無瘢痕但有色素沉著愈合。深Ⅱ°：小水皰去掉后創(chuàng)面紅白相間以白為主，還有網(wǎng)狀血管栓塞；傷及真皮深層；3-4周瘢痕愈合。Ⅲ°：焦伽性，沒有水皰，燒傷皮膚呈蠟白、焦黃、炭化、樹枝狀血管栓塞(出現(xiàn)任何一個(gè)詞，說的就是Ⅲ°)。傷及皮膚全層；＞4周愈合，需植皮。三、燒傷嚴(yán)重性分度（●考點(diǎn)，只考2、3度）1、輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下。2、中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%。3、重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。4、●特重?zé)齻?燒傷面積＞49%)：總面積50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。●口決：二度9；二度29三度9；二度49三19(里面的中文一二三指的是燒傷多少度，里面的數(shù)學(xué)數(shù)字指燒傷面積百分比)。輕度、中度、重度他們是或者的關(guān)系，●就高不就低，如患者Ⅱ°燒傷30%，Ⅲ°燒傷9%，屬于重度燒傷。四、初期處理與補(bǔ)液方法（1）燒傷的病人的衣服處理：●剪開衣服(不能脫開)；（2）燒傷最常見的死亡原因：休克；最新的應(yīng)該是感染。（3）燒傷的合并癥：感染。初期處理：1、Ⅰ°燒傷創(chuàng)面只需保持清潔和避免再損傷；2、Ⅱ°以上才需要清創(chuàng)和抗休克：（1）淺Ⅱ°●水皰皮保留(濕式療法)，消毒后抽吸水皰液，定時(shí)包扎換藥。（2）深Ⅱ°●水皰皮去掉(干式療法)，創(chuàng)面再用內(nèi)層油質(zhì)紗布，外層吸水敷料均勻包扎，超過創(chuàng)周5cm。（3）面、頸與會(huì)陰：●暴露療法：不用包扎，要顯露。注意：Ⅰ°、Ⅱ°一般可不用全身抗生素。3、Ⅲ°：切開焦痂。補(bǔ)液方法：燒傷患者要禁食、禁水，所以要補(bǔ)液?！竦谝粋€(gè)24小時(shí)補(bǔ)液：需要補(bǔ)液量=生理需要量(2000ml)+額外丟失量（一）生理需要量：補(bǔ)基礎(chǔ)需要量，不分成人兒童都是2000ml(補(bǔ)糖水)。（二）額外丟失量：補(bǔ)充晶體液和膠體液：晶體液指鹽水；膠體液指右旋糖酐、蛋白、血漿?！耦~外丟失量公式=體重×燒傷面積×系數(shù)(成人系數(shù)是1.5、兒童系數(shù)是2.0)1、成人：每1%燒傷面積需要補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共1.5ml(系數(shù))2、兒童、嬰兒：每1%燒傷面積需要補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共2ml(系數(shù))中、重度：電解質(zhì)液(晶體液)和膠體比例為2:1特重度：電解質(zhì)液(晶體液)和膠體比例為1:1●第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量=2000+(體重×燒傷面積×系數(shù)=額外丟失量)前8個(gè)小時(shí)輸一半，后16個(gè)小時(shí)補(bǔ)另一半●第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量=生理需要量(2000ml)+第一個(gè)24小時(shí)額外丟失量的一半舉例：一個(gè)燒傷面積40%，體重50kg的病人1、第一個(gè)24小時(shí)額外補(bǔ)液量公式為：40×50×1.5=3000ml屬于重度燒傷，其中晶體液和膠體液按比例2:1來算就是：晶體液補(bǔ)2000ml，膠體液為1000ml，再加上基礎(chǔ)需要量：3000+2000=5000ml，就是第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量,前8小時(shí)補(bǔ)液2500ml，后16小時(shí)補(bǔ)液2500ml。2、第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液：晶體液和膠體的量為前一個(gè)24小時(shí)的一半為1500ml,基礎(chǔ)需要量2000ml,總補(bǔ)液量3500ml。二、電燒傷電燒傷主要損害心臟，引起血流動(dòng)力學(xué)改變。皮膚損傷輕微，全身損傷較重。入口處損傷較出口處重，入口處常碳化，形成裂口或洞穴。燒傷范圍常外小內(nèi)大。第7節(jié)：腫瘤概論：惡性腫瘤來自上皮組織者稱為癌，來自間葉組織者為肉瘤，胚胎性腫瘤稱母細(xì)胞瘤，某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”，如惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病、霍奇金病等。一、惡性腫瘤一、診斷1、病史特點(diǎn)：兒童多為胚胎性腫瘤或白血?。磺嗌倌昴[瘤多為肉瘤，癌多發(fā)生于中年以上，但青年癌往往發(fā)展迅速。注：惡性黑色素瘤是惡性程度最高的體表腫瘤。2、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）堿性磷酸酶(ALP/AKP)升高→骨肉瘤、肝癌；（2）酸性磷酸酶升高→前列腺癌；（3）乳酸脫氫酶升高→肝癌；（4）癌胚抗原(CEA)→結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高，它主要是用于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)；（5）胚胎抗原(AFP)→肝癌、畸胎瘤；（6）抗EB病毒殼抗原的IgA抗體→鼻咽癌；（7）α-酸性糖蛋白增高→肺癌；（8）PSA特異抗原→前列腺癌。惡性腫瘤確診用病理活檢。二、分期與轉(zhuǎn)移1、分期：多采用TNM分期法T：代表腫瘤大小N：代表淋巴轉(zhuǎn)移M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2、轉(zhuǎn)移方式（1）直接蔓延。（2）淋巴轉(zhuǎn)移。（3）種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見的是胃癌種植到盆腔。（4）血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝，四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肺，肺癌可隨動(dòng)脈系統(tǒng)而全身播散到骨、腦等。三、治療和預(yù)防1、早期診斷和治療是提高惡性腫瘤療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2、良性腫瘤及臨界腫瘤以手術(shù)切除為主，保持邊緣的陰性。3、癌癥三級止痛階梯治療方案從小劑量開始，視止痛效果漸增量。（一）手術(shù)切除：是目前治療腫瘤最有效的辦法。（二）化學(xué)療法目前已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等?！窕熜Ч^好歌訣：原(精原細(xì)胞癌)來急性(急性淋巴細(xì)胞白血病)淋巴(淋巴瘤)容(絨癌)易化療治愈。藥物分類：1、細(xì)胞毒素類藥物(烷化劑)：如環(huán)磷酰胺(骨髓抑制)、氮芥。2、抗代謝類藥：如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。3、抗生素類：如絲裂霉素、阿霉素(常引起心臟毒性)、爭光霉素、更生霉素等。4、生物堿類：長春新堿(常引起周圍神經(jīng)炎)、順鉑(腎毒性)?！窨跊Q：細(xì)胞毒胺芥；代謝嘧甲苷；霉素抗生素；生物長春堿。（三）放射治療1、高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、性腺腫瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤。2、中度敏感：鱗癌。3、低度敏感：腺癌、骨肉瘤等?！穹派渲委煹母狈磻?yīng)：骨髓抑制，白細(xì)胞減少，血小板減少；皮膚粘膜改變及胃腸道反應(yīng)等。第8節(jié)：乳房疾病一、乳房的解剖1、乳腺有15～20個(gè)腺葉，壺腹部是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。2、乳頭溢液：紅色的為乳頭狀瘤；黃色或綠色的為乳腺囊性增生。●記憶歌訣：紅褐乳狀瘤、黃綠乳增生3、淋巴回流：①75%淋巴液→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)。部分乳房上部淋巴液→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)。②部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液→胸旁淋巴結(jié)(第1、2、3肋間)。③兩側(cè)乳房間皮下交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)。4、腋區(qū)淋巴結(jié)分組以胸小肌為界分為三組：①Ⅰ組(腋下組，胸小肌外側(cè))：包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組、腋靜脈淋巴結(jié)、胸大小肌間淋巴結(jié)；②Ⅱ組(腋中組，胸小肌后)：胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)；③Ⅲ組(腋上組，鎖骨下)：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。二、乳房檢查1、乳房皮膚：只要出現(xiàn)橘皮樣變(淋巴管受累)、酒窩征(累及Cooper韌帶)，提示乳腺癌。2、乳頭溢液的病因：血性溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤(好發(fā)壺腹部)。3、乳房特殊檢查方法（1）乳房X線檢查：①鉬靶X線攝影：檢出乳腺腫塊最有效的檢查方法。②干板靜電攝影：優(yōu)點(diǎn)：對鈣化點(diǎn)分辨率較高。具有“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)”而產(chǎn)生明顯浮雕感，影像對比性強(qiáng)。以上兩種方法當(dāng)前廣泛應(yīng)用于普查工作。（2）超聲檢查：鑒別乳腺腫塊囊實(shí)性的首選檢查。（3）活組織病理檢查：最可靠、確證的方法，包括腫塊整塊切除送病理和細(xì)針吸取活組織細(xì)胞學(xué)檢查。（4）乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。（5）MRI：判斷乳腺包塊周圍的血供情況。一、急性乳腺炎一、病因1、全身抗感染能力下降。2、乳汁淤積：最重要的臨床表現(xiàn)：①乳頭發(fā)育不良如乳頭內(nèi)陷；②乳汁過多或嬰兒吸乳少；③乳管不通暢。3、細(xì)菌入侵：金黃色葡萄球菌為主要致病菌?！窈冒l(fā)人群：哺乳期婦女、產(chǎn)后兩個(gè)月的婦女(患側(cè)暫停哺乳，健側(cè)不用)。二、臨床表現(xiàn)局部紅腫熱痛+腋窩淋巴結(jié)腫大，形成膿腫；全身有寒戰(zhàn)、高熱。三、治療原則是治療感染，排空乳汁。1、膿腫未形成時(shí)首選青霉素治療，過敏者改用紅霉素；2、診斷性穿刺；3、膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開引流（1）一般的膿腫：沿乳頭的放射狀或輪輻狀切口；（2）靠近乳暈的膿腫：乳暈下緣弧形切口；（3）深部(乳房后)膿腫：乳房下緣弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流；（4）膿腫切開后手指探入分離膿腔間隔，可在膿腫最低位另加切口做對口引流。二、乳腺囊性增生病（乳房腫塊，與月經(jīng)周期有關(guān)）一、概述：好發(fā)于25-40歲女性，出現(xiàn)乳房脹痛，與月經(jīng)周期有關(guān)。二、臨床特點(diǎn)：多數(shù)成串，邊界不清，活動(dòng)不受限，乳頭溢液血性、棕黃色。●特異性表現(xiàn)：乳房腫塊+乳房周期脹痛(與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解)。三、治療隨診觀察，不用特殊治療。三、乳房纖維腺瘤（乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān)）一、臨床特點(diǎn)：好發(fā)于18-25歲，乳房腫塊+無明顯自覺癥狀，無乳頭溢液，包塊增大慢、質(zhì)韌、常單個(gè)、邊界清楚、易推動(dòng)、表面光滑。二、治療手術(shù)切除是惟一的治療方法，注意是要完整切除，腫塊連同其包膜和周圍少量正常腺體組織一并切除，切除組織需做病理檢查。四、乳腺癌（●必考點(diǎn)）1、好發(fā)于40-60歲以上的女性；常單個(gè)，邊界不清，活動(dòng)受限。2、浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細(xì)胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。3、浸潤性非特殊癌：最常見。包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌(無大量淋巴細(xì)胞浸潤)、單純癌、腺癌等。此型癌一般分化低，預(yù)后較差。一、臨床表現(xiàn)好發(fā)部位：乳房外上象限(所有乳腺疾病都好發(fā)于上象限)，來源于乳腺導(dǎo)管上皮及腺泡上皮。二、臨床分期1、臨床表現(xiàn)（1）酒窩征：累及Cooper韌帶(乳房懸韌帶/恥骨梳韌帶)，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷；（2）桔皮征：皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫；（3）乳頭回縮凹陷：乳頭深部腫塊累及乳管把乳頭牽向癌腫一側(cè)；（4）晚期還可以出現(xiàn)鎧甲胸?！裼洃洠壕聘C征/桔皮征/乳頭回縮凹陷=乳腺癌2、特殊類型乳腺癌（1）炎性乳癌=炎癥的癥狀+癌癥的癥狀：惡性程度較高，預(yù)后最差。病情進(jìn)展快，整個(gè)乳房出現(xiàn)紅腫熱痛。采用放化療，禁忌手術(shù)。（2）濕疹樣癌(Paget病)=濕疹+癌癥癥狀：乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時(shí)覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。3、臨床分期：（1）TNM分期：T代表腫瘤大?。籒代表淋巴轉(zhuǎn)移；M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T：代表腫瘤大小T0：原發(fā)癌瘤未查出

Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)

T1：癌瘤長徑≤2cm

T2：癌瘤長徑＞2cm，≤5cm

T3：癌瘤長徑＞5cm，炎性乳癌亦屬之

T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)●記憶：T25(T1≤2；T2：2-5；T3＞5)

N：代表淋巴轉(zhuǎn)移

N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)

N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動(dòng)

N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連

N3：同側(cè)胸骨旁、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移●記憶：N0同側(cè)無、1有動(dòng)、2融合、3淋巴轉(zhuǎn)移

M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（2）0-Ⅳ分期：根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳癌分為以下各期：0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；●記憶：只有T1Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；●記憶：N≥2或T+N≥4

Ⅳ期：●記憶：出現(xiàn)M1的任何TN。三、治療（一）手術(shù)治療現(xiàn)在首選下面的3和41.經(jīng)典Halsted乳腺癌根治術(shù)：原來的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，現(xiàn)已少用。乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。2.Urban擴(kuò)大根治術(shù)：Halsted手術(shù)+清除胸骨旁淋巴結(jié)，適用于疑有●胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)的內(nèi)側(cè)象限乳腺癌。3.Patey改良根治術(shù)：適用于●Ⅰ期、Ⅱ期、癌小、無轉(zhuǎn)移的乳腺癌；保留胸大肌或胸大小肌。4.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：完整腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須化療。（二）綜合治療1.術(shù)后化療可改善生存率，應(yīng)于術(shù)后早期應(yīng)用，治療期6個(gè)周期●記憶：A：阿霉素；C：環(huán)磷酰胺；F：氟尿嘧啶；M：甲氨蝶呤；O：長春新堿化療方案為：CMF(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF(環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)、ACMF(阿霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)；2.內(nèi)分泌治療：只要術(shù)后雌、孕激素受體(ER、PR)檢測陽性，就必須選擇內(nèi)分泌治療，首選三苯氧胺。絕經(jīng)期的首選芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、依西美坦)。3.生物治療：HER2基因過度表達(dá)的乳腺癌使用曲妥珠單抗可降低復(fù)發(fā)率。第9節(jié)：風(fēng)濕性疾病概論一、概念：風(fēng)濕性疾病是包括彌漫性結(jié)締組織病(CTD)及各種病因引起的骨、關(guān)節(jié)及其周圍組織，包括肌、肌腱、韌帶、神經(jīng)等的一組疾病。病程多呈慢性，臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異大，免疫學(xué)異常表現(xiàn)復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。二、分類1.●考點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病(CTD)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、原發(fā)性干燥綜合征(pSS)、系統(tǒng)性硬化病(SSc)、多肌炎/皮肌炎(PM/DM)；●歌訣：干(原發(fā)性干燥綜合征)濕(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)硬(系統(tǒng)性硬化病)朗(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)肌(多肌炎/皮肌炎)。2.脊柱關(guān)節(jié)病：如強(qiáng)直性脊柱炎(AS)、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎；3.退行性變：如骨性關(guān)節(jié)炎(OA)。三、病理特點(diǎn)常見風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)，如：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)：滑膜炎(是對稱性、累及小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)炎)2.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)：附著點(diǎn)炎3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：小血管炎4.干燥綜合征(pSS)：唾液腺和淚腺炎5.多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)：肌炎6.血管炎：大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎7.骨關(guān)節(jié)炎(0A)：關(guān)節(jié)軟骨變性8.系統(tǒng)性硬化病(SSc)：皮下纖維組織增生

四、輔助檢查

1.自身抗體(1)抗核抗體(ANA)譜：SLE：抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體干燥綜合征：抗SSA和抗SSB抗體肌炎/皮肌炎：抗JO-1抗體系統(tǒng)性硬化?。嚎筍C1-70抗體(2)類風(fēng)濕因子(RF)：見于70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。(3)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：見于血管炎，尤其是Wegener肉芽腫。(4)●抗磷脂抗體：與血小板減少、血管栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)有關(guān)。包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽性。(5)抗角蛋白抗體譜：如抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性較高。五、治療1.非甾體抗炎藥(NSAID)：為改善風(fēng)濕病的各類關(guān)節(jié)痛的對癥藥物，不能控制原發(fā)病的病情進(jìn)展。其機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶減少其介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生。傳統(tǒng)的有布洛芬、萘普生、雙氯酚酸等，選擇性COX-2抑制劑有美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布等。2.糖皮質(zhì)激素：一線藥物但非根治藥物?？寡住⒁种萍?xì)胞免疫。3.改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)：可防止和延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的破壞，但起效慢，停藥后作用消失也慢。包括柳氮磺嘧啶、金制劑、抗瘧藥、青酶胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、雷公藤總苷等。第10節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、概念：以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。二、病因和發(fā)病機(jī)制：1.環(huán)境因素、遺傳因素(HLA-DR4、球蛋白基因、腫瘤壞死因子TNF-α基因等)。2.免疫紊亂是主要發(fā)病機(jī)制，以活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原提呈細(xì)胞浸潤滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。三、臨床表現(xiàn)：1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①晨僵：多見，為活動(dòng)性指標(biāo)之一，持續(xù)時(shí)間與炎癥程度成正比；②痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛是最早癥狀，最常出現(xiàn)部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)對稱、持續(xù)、時(shí)輕時(shí)重；③關(guān)節(jié)腫痛，多有關(guān)節(jié)骨破壞；④關(guān)節(jié)畸形：晚期表現(xiàn)如天鵝頸樣及紐扣花樣。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：特異性，大小不一、對稱性、無痛、質(zhì)硬關(guān)節(jié)隆起或受壓部位的皮下結(jié)節(jié)；②30%患者有肺間質(zhì)性病變(最常見)、胸膜炎等；③心臟受累：心包炎最常見；④正細(xì)胞正色素性貧血；⑤Felty綜合征：免疫破壞過多→患者伴有脾大、中性粒減少、血小板減少和貧血；⑥干燥綜合征。四、輔助檢查：1.X線檢查：分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期→記憶為疏、窄、蟲蝕、變強(qiáng)直。2.最有意義的檢查是抗CCP抗體、類風(fēng)濕因子(RF)和X線。3.判斷活動(dòng)性最有意義的檢查是類風(fēng)濕因子(RF)效價(jià)。4.類風(fēng)濕因子(RF)并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體，正常人也可陽性。五、治療：1.甲氨蝶呤：抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，同時(shí)具有抗炎作用，是目前首選的改善病情抗風(fēng)濕藥。2.手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換和滑膜切除術(shù)。第11節(jié)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（●必考點(diǎn)，至少2分）●考點(diǎn)(題眼)：只要出現(xiàn)以下3項(xiàng)中的1項(xiàng)，都是考系統(tǒng)性紅斑狼瘡。1.紅斑：面部紅斑/蝶形紅斑；2.累及至少4個(gè)系統(tǒng)；3.三個(gè)抗體：只要出現(xiàn)其中一個(gè)，就是考SLE。(1)抗核抗體ANA(2)抗雙鏈DNA抗體(3)抗Sm抗體一、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。一般好發(fā)于青年女性。目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機(jī)制。二、臨床表現(xiàn)：累及至少4個(gè)系統(tǒng)1.皮膚與粘膜：80%有皮膚病損，面頰部蝶形紅斑，盤狀紅斑，光過敏(被太陽曬后出現(xiàn)皮膚經(jīng)斑)。2.漿膜炎：占50%可以引起胸膜炎、心包炎或腹膜炎。多為滲出液。3.關(guān)節(jié)與肌肉：SLE最常見的癥狀，多累及近端關(guān)節(jié)，如腕、足、膝、踝，無骨質(zhì)破壞與畸形。

4.腎臟：幾乎所有患者的腎組織均有病理變化，有臨床表現(xiàn)者約75%，腎臟損傷造成尿毒癥是SLE死亡最常見的原因。

5.心血管：●心包炎常見，但不會(huì)發(fā)生心包壓塞。還可以出現(xiàn)瓣膜贅生物，稱為Libman-Sack心內(nèi)膜炎。三、免疫學(xué)檢查1.抗核抗體ANA：陽性率高，特異性低。最佳篩查抗體。2.抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體：特異性達(dá)95%，敏感性70%，與病情活動(dòng)有關(guān)。記憶：活動(dòng)的動(dòng)，就是D打頭的抗體。3.抗Sm抗體：SLE的標(biāo)記性抗體，特異性最強(qiáng)，特異性達(dá)99%，與活動(dòng)無關(guān)。記憶：標(biāo)記的英文是mark，就是指帶m的抗體。4.狼瘡帶試驗(yàn)：常用而有價(jià)值的病理檢查。四、治療1.●首選糖皮質(zhì)激素2.免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)：目的是為了保護(hù)腎臟；對于嚴(yán)重的和糖皮質(zhì)激素的患者，合并有狼瘡性腎炎，必須在糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑。注意：①晨僵見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(＞1小時(shí))，骨關(guān)節(jié)炎(＜30分鐘)。②骨關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。④系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及的關(guān)節(jié)：指、腕、膝關(guān)節(jié)。⑤骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，休息可以緩解。Heberden關(guān)節(jié)、Bouchhard關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響(骨摩擦音)、無椎間關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)累及，氨基葡萄糖、乙酰氨基酚為首選試用的藥物。⑥強(qiáng)直性脊柱炎：脊椎慢性進(jìn)行性炎癥。骶髂關(guān)節(jié)→脊柱蔓延。早期雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)和下腰部靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而減輕。晚期脊柱呈“竹節(jié)樣”變。Schober試驗(yàn)陽性(＜4cm)，4字試驗(yàn)陽性(提示骶髂關(guān)節(jié)病變)，HLA-B27陽性。第12節(jié)：中毒一、總論一、病因和發(fā)病機(jī)制1.職業(yè)性中毒：常見的中毒途徑是呼吸道。2.生活性中毒：常見的中毒途徑是消化道。二、臨床表現(xiàn)1.瞳孔擴(kuò)大：見于阿托品、莨菪堿中毒。2.瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷類殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥、嗎啡、氯丙嗪中毒。3.呼吸氣味：（1）呼吸有蒜味：有機(jī)磷殺蟲藥中毒；（2）呼吸有苦杏仁味：氰化物中毒。●知識(shí)擴(kuò)展：呼吸有惡臭味：肺膿腫；呼吸有氨臭味：肝性腦?。缓粑袪€蘋果味：酮癥酸中毒。三、治療和預(yù)防治療原則是：立即終止接觸毒物，迅速清除進(jìn)入體內(nèi)被吸收或尚未吸收的毒物。1.清除尚未被吸收的毒物：（1）催吐：患者神志清楚且能合作時(shí)，飲溫水300-500ml，刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔