病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇一)

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇一)病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇一)為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保進(jìn)步我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想熟悉，延續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每個(gè)月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個(gè)工作崗位都能努力工作，以進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)水平，增進(jìn)科室延續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、均勻住院日≤14天

3、進(jìn)院三日確診率≥90%

4、進(jìn)出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率=100%(75/100分)

10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%(90/100分分以上)

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%

13、急救儀器，藥物完好率=100%

14、抗菌素使用范圍

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇二)階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題,查找影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素，并提出改進(jìn)意見(jiàn)及對(duì)策強(qiáng)調(diào)病歷的重要性，落實(shí)病歷三級(jí)質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)師的法制觀念,強(qiáng)化基本功訓(xùn)練。

一、住院病歷存在問(wèn)題：

1、病歷書(shū)寫(xiě)有涂改缺項(xiàng)，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單等處涂改，首頁(yè)、住院證、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單、入院錄，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點(diǎn)不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫(xiě)；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細(xì)記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護(hù)理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫(xiě)為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無(wú)分析及處理。如貧血無(wú)處理及記錄。

8、三級(jí)查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)。一些小手術(shù)無(wú)手術(shù)同意書(shū)及簽名。

10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。

二、門(mén)診病歷存在問(wèn)題：

1、前記缺項(xiàng)。

2、現(xiàn)病史描寫(xiě)不夠詳細(xì)。

3、缺漏既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。

4、診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)，治療不合理。

病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、專(zhuān)科體查均不夠完善，重點(diǎn)不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不夠，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)意義認(rèn)識(shí)不足，病史采集不夠詳盡，專(zhuān)業(yè)理論不夠扎實(shí)，用語(yǔ)不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書(shū)寫(xiě)要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文件所可能涉及的法律問(wèn)題缺乏警惕。對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分。

三、處方

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇三)（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí).改正不足.字寫(xiě)的不好,要練字.

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

(12)嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

(13)加強(qiáng)醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn).

回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因?yàn)槁楸源笠饣虿话丛\療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實(shí)，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責(zé)任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對(duì)工作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無(wú)論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇四)●平行病歷賦予了人活著的生命，有了感情的注入，再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值；格式化病歷就病說(shuō)病，形式單一，只談病不說(shuō)人，醫(yī)生是客觀的，態(tài)度是冷靜的，病人少了溫度感，人的價(jià)值在醫(yī)生眼里也變得渺小了。

●平行病歷沒(méi)有固定的模式，它是以病人為出發(fā)點(diǎn)，而不是以病為寫(xiě)作要點(diǎn)，只要人不同，平行病歷就不同；格式化病歷有確定的模板，不得隨意突破，從主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史，無(wú)論在字?jǐn)?shù)，順序，用詞，還是在專(zhuān)一癥狀的描述上不能主觀發(fā)揮。

●書(shū)寫(xiě)平行病歷光有醫(yī)學(xué)底子還不行，還要涉獵一些文學(xué)，光有冷靜的態(tài)度還不行，還需要有做人的情感；格式化病歷只要搞懂了醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)術(shù)語(yǔ)，如夜間陣發(fā)性呼吸困難，鐵銹色痰，饑餓痛，轉(zhuǎn)移性右下腹痛等，寫(xiě)起來(lái)就不是太困難了。

●平行病歷缺規(guī)范少模式，所以寫(xiě)起來(lái)就費(fèi)時(shí)間，因?yàn)橛星楦械幕?dòng)，教起來(lái)也無(wú)一定之規(guī)；格式化病歷有公式，每位醫(yī)生書(shū)寫(xiě)時(shí)間基本固定，不會(huì)太短也不會(huì)太長(zhǎng)，老師教起來(lái)好教，病歷修改起來(lái)也方便。

●平行病歷書(shū)寫(xiě)除了醫(yī)學(xué)的基本功，更需要有人文的包容度，所以入門(mén)門(mén)檻高；格式化病歷除了看出醫(yī)生的縝密思維外，很難流露出醫(yī)生關(guān)愛(ài)之心。

這些可能是平行病歷與格式化病歷的不同吧。

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醫(yī)學(xué)是人學(xué)，人是疾病的主宰。不關(guān)注人只關(guān)注病，將會(huì)給我們帶進(jìn)醫(yī)學(xué)救治的死胡同。要想讓醫(yī)學(xué)有溫度，就醫(yī)過(guò)程不再是儀器的反復(fù)檢查和數(shù)據(jù)一遍一遍的堆積，而是醫(yī)生從見(jiàn)到病人那一刻起，就要把就醫(yī)的溫度預(yù)熱起來(lái)。問(wèn)診是醫(yī)生和病人“短兵相接”發(fā)出的第一槍?zhuān)@一槍是致病人于死地，還是讓病人重燃對(duì)生活的希望？這一槍是真實(shí)的子彈，還是柔美的語(yǔ)言？就在于問(wèn)診是以何種方式開(kāi)始。寫(xiě)了一輩子格式化病歷，讓我去談平行病歷的書(shū)寫(xiě)，可能只是紙上談兵。但即使是紙上談兵，我還是愿意說(shuō)幾句。一直以來(lái)我認(rèn)可醫(yī)學(xué)是人學(xué)，臨床工作也不乏把病人當(dāng)人看，注重病人的情感，關(guān)注病人的就醫(yī)體驗(yàn)，也在一定程度上做到了與病人的共情。所以，以前雖然在字面上一直寫(xiě)的格式化病歷，但在與病人問(wèn)診中、治療中，不管給病人的時(shí)間還是考慮病人的利益，都融入了平行病歷的書(shū)寫(xiě)要求。在這里我理解的平行病歷應(yīng)該是這樣：

一、是病人真實(shí)的疾病體驗(yàn)，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。

二、既給病人談不適的機(jī)會(huì)，更要鼓勵(lì)病人說(shuō)出想說(shuō)不習(xí)慣說(shuō)或不敢說(shuō)的悄悄話。

三、醫(yī)生不要光寫(xiě)問(wèn)出的東西，還要傾聽(tīng)病人聊出的內(nèi)容，甚至猜出病人隱喻的話語(yǔ)。

四、醫(yī)生思想不多，情感空白會(huì)厭惡平行病歷的書(shū)寫(xiě)，需要補(bǔ)上這一課。

五、談感情，聊心理需要文學(xué)的底蘊(yùn)，需要有哲學(xué)的思考，醫(yī)生要讀專(zhuān)業(yè)之外的書(shū)籍，要讀經(jīng)典，要讀大家的書(shū)。

六、平行病歷不需要一氣呵成，醫(yī)療工作緊急，先救命。有了時(shí)間不要養(yǎng)成貴人好忘事的習(xí)慣，不要把平行病歷做成虎頭蛇尾。

七、格式化病歷還有市場(chǎng)，但注重格式，也不要忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。

八、平行病歷是訓(xùn)練醫(yī)生與病人共情的最直接的工具，它不是宣教，不是故弄玄虛。一旦成了習(xí)慣，再鐵石心腸的醫(yī)生，也會(huì)有悲憫之心。

九、平行病歷不是寫(xiě)轟轟烈烈的事件，細(xì)節(jié)決定于成敗。戳到病人的淚點(diǎn)即使是一件芝麻大小的事，也會(huì)帶來(lái)意想不到的效果。

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十、平行病歷沒(méi)有固定模板，寫(xiě)的好壞與情商有關(guān)，與文學(xué)水準(zhǔn)有關(guān)。情商有先天的成份，文學(xué)需要后天的發(fā)奮。但尋著老師的路走，總會(huì)有收獲。當(dāng)然也不要忘了熟能生巧。

十一、平行病歷不寫(xiě)也還可以繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生，但有一天你會(huì)覺(jué)得怎么做都會(huì)與病人有隔閡，怎么照顧病人都不會(huì)走在點(diǎn)上。

十二、平行病歷書(shū)寫(xiě)不分年齡高低，先下手為強(qiáng)。早培養(yǎng)比晚入門(mén)要開(kāi)悟的快。醫(yī)學(xué)生時(shí)期格式化病歷要掌握，平行病歷也要學(xué)，既然平行就沒(méi)有先后之分，也沒(méi)有貴賤之分。

十三、平行病歷可以改變醫(yī)生的職業(yè)倦怠，因?yàn)樗鼪](méi)有框框，只有形形色色感人至深的故事。故事影響人，感動(dòng)人，賦予職業(yè)的認(rèn)同感，使命感，愉悅感。

十四、平行病歷可以助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比數(shù)字感更有臨床價(jià)值的病人對(duì)疾病的體驗(yàn)，對(duì)疾病救治的科學(xué)性的意義，對(duì)所謂延緩了晚期腫瘤病人兩個(gè)月生存期真正價(jià)值所在。

十五、平行病歷給了醫(yī)生對(duì)臨床事物更多的反思機(jī)會(huì)。從寫(xiě)作中醫(yī)生比以往任何時(shí)候更加認(rèn)識(shí)了自己，也證實(shí)了自己。

十六、平行病歷讓醫(yī)生融入到病人的境況，使醫(yī)生對(duì)自己今后將要面臨同樣的疾病的苦，死亡的恐懼有了充分的思考，也做了必要的心理準(zhǔn)備。

談了那么多對(duì)敘事醫(yī)學(xué)中的平行病歷的見(jiàn)解，沒(méi)有直接的經(jīng)驗(yàn)，但如果我對(duì)平行病歷含義理解是對(duì)的，那么談的這些間接的感悟還是八九不離十的。醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，它有藝術(shù)的屬性，所以醫(yī)學(xué)的許多事情是仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智。平行病歷現(xiàn)在在我們國(guó)家的醫(yī)院還是件稀罕事物，知道的人不多，寫(xiě)的人更少，也更沒(méi)有人去教。我也是一個(gè)半瓶子醋，甚至還不到?？蛇€想把它說(shuō)出來(lái)，不是美國(guó)人說(shuō)好它就是好，憑醫(yī)生的直覺(jué)講它有道理，看來(lái)在將來(lái)有一天，我們一定要把平行病歷的書(shū)寫(xiě)在我們的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生中流行起來(lái)。馬麗娜發(fā)表在新英格蘭雜志上的一篇題為“對(duì)麗塔·卡倫寫(xiě)的《敘事醫(yī)學(xué)》的書(shū)評(píng)”一文中表達(dá)到：理論認(rèn)為，像訓(xùn)練有素的讀者與小說(shuō)家、故事敘述者及有趣的人物互動(dòng)的方式一樣與病人互動(dòng)是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式，可使醫(yī)生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場(chǎng)思考問(wèn)題。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇五)康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書(shū)寫(xiě)尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書(shū)寫(xiě)，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書(shū)寫(xiě)，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

1.基本要求

同一般病歷。

2.主訴

寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。

3.現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：

(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。

(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

(3)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

(4)以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。

4.過(guò)去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6.個(gè)人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專(zhuān)業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

7.家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

8.心理社會(huì)史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周?chē)h(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9.體格檢查

(1)應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。

(3)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。

(4)專(zhuān)科所見(jiàn)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10.診斷部分

應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。（寫(xiě)于2009年1月）

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇六)病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)需要交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。

主要過(guò)程如下：

病史的獲?。和ㄟ^(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲取有診斷意義的材料。

分析和整理：以專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。

病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。

家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況：

1、過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。

2、強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。

3、提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn)，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。

4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。

病史格式及內(nèi)容：

1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。

2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。

書(shū)寫(xiě)要求：精煉，有鮮明語(yǔ)種特點(diǎn)。

（1）主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，用詞要精練準(zhǔn)確，癥狀不能太多，盡量不要超過(guò)20個(gè)字；癥狀過(guò)多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是書(shū)寫(xiě)主訴最常見(jiàn)的問(wèn)題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過(guò)多地將病人其他相關(guān)癥狀寫(xiě)入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過(guò)多的原因。如：“失眠，疑心重，擔(dān)心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。

（2）書(shū)寫(xiě)時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。

（3）詞語(yǔ)要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主訴不能完全按病人的原話原意書(shū)寫(xiě)，需經(jīng)醫(yī)師加工潤(rùn)色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)出。如病人患“急性細(xì)菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫(xiě)“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

（4）主訴要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)：好的主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。依據(jù)主訴描寫(xiě)的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說(shuō)出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫(xiě)入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。

（5）主訴描寫(xiě)的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫(xiě)入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔(dān)心被害三月”，現(xiàn)病史寫(xiě)：“半年前……”，主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史就不一致。

（6）選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則：書(shū)寫(xiě)主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無(wú)論寫(xiě)癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫(xiě)。如：“確診顱內(nèi)額葉腫瘤6月，胡言亂語(yǔ)、傷人毀物1周”。

首次患病的主訴書(shū)寫(xiě)格式：癥狀+時(shí)間。

多次患?。?次以上）的主訴書(shū)寫(xiě)格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時(shí)間+總病程n年。

舉例：

精神分裂癥

1）首次患病住院：

（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。

（漸起）孤僻少語(yǔ)，生活懶散，閉門(mén)不出4+年。

2）多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇七)本院各部門(mén)、各科室：

為進(jìn)一步提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，根據(jù)成都復(fù)興醫(yī)院《關(guān)于印發(fā)20xx年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范比賽通知》，經(jīng)研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書(shū)寫(xiě)比賽，經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家組對(duì)病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：總體來(lái)說(shuō)，各位選手對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)態(tài)度認(rèn)真，病歷書(shū)寫(xiě)基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實(shí)、完整、體格檢查比較詳細(xì)、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過(guò)于簡(jiǎn)單，診斷不夠全面、準(zhǔn)確。為表彰先進(jìn)，決定對(duì)前三名進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)：

第一名98分

第二名分

第三名96分

第一名獲得一等獎(jiǎng)，給予200元的獎(jiǎng)金作為獎(jiǎng)勵(lì)，第二名獲得二等，給與100元獎(jiǎng)金作為獎(jiǎng)勵(lì)，第三名獲得三等獎(jiǎng)，給予50元獎(jiǎng)金作為獎(jiǎng)勵(lì)。希望獲獎(jiǎng)的個(gè)人珍惜榮譽(yù)，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創(chuàng)新佳績(jī)。希望全院醫(yī)務(wù)人員以先進(jìn)為榜樣，進(jìn)一步提高病歷書(shū)寫(xiě)水平，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。

年六月十一日

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇八)20xx年即將過(guò)去，在這一年里，醫(yī)務(wù)科在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在各科室的積極配合和幫忙下，堅(jiān)持以發(fā)展為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實(shí)，圓滿完成全年工作，使得全年各項(xiàng)工作得以有序進(jìn)行。一年來(lái)我們按照院工作部署和工作要求，主要做了以下工作：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

20xx年圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科做了如下工作：

1、建立健全各種規(guī)章制度。今年，醫(yī)務(wù)科結(jié)合我院實(shí)際，參考相關(guān)醫(yī)療管理制度，制定了《運(yùn)行病歷、歸檔病歷管理制度》。同時(shí)制定的制度還有《病歷考核制度》、《處方考核制度》等，為醫(yī)療質(zhì)量與安全供給了制度保障。

2、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督職責(zé)制。一年來(lái)，按照醫(yī)院管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科每周一次參與行政大查房，定期不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查與監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題及隱患，并提出整改意見(jiàn)，起到了全程監(jiān)督。

3、在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理方面，幫忙并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制“六大本”，每月對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情景及醫(yī)療質(zhì)量控制“六大本”進(jìn)行督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育、引導(dǎo)、批評(píng)相結(jié)合的原則，采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，經(jīng)過(guò)每月不定期抽查，目前各病區(qū)交接班記錄本、病歷書(shū)寫(xiě)均能按規(guī)范書(shū)寫(xiě)。

4、在加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面，醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及相關(guān)資料的格式、資料提出進(jìn)一步規(guī)

時(shí)間過(guò)得真快，轉(zhuǎn)眼我即將結(jié)束骨科的實(shí)習(xí)生活，回顧這些日子，是苦是樂(lè)，是酸是甜，相信每個(gè)人心中都有一種屬于自我的味道，在骨科近一個(gè)月的實(shí)習(xí)生活，讓我對(duì)自我有了更多的了解，我在醫(yī)院實(shí)習(xí)的過(guò)程中我受益頗多，即將要出科了，卻有好多的不舍，對(duì)于我們的實(shí)習(xí)，在科里領(lǐng)導(dǎo)都很重視我們，經(jīng)常安排醫(yī)師帶我們，參與臨床診斷，我們每個(gè)同事之間互相鼓勵(lì)，彼此學(xué)習(xí)。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇九)主訴：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時(shí)間

現(xiàn)病史：患者自述于入院前XX時(shí)間因XX原因（進(jìn)食不潔食物等）后，于XX時(shí)間出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質(zhì)（一般為胃內(nèi)容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛為（陣發(fā)性，持續(xù)性，鈍痛等）如為陣發(fā)性注明時(shí)間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數(shù)、量ml、性質(zhì)（稀便，糊狀便，水樣便等）。發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)：有沒(méi)有去其他地方診治，如有，注明診治過(guò)程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時(shí)則注明（具體治療經(jīng)過(guò)及用藥不詳?。┲委熜Чㄒ话悴患?，治好了就不用來(lái)了）。發(fā)病以來(lái)一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書(shū)上有···（參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě)）

個(gè)人史：診斷書(shū)上有···（參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě)）

婚育史：診斷書(shū)上有···（參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě)）

月經(jīng)史：診斷書(shū)上有···（參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě)，如為男性或幼女則省略）

家族史：診斷書(shū)上有···（參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě)）

體格檢查

診斷書(shū)上有···（參考根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容詳盡書(shū)寫(xiě)）

首次病程---

患者姓名，性別，年齡?，F(xiàn)病史···

查體：一般情況專(zhuān)科體檢

初步診斷：急性胃腸炎

鑒別診斷：內(nèi)科學(xué)（急性胃腸炎之鑒別診斷）

診療計(jì)劃：入院檢查護(hù)理級(jí)別初步處理擬給予···處理。

大名：

年月日

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇十)中醫(yī)院見(jiàn)習(xí)報(bào)告

實(shí)習(xí)時(shí)間：實(shí)習(xí)醫(yī)院：青海省中醫(yī)院實(shí)習(xí)科室：婦科

實(shí)習(xí)內(nèi)容：到住院部看病歷并學(xué)習(xí)。

病人基本信息：姓名：德吉性別：女年齡:36發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：少腹墜脹6月，加重8天。

現(xiàn)病史：患者于2012年4月無(wú)名原因感少腹墜脹痛，連及腰骶部，伴帶下量多，色黃，有味，未予以重視，自服“婦炎康膠囊”，“諾佛沙星”等癥狀緩解，未給予系統(tǒng)治療，末次月經(jīng)2012年10月10日，患者腹痛加重，呈墜脹感，連及腰骶部，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，患者前往“蘭州軍區(qū)總醫(yī)院”就診，診為“盆腔炎性疾病”，“子宮肌瘤”，靜點(diǎn)“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，癥狀緩解，為求系統(tǒng)治療，患者于今日來(lái)我院就診，經(jīng)門(mén)診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見(jiàn)：少腹墜脹痛連及腰骶，伴帶下量多，色黃，有味，納食及眠可，二便如常。

既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認(rèn)“乙肝，結(jié)核，傷寒”等傳染病史，否認(rèn)外傷史，2002年行“剖宮產(chǎn)”，無(wú)輸血史，有“青霉素”過(guò)敏史，預(yù)防接種疫苗未詳。

個(gè)人史：出生與青海，否認(rèn)疫區(qū)居住史，有牛羊犬密切接觸史，無(wú)煙酒嗜好。

婚育史：25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)，配偶體健。

月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期24~28天，經(jīng)期5~7天，末次月經(jīng)經(jīng)量中等，色鮮紅，有少量暗紅色，血塊，有痛經(jīng)史。家庭史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)腫瘤病史。

子宮：中后位，常大，質(zhì)中等，活動(dòng)差，宮體壓痛（++）、附件：左側(cè)增厚，壓痛（+++），右側(cè)增厚不明顯（++）

輔助檢查：b超;子宮肌瘤，左側(cè)卵巢囊腫，贅生物與非贅生物性待鑒別，右側(cè)附件聲像圖未見(jiàn)明顯異常。陰道分泌物檢查：清潔度3級(jí)，白細(xì)胞（+++）個(gè)/hp，桿菌（+），球菌（+）

診斷結(jié)果:入院診斷(中醫(yī))：婦人腹痛氣虛血瘀

癥瘕氣虛血瘀

入院診斷（西醫(yī)）:盆腔炎性疾病

宮頸贅生物

子宮肌瘤

初步治療：（1）調(diào)護(hù)計(jì)劃：清淡飲食，保持外陰清潔，調(diào)情志，注意休息（2）完善相關(guān)檢查（3）中藥口服一日兩次（4）中藥灌腸一日一次（5）中藥離子導(dǎo)入一日一次（6）抗感染對(duì)癥治療（7）擇期行宮頸贅生物摘除術(shù)。

中藥處方：黃芪黨參白術(shù)升麻生蒲黃五靈脂莪術(shù)香附川芎當(dāng)歸丹參細(xì)辛益母草

白芷

馬齒莧

炙甘草每日一劑水煎服見(jiàn)習(xí)心得：本次到中醫(yī)院見(jiàn)習(xí)主要內(nèi)容為看病歷，帶教老師指導(dǎo)一些常見(jiàn)婦科病的診斷和治療，其中主要論及“異位妊娠”，以提問(wèn)的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結(jié)果、鑒別診斷、以及治療展現(xiàn)出來(lái)。在講到病歷是交代了一些病歷的書(shū)寫(xiě)步驟，包括（1）病史的采集：基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚育史、個(gè)人史、月經(jīng)史、子宮附件。（2）檢查包含：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、b超、x線、ct等檢查。（3）診斷及鑒別診斷（4）診治方案?？傊ㄟ^(guò)本次見(jiàn)習(xí)收獲不少知識(shí)。篇2：實(shí)習(xí)報(bào)告—省中醫(yī)附一

實(shí)習(xí)報(bào)告

姓名：劉敏

班級(jí)：06級(jí)中西二班

實(shí)習(xí)時(shí)間：2010年5月━2011年5月實(shí)習(xí)地點(diǎn)：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

從2010年5月至2011年5月，我在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科、外科、專(zhuān)科、急診、藥房、放射科進(jìn)行為期一年的實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)的過(guò)程就是我成長(zhǎng)和收獲的過(guò)程。

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的日臻完善和人們對(duì)自身健康狀況要求的不斷提高，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著不可替代的作用。社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人員的高度重視要求我們不斷提高自身素質(zhì)，培養(yǎng)實(shí)踐操作能力。根據(jù)學(xué)校的要求，我選擇了省中醫(yī)附一進(jìn)行為期一年的實(shí)習(xí)。我希望通過(guò)這次實(shí)習(xí)熟悉醫(yī)院基本操作程序及各科臨床操作技能。實(shí)習(xí)是我們這些即將跨出學(xué)校的學(xué)生學(xué)以致用的最佳時(shí)期，在這一年的實(shí)習(xí)過(guò)程中，我學(xué)到了一些書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)，為以后的臨床工作積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合不同科室的實(shí)習(xí)，體會(huì)也不盡相同，最深刻的莫過(guò)于內(nèi)科的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范以及外科的操作流程和實(shí)踐技能學(xué)習(xí)。

首先是內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科病房是我此次實(shí)習(xí)的第一站，也是幾個(gè)內(nèi)科科室中我印象最深刻的一站。作為大內(nèi)科之一，它的病歷書(shū)寫(xiě)要求非常規(guī)范，這是我們走上臨床所應(yīng)學(xué)的首要基本技能，不會(huì)寫(xiě)好病歷的醫(yī)生不會(huì)是一個(gè)好醫(yī)生。由于神內(nèi)科的病人基本是老年人，這就要求我們特別注意說(shuō)話的方式以及臨床技能操作的輕重程度，因?yàn)槔夏?/p>

人的耐受程度和年輕人是不一樣的，而腦血管病的特殊性使得部分有運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人性格比較急躁易怒，因此良好的醫(yī)患溝通能力是取得病人信任的第一關(guān)。而第二關(guān)就在于臨床技能操作的熟練程度，比如簡(jiǎn)單的測(cè)血壓和血糖，若重了或不熟練就會(huì)引起病人的反感。

其次是外科。最規(guī)范的手術(shù)操作流程學(xué)習(xí)莫過(guò)于在普外科了，這里要求嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌制度，為培養(yǎng)加深我們的無(wú)菌觀念打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。不僅如此，我們還學(xué)會(huì)了術(shù)前準(zhǔn)備流程、縫合、電刀的使用并熟悉了微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程、見(jiàn)識(shí)并參與了不同的外科手術(shù)等等，比起單純的看書(shū)，動(dòng)手操作更令人印象深刻。

另外關(guān)于中藥房。走進(jìn)充滿中藥味的中藥房，第一次面對(duì)如此多的中藥材，抽拉式的藥箱，排放有序的中成藥。在中藥房工作，需要豐富的中藥理論知識(shí)，嫻熟的動(dòng)手操作能力，在拿到中藥處方時(shí)要驗(yàn)方，檢查處方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌，確認(rèn)無(wú)誤后方可調(diào)劑發(fā)藥。

綜觀此次實(shí)習(xí)過(guò)程，我們?cè)谂R床上主要應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

第一，要注意個(gè)人形象。這個(gè)問(wèn)題似乎從來(lái)都沒(méi)有在入科教育中提到過(guò)，不過(guò)，相信很多局外人，包括醫(yī)學(xué)生印象中的醫(yī)生都應(yīng)該是玉樹(shù)臨風(fēng)的——雖然，實(shí)際情況可能不盡一致?？邕M(jìn)病房那一天起，你就成了一個(gè)準(zhǔn)醫(yī)生了。盡管醫(yī)生在中國(guó)的地位并不高，盡管整個(gè)病房誰(shuí)都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了。更何況，沒(méi)有病人會(huì)一開(kāi)始就充分信任一個(gè)胡子拉碴、滿面濃妝、白大衣皺巴巴的醫(yī)生，哪怕是大名鼎鼎的豪斯醫(yī)生他的外表也總不能取得病人的信任。所以，請(qǐng)注意你的形象，保持干凈整齊，精神清爽。最最關(guān)鍵的，就是那一襲白衣。由于實(shí)習(xí)生較多，怎樣才能讓自己的白大褂不混入其中呢？我們可以拿筆在白大褂衣領(lǐng)上做個(gè)記號(hào)（記住要用不褪色的筆）。

第二，請(qǐng)不要遲到。這是個(gè)通病，有很多人都是踩著點(diǎn)沖進(jìn)病房的，不論是實(shí)習(xí)的，本院的，還是進(jìn)修的。在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的時(shí)候，何教授曾經(jīng)要求實(shí)習(xí)同學(xué)7點(diǎn)進(jìn)病房，住院醫(yī)生7點(diǎn)半到，主治8點(diǎn)之前到，還要求實(shí)習(xí)同學(xué)在帶教老師到達(dá)之前先查房。雖然有很多科室不要求早到，但你自己得有底線即不要遲到。提倡向外科醫(yī)生學(xué)習(xí)，養(yǎng)成早起的好習(xí)慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問(wèn)候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？有沒(méi)有哪里感覺(jué)不適？”，以便掌握當(dāng)天該病人的第一手資料。這樣既培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的獨(dú)立性，也給予了你思考的空間，遇到什么突發(fā)狀況你就能思考應(yīng)對(duì)方法再告知帶教老師，看你們的差距在哪里，若你的處理方法得當(dāng)，老師會(huì)采用的。有時(shí)還可以幫帶教把早飯買(mǎi)好。這樣，帶教會(huì)很欣賞很感激你，病人也都會(huì)信任你甚至把你當(dāng)成床位醫(yī)生。

科室前調(diào)到震動(dòng)。

第四，買(mǎi)本病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，進(jìn)科室前就先牢記基本的書(shū)寫(xiě)格式和要求，進(jìn)每個(gè)科室后先查閱師姐們寫(xiě)的病歷（一般師姐們的病歷比師兄要寫(xiě)得詳細(xì)規(guī)范），再思考下與其它科室的不同在哪里，因?yàn)槊總€(gè)科室對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)的格式要求不一樣。第五，如果可能的話，在進(jìn)一個(gè)科前先把相關(guān)的書(shū)本內(nèi)容復(fù)習(xí)一下；若是時(shí)間太緊，你可以把該科相關(guān)的書(shū)帶到科室，在相對(duì)閑暇時(shí)如晚班時(shí)查閱。這樣結(jié)合臨床的學(xué)習(xí)印象會(huì)更深刻。在實(shí)習(xí)的時(shí)候，一個(gè)小組的同學(xué)也可以經(jīng)常交流一下，互相查漏補(bǔ)缺。

在醫(yī)院實(shí)習(xí)的那段時(shí)間真是感觸良多，我也學(xué)到了很多，看到了很多。我知道了工作和學(xué)習(xí)的差別，在學(xué)校有老師，有作業(yè)和考試，而在工作中完全要靠自己自主的去學(xué)去做。但不管是工作還是學(xué)習(xí)，我們都要用一顆真誠(chéng)的心去對(duì)待。在實(shí)習(xí)中，要學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)，要有團(tuán)隊(duì)精神，要懂得為人處事，要有積極學(xué)習(xí)的態(tài)度，要懂得禮貌對(duì)人。只要你想學(xué)習(xí)，那些老員工會(huì)毫不吝嗇的把他們多年的經(jīng)驗(yàn)教授給你，讓你在工作中少走彎路。在實(shí)習(xí)的過(guò)程中也可以更好的了解自己，了解自己喜歡什么，對(duì)什么感興趣，做起工作來(lái)就更順手。雖然實(shí)習(xí)并不是一件輕松的事情，有時(shí)候會(huì)感覺(jué)很累，累到你會(huì)不想再回到實(shí)習(xí)的地方去，但是等你恢復(fù)過(guò)來(lái)的時(shí)候，你就會(huì)覺(jué)得我今天又做了多么有意義的事情啊，疲憊也跟著被驅(qū)散了，取而代之的是收獲的喜悅。

實(shí)踐出真知，實(shí)踐長(zhǎng)才干!在這次臨床實(shí)踐中我體會(huì)到了理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要性，領(lǐng)悟到了良好醫(yī)患關(guān)系的重要性。沒(méi)有實(shí)踐的

考驗(yàn)，再多的理論也只是紙上談兵。而良好的醫(yī)患關(guān)系是促進(jìn)病人康復(fù)的關(guān)鍵。我堅(jiān)信通過(guò)這一段時(shí)間的實(shí)習(xí)，從中獲得的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)會(huì)使我終身受益，并會(huì)在我畢業(yè)后的實(shí)際工作中不斷得到印證。不僅如此，在這里，我還明白了一個(gè)道理：踏踏實(shí)實(shí)做人，認(rèn)認(rèn)真真工作!篇3：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)踐見(jiàn)習(xí)報(bào)告

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐見(jiàn)習(xí)教學(xué)報(bào)告專(zhuān)業(yè)

班級(jí)

學(xué)號(hào)

姓名

瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室

編寫(xiě)說(shuō)明

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中西醫(yī)結(jié)合結(jié)合專(zhuān)業(yè)的橋梁課程，醫(yī)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)不可分割的教學(xué)內(nèi)容，是學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的開(kāi)始，是學(xué)生學(xué)會(huì)臨床診治疾病、臨床技能操作的必經(jīng)之路，規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)管理、規(guī)范臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)、規(guī)范臨床見(jiàn)習(xí)病歷、作業(yè)的書(shū)寫(xiě)，是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)管理得責(zé)任和義務(wù)，為此，特制定《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)報(bào)告》供同學(xué)們見(jiàn)習(xí)課使用，望同學(xué)們遵照?qǐng)?zhí)行，完成見(jiàn)習(xí)課規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)。

見(jiàn)習(xí)要求：第一學(xué)期完成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，第二學(xué)期完成中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，西醫(yī)查體由西醫(yī)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)課程完成。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》見(jiàn)習(xí)計(jì)劃

2005級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床、皮膚、骨傷、眼耳鼻喉專(zhuān)業(yè)使用

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》見(jiàn)習(xí)課，是在學(xué)生初步掌握課堂上講授的理論知識(shí)后，由教師帶領(lǐng)到臨床學(xué)習(xí)診治疾病的教學(xué)活動(dòng)。它與課堂教學(xué)穿插進(jìn)行，是一門(mén)實(shí)踐課程，見(jiàn)習(xí)的目的在于使學(xué)生學(xué)習(xí)如何把理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐，鞏固和加深課堂知識(shí)的學(xué)習(xí)。使之更好的系統(tǒng)地掌握屬于中醫(yī)內(nèi)科范圍的常見(jiàn)病證的病因、病機(jī)、辨證論治和處方用藥規(guī)律，了解內(nèi)科疑難、急重病癥的中醫(yī)診治原則，并為畢業(yè)實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。因此，臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生進(jìn)入臨床的開(kāi)端，是從理論到實(shí)踐的橋梁，由此可知，見(jiàn)習(xí)教學(xué)課的地位至為重要。臨床見(jiàn)習(xí)要求帶教教師明確每一節(jié)見(jiàn)習(xí)課的目的、任務(wù)和要求，掌握學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)情況和了解對(duì)該節(jié)課有關(guān)知識(shí)掌握程度，有何難點(diǎn)、疑點(diǎn)。引導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)用所學(xué)到的知識(shí)解決實(shí)踐問(wèn)題。帶習(xí)教師應(yīng)事先選擇好病例。在盡量求得病人同意、樂(lè)意合作的情況下?？刹扇〗處熤v解、學(xué)生在教師指導(dǎo)下討論相結(jié)合、課堂典型病例討論與面對(duì)病人分析相結(jié)合，口頭講解與布置書(shū)面作業(yè)相結(jié)合等方式。此外，尚要適當(dāng)進(jìn)行醫(yī)德教育，明確要在關(guān)心病人疾苦、為病人服務(wù)的前提下學(xué)習(xí)。

一、見(jiàn)習(xí)計(jì)劃：本年級(jí)本科班《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課間臨床見(jiàn)習(xí)共36學(xué)時(shí)，分12次1學(xué)年完，每次3學(xué)時(shí)。第一學(xué)期見(jiàn)習(xí)21學(xué)時(shí)，第二學(xué)期見(jiàn)習(xí)15學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容有：

（一）病例格式

（二）入院處理示教

（三）病例分析

（四）典型病例示教

（五）分專(zhuān)業(yè)完成作業(yè)題，病例書(shū)寫(xiě)。

二、考核方式：每學(xué)期期末交理論與實(shí)踐結(jié)合論文（總結(jié)）1篇。病歷5份，由帶習(xí)老師負(fù)責(zé)收集、修改備查、病歷、論文成績(jī)記入期末成績(jī)。見(jiàn)習(xí)課期末成績(jī)10分（由老師記分和折算）。實(shí)踐論文占期末成績(jī)5分

三、見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)：

（一）入院處理示教（見(jiàn)習(xí)中進(jìn)行）

1、目的要求：要求學(xué)生了解病人從門(mén)診診病到收治入院、住院時(shí)醫(yī)師怎樣按中醫(yī)四診要求采集病史及中西醫(yī)查體要求（包括陽(yáng)性、陰性體征、體溫、脈搏、呼吸、血壓等），然后完成病歷書(shū)寫(xiě)和開(kāi)出醫(yī)囑（包括中藥方劑處方、西醫(yī)藥物不要求）的全過(guò)程。

2、內(nèi)容：病人從門(mén)診到進(jìn)入病房的過(guò)程。住院醫(yī)師采集病史、查體、作出初步診斷、開(kāi)出輔檢單的全過(guò)程。

醫(yī)囑：定義、種類(lèi)、注意事項(xiàng)。

長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容：一般項(xiàng)目、護(hù)理常規(guī)與級(jí)別（重癥檢測(cè)、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理）、飲食（基本飲食：普通、半流、流質(zhì)。治療飲食：高蛋白、低蛋白、無(wú)鹽、低鹽、高熱量低脂肪飲食及脾胃疾病飲食、消渴飲食等中醫(yī)對(duì)飲食的認(rèn)識(shí)：辛辣類(lèi)、生冷類(lèi)、肥甘厚膩類(lèi)、海腥類(lèi)、發(fā)物類(lèi)及飲食宜忌理論）、治療措施（以中藥為主。各種靜滴、靜注、肌注、皮下注射、口服、針灸等一例）。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容：化驗(yàn)、器械檢查、臨時(shí)治療措施（舉頭痛、高熱、腹痛等臨時(shí)處理各一例）。中藥處方：內(nèi)容、格式、時(shí)間要求等。

住院病歷、入院病歷、病程記錄的內(nèi)容和要求。（體溫表醫(yī)囑的使用。病案內(nèi)順序（住院時(shí)順序、出院時(shí)順序）。

（二）病例分析

1、目的要求：要求學(xué)生運(yùn)用課堂理論講授的知識(shí)對(duì)所給的病例作出正確診斷，并提出診斷的主要依據(jù)，分析病因病機(jī)，提出治療原則、基本方藥和其他中醫(yī)傳統(tǒng)療法及護(hù)理要點(diǎn)。要求學(xué)生逐步建議中醫(yī)診治疾病的正確臨床思路方法。

2、地點(diǎn)：附屬中醫(yī)院心腦科、脾胃科肺科、腎科、腫瘤科、肝膽科、急診科。

3、教學(xué)方法：每次見(jiàn)習(xí)（2學(xué)時(shí)）準(zhǔn)備

二、三個(gè)病案，由教師對(duì)第一個(gè)病案作示范分析（主癥、診斷、診斷依據(jù)、病因病機(jī)、治法、方藥、護(hù)理等）。病案

二、三由學(xué)生分組在病床旁采集病史，對(duì)見(jiàn)習(xí)病人病情理、法、方、藥等進(jìn)行討論后，教師作總結(jié)分析。

（三）典型病例示教：

1、目的要求：要求學(xué)生通過(guò)診察病人學(xué)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)科理論進(jìn)行正確的臨床思路。鞏固和加深課堂理論知識(shí)，在教師指導(dǎo)下對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)病和多發(fā)病能進(jìn)行正確的辨證論治。

2、內(nèi)容：根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)進(jìn)度。每次選擇2·4個(gè)典型病例。

3、教學(xué)方法：教師預(yù)先到病房選擇2·4個(gè)典型病例。帶領(lǐng)學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)，一例由教師作詳細(xì)分析講解。一例由教師組織和引導(dǎo)學(xué)生作病理討論，其余可作一般的診察。

（四）病例書(shū)寫(xiě)格式：

1、目的要求：要求學(xué)生了解和掌握中醫(yī)病房病例格式和中醫(yī)門(mén)診病例格式的內(nèi)容、項(xiàng)目和書(shū)寫(xiě)方法。為以后臨床學(xué)習(xí)和工作打下基礎(chǔ)。

2、內(nèi)容與要求：按中央xxx中醫(yī)司制定的標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病例格式書(shū)寫(xiě)。（附后）

3、教學(xué)方法：教師應(yīng)事先到病房選擇、準(zhǔn)備好若干份甲級(jí)病歷，上課時(shí)在示教室講解，然后組織學(xué)生閱讀病歷。最后讓學(xué)生到病房詢問(wèn)病史，收集四診資料后下課利用自習(xí)課完成中醫(yī)病例書(shū)寫(xiě)，叫組長(zhǎng)收齊交帶習(xí)老師修改后留教研室存檔。以后見(jiàn)習(xí)課均應(yīng)如上進(jìn)行。病歷書(shū)寫(xiě)采用分段進(jìn)行，每次書(shū)寫(xiě)文政病例中的一部分，上學(xué)期期末前完成中西結(jié)合病歷1份，下學(xué)期完成5份，全學(xué)年結(jié)束后每個(gè)學(xué)生應(yīng)有6份完整病歷歸檔（帶習(xí)老師修改計(jì)分）

（五）要求：

1、為更好實(shí)行教學(xué)管理，本屆見(jiàn)習(xí)要求上期定科室，不輪換，學(xué)生可利用下午、晚上自習(xí)時(shí)間到病房向老師提問(wèn)、學(xué)習(xí)。旨在規(guī)范臨床見(jiàn)習(xí)規(guī)則，培養(yǎng)良好的臨床實(shí)踐技能學(xué)習(xí)習(xí)慣。

2、下期按照班級(jí)分組輪轉(zhuǎn)，補(bǔ)充未見(jiàn)習(xí)的病種。

3、學(xué)生應(yīng)利用自習(xí)時(shí)間到病房見(jiàn)習(xí)，在帶習(xí)教師的帶領(lǐng)下收集論文素材，或向老師提問(wèn)討論。

4、請(qǐng)同學(xué)對(duì)老師所布置的作業(yè)題、病歷書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真學(xué)習(xí)并完成，不懂的及時(shí)請(qǐng)教，做好教學(xué)相長(zhǎng)、師生互動(dòng)。

病歷書(shū)寫(xiě)格式指導(dǎo)

一、見(jiàn)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)格式要求

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。篇4：中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告范文

中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

畢

業(yè)

實(shí)

習(xí)

報(bào)

姓名：杜宗飛學(xué)號(hào)：2011090118專(zhuān)業(yè)：中醫(yī)學(xué)

班級(jí)：中醫(yī)學(xué)01班

指導(dǎo)教師：趙建明實(shí)習(xí)時(shí)間：xxxx-x-x—xxxx-x-x20xx年1月9日

目錄

目錄...............................................................................................................................2前言...............................................................................................................................3

一、實(shí)習(xí)目的及任務(wù)...................................................................................................3實(shí)習(xí)目的...........................................................................................................3實(shí)習(xí)任務(wù)要求...................................................................................................4

二、實(shí)習(xí)單位及崗位簡(jiǎn)介...........................................................................................4實(shí)習(xí)單位簡(jiǎn)介...................................................................................................4實(shí)習(xí)崗位簡(jiǎn)介（概況）...................................................................................5

三、實(shí)習(xí)內(nèi)容（過(guò)程）...............................................................................................5舉行計(jì)算科學(xué)與技術(shù)專(zhuān)業(yè)崗位上崗培訓(xùn)。...................................................5適應(yīng)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位工作。...........................................................................5學(xué)習(xí)崗位所需的知識(shí)。...................................................................................6

四、實(shí)習(xí)心得體會(huì).......................................................................................................6人生角色的轉(zhuǎn)變...............................................................................................6虛心請(qǐng)教，不斷學(xué)習(xí)。...................................................................................6擺著心態(tài)，快樂(lè)工作.......................................................................................7

前言

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，用人單位對(duì)大學(xué)生的要求越來(lái)越高，對(duì)于即將畢業(yè)的中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在校生而言，為了能更好的適應(yīng)嚴(yán)峻的就業(yè)形勢(shì)，畢業(yè)后能夠盡快的融入到社會(huì)，同時(shí)能夠?yàn)樽约翰饺肷鐣?huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，畢業(yè)實(shí)習(xí)是必不可少的階段。畢業(yè)實(shí)習(xí)能夠使我們?cè)趯?shí)踐中了解社會(huì)，讓我們學(xué)到了很多在中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課堂上根本就學(xué)不到的知識(shí)，受益匪淺，也打開(kāi)了視野，增長(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)，使我認(rèn)識(shí)到將所學(xué)的知識(shí)具體應(yīng)用到工作中去，為以后進(jìn)一步走向社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，只有在實(shí)習(xí)期間盡快調(diào)整好自己的學(xué)習(xí)方式，適應(yīng)社會(huì)，才能被這個(gè)社會(huì)所接納，進(jìn)而生存發(fā)展。

剛進(jìn)入實(shí)習(xí)單位的時(shí)候我有些擔(dān)心，在大學(xué)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與實(shí)習(xí)崗位所需的知識(shí)有些脫節(jié)，但在經(jīng)歷了幾天的適應(yīng)過(guò)程之后，我慢慢調(diào)整觀念，正確認(rèn)識(shí)了實(shí)習(xí)單位和個(gè)人的崗位以及發(fā)展方向。我相信只要我們立足于現(xiàn)實(shí)，改變和調(diào)整看問(wèn)題的角度，銳意進(jìn)取，在成才的道路上不斷攀登，有朝一日，那些成才的機(jī)遇就會(huì)紛至沓來(lái)，促使我們成為中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)公認(rèn)的人才。我堅(jiān)信“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，只有把從書(shū)本上學(xué)到的中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐中，才能真正掌握這門(mén)知識(shí)。因此，我作為一名中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，有幸參加了為期近三個(gè)月的畢業(yè)實(shí)習(xí)。

一、實(shí)習(xí)目的及任務(wù)

經(jīng)過(guò)了大學(xué)四年中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的理論進(jìn)修，使我們中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)有了根本掌握。我們即將離開(kāi)大學(xué)校園，作為大學(xué)畢業(yè)生，心中想得更多的是如何去做好自己專(zhuān)業(yè)發(fā)展、如何更好的去完成以后工作中每一個(gè)任務(wù)。本次實(shí)習(xí)的目的及任務(wù)要求：實(shí)習(xí)目的

①為了將自己所學(xué)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)運(yùn)用在社會(huì)實(shí)踐中，在實(shí)踐中鞏固自己的理論知識(shí)，將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐當(dāng)中，反過(guò)來(lái)檢驗(yàn)書(shū)本上理論的正確性，鍛煉自己的動(dòng)手能力，培養(yǎng)實(shí)際工作能力和分析能力，以達(dá)到學(xué)以致用的目的。通過(guò)中醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)，深化已經(jīng)學(xué)過(guò)的理論知識(shí)，提高綜合運(yùn)用所學(xué)過(guò)的知識(shí)，并且培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力

②通過(guò)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位實(shí)習(xí)，更廣泛的直接接觸社會(huì)，了解社會(huì)需要，加深對(duì)社會(huì)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自身對(duì)社會(huì)的適應(yīng)性，將自己融合到社會(huì)中去，培養(yǎng)自己的實(shí)踐能力，縮短我們從

一名大學(xué)生到一名工作人員之間的觀念與業(yè)務(wù)距離。為以后進(jìn)一步走向社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；

③通過(guò)實(shí)習(xí)，了解中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位工作流程，從而確立自己在最擅長(zhǎng)的工作崗位。為自己未來(lái)的職業(yè)生涯規(guī)劃起到關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。通過(guò)實(shí)習(xí)過(guò)程，獲得更多與自己專(zhuān)業(yè)相關(guān)的知識(shí)，擴(kuò)寬知識(shí)面，增加社會(huì)閱歷。接觸更多的人，在實(shí)踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養(yǎng)更好的職業(yè)道德，樹(shù)立好正確的職業(yè)道德觀。實(shí)習(xí)任務(wù)要求

①在中醫(yī)學(xué)崗位實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，服從畢業(yè)實(shí)習(xí)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)老師的安排，做好實(shí)習(xí)筆記，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題②在實(shí)習(xí)過(guò)程，有嚴(yán)格的時(shí)間觀念，不遲到不早退，虛心向有經(jīng)驗(yàn)的同事請(qǐng)教，積極主動(dòng)完成實(shí)習(xí)單位分配的任務(wù)，與單位同事和諧相處；

③每天都認(rèn)真總結(jié)當(dāng)天的實(shí)習(xí)工作所遇到的問(wèn)題和收獲體會(huì)，做好工作反思，并按照學(xué)校畢業(yè)實(shí)習(xí)要求及時(shí)撰寫(xiě)畢業(yè)實(shí)習(xí)日記。

二、實(shí)習(xí)單位及崗位簡(jiǎn)介實(shí)習(xí)單位簡(jiǎn)介浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司成立于****年，是一家專(zhuān)注于xx產(chǎn)品和xxx產(chǎn)品研究、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)及銷(xiāo)售的高科技企業(yè)，總部及研發(fā)基地設(shè)立于****科技創(chuàng)業(yè)園，并在全國(guó)各地設(shè)有分支機(jī)構(gòu)。公司技術(shù)和研發(fā)實(shí)力雄厚，是國(guó)家863項(xiàng)目的參與者，并被政府認(rèn)定為“高新技術(shù)企業(yè)”。

浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司自成立以來(lái)，始終堅(jiān)持以人才為本、誠(chéng)信立業(yè)的經(jīng)營(yíng)原則，薈萃業(yè)界精英，將國(guó)外先進(jìn)的信息技術(shù)、管理方法及企業(yè)經(jīng)驗(yàn)與國(guó)內(nèi)企業(yè)的具體實(shí)際相結(jié)合，為企業(yè)提供全方位的解決方案，幫助企業(yè)提高管理水平和生產(chǎn)能力，使企業(yè)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中始終保持競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)企業(yè)快速、穩(wěn)定地發(fā)展。實(shí)習(xí)崗位簡(jiǎn)介（概況）a.參與中醫(yī)學(xué)崗位的日常工作，參與組織制定單位中醫(yī)學(xué)崗位發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃（包括年度經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃，儀器設(shè)備申購(gòu)計(jì)劃等），并協(xié)助同事組織實(shí)施和檢查執(zhí)行情況。b.協(xié)助主管領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)管理，貫徹、實(shí)施有關(guān)規(guī)章制度。確定自己在中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位的工作職責(zé)與任務(wù)，定期進(jìn)修和業(yè)務(wù)相關(guān)的知識(shí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和工作能力。c.在工作過(guò)程，跟同事一起通過(guò)與客戶的洽談，現(xiàn)場(chǎng)勘察，盡可能多地了解客戶從事的職業(yè)、喜好、業(yè)主要求的使用功能和追求的風(fēng)格等。努力提高客戶建立良好關(guān)系能力，給客戶量身打造設(shè)計(jì)方案。

三、實(shí)習(xí)內(nèi)容（過(guò)程）

舉行計(jì)算科學(xué)與技術(shù)專(zhuān)業(yè)崗位上崗培訓(xùn)。我很榮幸進(jìn)入浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司開(kāi)展畢業(yè)實(shí)習(xí)。為了更好地適應(yīng)從學(xué)生到一個(gè)具備完善職業(yè)技能的工作人員，實(shí)習(xí)單位主管領(lǐng)導(dǎo)首先給我們分發(fā)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位從業(yè)相關(guān)知識(shí)材料進(jìn)行一些基礎(chǔ)知識(shí)的自主學(xué)習(xí)，并安排專(zhuān)門(mén)的老同事對(duì)崗位所涉及的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。

適應(yīng)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位工作。

為期兩個(gè)多月的畢業(yè)實(shí)習(xí)是我人生的一個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。校園與職場(chǎng)、學(xué)習(xí)與工作、學(xué)生與員工之間存在著思想觀念、做人處事等各方面的巨大差異。從象牙塔走向社會(huì)，在這個(gè)轉(zhuǎn)換的過(guò)程中，人的觀點(diǎn)、行為方式、心理等方面都要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和適應(yīng)。我在中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)崗位慢慢的熟悉工作環(huán)境和工作同事后，逐漸進(jìn)入工作狀態(tài)，每天按照分配的任務(wù)按時(shí)按量的完成。在逐漸適應(yīng)崗位工作的過(guò)程中，我理解了工作的艱辛與獨(dú)立自主生活的不易。在工作和同事相處過(guò)程中，即使是一件很平常的瑣碎小事也不能有絲毫的大意，也讓我明白一個(gè)道理：細(xì)節(jié)決定成敗。篇5：暑假醫(yī)院中醫(yī)科見(jiàn)習(xí)報(bào)告暑假醫(yī)院中醫(yī)科見(jiàn)習(xí)報(bào)告2012年7月20日至2012年8月18日，我在醫(yī)院中醫(yī)科針灸室見(jiàn)習(xí)。下面將對(duì)這近一個(gè)月的見(jiàn)習(xí)進(jìn)行總結(jié)。在這一個(gè)月里，我深刻的認(rèn)識(shí)到身為一個(gè)醫(yī)者所應(yīng)有的擔(dān)當(dāng)。在此期間，不停有人在質(zhì)疑醫(yī)生，不停地向我講述他們及他們身邊所經(jīng)歷的被庸醫(yī)所誤的故事。并且希望我給他們一個(gè)解釋?zhuān)桓毕蛭矣懻f(shuō)法的架勢(shì)。之前的理論課上，老師們經(jīng)常會(huì)提到當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境不好，要學(xué)會(huì)保護(hù)自己。當(dāng)時(shí)聽(tīng)著像是玩笑，現(xiàn)在才深刻的體會(huì)到老師們的無(wú)奈。實(shí)習(xí)期間，也經(jīng)常遇到一些比較難“對(duì)付”的患者。老師對(duì)待這類(lèi)患者的方法很簡(jiǎn)單——不治!看似不太合理，對(duì)患者不夠負(fù)責(zé)，但仔細(xì)想來(lái)，這也不無(wú)道理。首先，這是對(duì)自己的一個(gè)保護(hù)；其次，這也是對(duì)其它患者的一種負(fù)責(zé)。需要補(bǔ)充一下背景，每日來(lái)針灸室就診的患者有一百多人，外加病房的約二十個(gè)病人，而且所有病人都要親自處理，因此老師每天忙的不可開(kāi)交。如果在一個(gè)無(wú)理取鬧的病人身上花費(fèi)大量時(shí)間和精力，無(wú)疑是對(duì)醫(yī)療資源的一種浪費(fèi)。

作為新時(shí)代的醫(yī)務(wù)人員，我們必須清楚的認(rèn)識(shí)到我們所處的環(huán)境。我們要治病救人，但更應(yīng)該學(xué)會(huì)保佑自己。老師治的病都是自己有把握的，對(duì)于能力范圍之外的，老師不會(huì)輕易治療。盡管老師已經(jīng)對(duì)患者說(shuō)過(guò)能治了，但經(jīng)常會(huì)遇到一些病人，要求醫(yī)生保證治療有效，并且反復(fù)質(zhì)疑醫(yī)生的能力。對(duì)于這樣的患者，老師一概不治。以前在《心術(shù)》中看到過(guò)與之類(lèi)似的情節(jié)，沒(méi)想到如今就發(fā)生在身邊，而且如此真切，頻率如此之高。有一個(gè)病人曾先后來(lái)咨詢過(guò)四次，都因?yàn)檫@個(gè)原因被老師拒絕了。仔細(xì)想想，當(dāng)醫(yī)生實(shí)在不容易。十幾年熬下來(lái)，終于有了自己的一席之地，此時(shí)若遇上一個(gè)找茬的病人，或出一次故事，整個(gè)職業(yè)生涯可能就此終結(jié)。

有一個(gè)患者曾對(duì)我過(guò)這樣一句話：醫(yī)生一定要有仁心。我當(dāng)時(shí)就反問(wèn)：如果一個(gè)醫(yī)生滿是仁心，醫(yī)術(shù)很差勁，這個(gè)行嗎？當(dāng)各行各業(yè)素質(zhì)都在下滑的時(shí)代，你憑什么要求醫(yī)生永遠(yuǎn)崇高？

作為醫(yī)生，我們憑良心治病救人，為了更好的救助傷者，我們有義務(wù)提高自己的業(yè)務(wù)水平。我只是覺(jué)得，一個(gè)賣(mài)注水肉的無(wú)良商人沒(méi)有資格要求別人恪守道德。當(dāng)

然，我并不是說(shuō),這個(gè)患者就是賣(mài)注水肉的無(wú)良商人，我只想說(shuō)，人與人是平等的。如果你自己都不恪守道德底線，又憑什么這樣去要求別人？我也不是在為醫(yī)生開(kāi)脫，我只是想說(shuō)，社會(huì)是大家的，只要每個(gè)人都做好自己的本職工作就行了。每個(gè)都恪守道德，也就不會(huì)有無(wú)良庸醫(yī)。社會(huì)是一個(gè)整體，你們無(wú)權(quán)將醫(yī)生孤立起來(lái)?？陀^上講，我同意每個(gè)醫(yī)生必須有一顆仁心。但反過(guò)來(lái)，如果一個(gè)道德低下的人要求我必須有仁心時(shí)，至少我覺(jué)得是不暢快的。

見(jiàn)習(xí)期間，遇到過(guò)幾個(gè)比較典型的病例，讓我對(duì)中醫(yī)針灸療效刮目相看。第一例是一個(gè)19歲的姑娘，左側(cè)面部疼痛1年伴嚴(yán)重面肌萎縮，在為期一個(gè)月的治療中，面肌逐漸恢復(fù)。因開(kāi)學(xué)原因，其終止治療，左側(cè)面部已基本恢復(fù)正常。而對(duì)此，西醫(yī)是束手無(wú)策的。作為一個(gè)西醫(yī)臨床的醫(yī)學(xué)生，這是極為誘惑的，簡(jiǎn)簡(jiǎn)單幾根針就有如此神奇之療效。

第二例一個(gè)腦癱后遺癥的小孩。從9個(gè)月開(kāi)始扎針治療，到現(xiàn)在1歲半，已經(jīng)基本恢復(fù)正常，目前仍在繼續(xù)治療。同時(shí)慕名而來(lái)，治療小兒腦癱的患者，每天不下十余例。對(duì)于繼發(fā)性肌力下降的患者，一次治療，就有相當(dāng)顯著的療效，同時(shí)，對(duì)頸椎，腰椎問(wèn)題所出現(xiàn)的癥狀，有顯著的改善作用??

有一個(gè)急腹癥的患者，痛的滿地打滾，xxx上也毫無(wú)作用，于是請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診。我和師兄同去的，見(jiàn)患者痛苦難忍，于是先取四關(guān)穴加人中，患者痛苦立馬減輕，可以平靜地躺在床上，接受進(jìn)一步的治療。有一個(gè)26歲的姑娘，精神分裂。因此不能工作，不能繼續(xù)讀研。整日向其母提出各種各樣的問(wèn)題，非要其回答，回答錯(cuò)誤或者不回答，都會(huì)對(duì)其母拳腳相加，其母不堪折磨，帶其四處求醫(yī)。心身科所開(kāi)的病因副作用太大，拒絕服用。而所有費(fèi)用均來(lái)自其母可憐的退休金。同時(shí)，該患者有疑病癥，經(jīng)常懷疑自己有各種各樣的疾病。因?yàn)槎嗟厍筢t(yī)無(wú)效，而輕信一家私人診所的承諾，數(shù)天花掉1萬(wàn)余元積蓄，結(jié)果可想而知，毫無(wú)療效，且家財(cái)散盡。老人是哭著給我講完這段血淚史的。我建議她們?nèi)フ乙晃焕蠋熥鰝€(gè)心理治療。經(jīng)過(guò)一番波折，終于見(jiàn)到了那位老師，兩個(gè)小時(shí)的心理治療，有一定的幫助。至少自己對(duì)自己的認(rèn)識(shí)更清晰的。她對(duì)我說(shuō)，以前扎針是不會(huì)有痛覺(jué)的，現(xiàn)在已經(jīng)有了，以前腦袋整個(gè)都痛，現(xiàn)在疼痛有范圍已經(jīng)縮小了。目前她仍在針灸治療中，但情況已經(jīng)好多了。在此也祝愿她早日康復(fù)，盡早施展自己的才華。

從醫(yī)院回來(lái)的這幾天里，我已經(jīng)用自己所學(xué)的針灸知識(shí)，幫忙親戚朋友減輕痛苦，并且都取得了不錯(cuò)的療效。同時(shí)，大家對(duì)我的認(rèn)可度也提的很高。因?yàn)樵卺t(yī)院經(jīng)常給患者貼耳針，所以對(duì)耳診也有了一定的了解。通過(guò)看耳朵，大概判斷出對(duì)方有哪方面的問(wèn)題，并且準(zhǔn)確率比較高。也因此獲得了大家的認(rèn)可。同時(shí)，也體會(huì)到作為一名醫(yī)生的樂(lè)趣。在臨床中，更容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)也更樂(lè)于對(duì)解決這些問(wèn)題。因此，在這短短的一個(gè)月里，我學(xué)到了我過(guò)去幾個(gè)月里也學(xué)不到，也學(xué)不完的東西。在與病人的接觸當(dāng)中，也充分體會(huì)到患者的無(wú)助與醫(yī)生的無(wú)奈。在醫(yī)院，我們是醫(yī)患關(guān)系。而出了院門(mén)，大多數(shù)患者還是愿意和我們成為朋友的。因?yàn)樾湃危惨驗(yàn)榍橹?。在行醫(yī)中，我們不能單純地把患者當(dāng)做一個(gè)出了故障的機(jī)器，哪不好修哪，其他的一概不管不問(wèn)?；颊叨加凶约旱母星?，有自己的思想，我們要盡可能去體諒他們。這樣才能更好地取得患者的配合，更好的治療疾病。同時(shí)也給彼此一個(gè)好心情。

與我同在針灸室的一位師兄是正統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)校出身，有這深厚的中醫(yī)情節(jié)，對(duì)中醫(yī)刻苦鉆研。也因此，從他那學(xué)到了好多。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇十一)淮安市第二人民醫(yī)院護(hù)理部舉辦護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)

為了提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理病歷格式，客觀記錄病人護(hù)理過(guò)程，3月7日下午，淮安二院護(hù)理部在急診4樓多功能廳舉辦護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，全院護(hù)理人員近200余人參加了培訓(xùn)。

本次培訓(xùn)，護(hù)理文件考核組組長(zhǎng)葛利越護(hù)士長(zhǎng)就xxx頒布的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（新第二版）有關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)介紹和深入講解。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)我院近期電子病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)考核中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并擬定整改措施。通過(guò)培訓(xùn)，對(duì)于進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全具有積極意義和重要作用。

文檔為doc格式

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇十二)本院各部門(mén)、各科室：

為進(jìn)一步提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，根據(jù)成都復(fù)興醫(yī)院《關(guān)于印發(fā)20xx年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范比賽通知》，經(jīng)研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書(shū)寫(xiě)比賽，經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家組對(duì)病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：總體來(lái)說(shuō)，各位選手對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)態(tài)度認(rèn)真，病歷書(shū)寫(xiě)基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實(shí)、完整、體格檢查比較詳細(xì)、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過(guò)于簡(jiǎn)單，診斷不夠全面、準(zhǔn)確。為表彰先進(jìn)，決定對(duì)前三名進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)：

第一名**98分

第二名**分

第三名**96分

第一名獲得一等獎(jiǎng)，給予200元的獎(jiǎng)金作為獎(jiǎng)勵(lì)，第二名獲得二等，給與100元獎(jiǎng)金作為獎(jiǎng)勵(lì)，第三名獲得三等獎(jiǎng)，給予50元獎(jiǎng)金作為獎(jiǎng)勵(lì)。希望獲獎(jiǎng)的個(gè)人珍惜榮譽(yù)，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創(chuàng)新佳績(jī)。希望全院醫(yī)務(wù)人員以先進(jìn)為榜樣，進(jìn)一步提高病歷書(shū)寫(xiě)水平，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。

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六月十一日

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇十三)也認(rèn)識(shí)到要重視醫(yī)療質(zhì)量，我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如：

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)。改正不足。字寫(xiě)的不好，要練字。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

（12）嚴(yán)格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

（13）加強(qiáng)醫(yī)患溝通。為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn)。

回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因?yàn)槁楸源笠饣虿话丛\療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實(shí)，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責(zé)任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對(duì)工作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無(wú)論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇十四)20xx，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著質(zhì)量第一、病人第一的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，采取切實(shí)可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

一、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問(wèn)題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定實(shí)施細(xì)則》，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評(píng)相結(jié)合的原則，采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

（二）醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大有提高。各科室能夠比較及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時(shí)地書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病歷和病程記錄；門(mén)診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機(jī)抽查5天處方，平均合格率為。門(mén)診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)，不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)活動(dòng)，取得優(yōu)良成績(jī)，順利通過(guò)了省臨檢中心的考核驗(yàn)收。放射科規(guī)范了晨會(huì)閱片制度和糾錯(cuò)制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（四）門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量門(mén)診部經(jīng)過(guò)醫(yī)院對(duì)其分解經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，門(mén)診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門(mén)診登記和門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)，連續(xù)五個(gè)月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)86。2%，門(mén)診人次和經(jīng)濟(jì)收入也有明顯的增高。

（五）醫(yī)療安全工作：制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，十一月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專(zhuān)場(chǎng)講座，教育廣大醫(yī)務(wù)人員教你怎樣有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。

總之，醫(yī)務(wù)科在20xx年工作中雖然取得一定成績(jī)，但還需進(jìn)一步努力加強(qiáng)，在新的一年里，爭(zhēng)取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇十五)一、完成的工作任務(wù)：

4月份在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)大力支持下，通過(guò)全院各科緊密配合，醫(yī)務(wù)科在4月份完成工作任務(wù)如下;

1、醫(yī)務(wù)科全體同志認(rèn)真遵守國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)院院規(guī)，堅(jiān)持并認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)工作指令和主管部門(mén)交付的各項(xiàng)工作任務(wù)，不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)提高和執(zhí)行力度，始終堅(jiān)持有令則行，有禁則止，工作中無(wú)一人違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。

2、根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一制定疾病編碼，核對(duì)并整理了各科病種的“疾病編碼”“手術(shù)編碼”，按西醫(yī)、中醫(yī)分別標(biāo)注，按不同專(zhuān)業(yè)分類(lèi)整理后發(fā)送各科室，為我院醫(yī)療質(zhì)量中的病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)一步規(guī)范、完善，也為等級(jí)評(píng)審和實(shí)現(xiàn)電子病歷打下良好基礎(chǔ)。

3、按上級(jí)要求加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)，根據(jù)各科上報(bào)的住院病種中，各科上報(bào)兩個(gè)病種，先按中醫(yī)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)，然后再逐步擴(kuò)大，為此醫(yī)務(wù)科下發(fā)了通知，強(qiáng)調(diào)要求和實(shí)施辦法并找出模板，為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)院病歷達(dá)標(biāo)開(kāi)好頭起好步，打下有力基礎(chǔ)。

4、4月份對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行了4次檢查和對(duì)處方醫(yī)囑的用藥檢查，從共性上看，大部分病歷、處方質(zhì)量有較大幅度提高，主要是各科主任比較重視，監(jiān)管檢查力度較大，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)修改。

5、為落實(shí)病人知情權(quán)和有關(guān)規(guī)定，對(duì)住院病人在治療中使用的貴重藥品、自費(fèi)藥品或部分自費(fèi)藥品(含材料、項(xiàng)目)制定“知情同意書(shū)”履行了告知義務(wù)，下發(fā)各科執(zhí)行。

6、由于歷史原因，使我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師結(jié)構(gòu)不盡合理，有的病區(qū)無(wú)法實(shí)現(xiàn)“三級(jí)醫(yī)師查房”要求，根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)并報(bào)衛(wèi)生主管部門(mén)備案，采用低職高聘的方式暫時(shí)解決這一難題，把部分工作能力強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)水平高，在三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修多次，同時(shí)也是我院各科的骨干力量和學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，在現(xiàn)有任職資格基礎(chǔ)上，高聘一個(gè)等級(jí)，擬定低職高聘，初級(jí)職稱聘為中職的7名，中職高聘為副高職的9名。

7、按院領(lǐng)導(dǎo)的要求和醫(yī)院發(fā)展需要，醫(yī)院成立了“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核”“醫(yī)院行政管理行風(fēng)建設(shè)考核”“藥事管理考核”三個(gè)委員會(huì)組織，確定人選，明確職責(zé)。通過(guò)各委員會(huì)履行各自職責(zé)和認(rèn)真工作，不斷促進(jìn)我院各項(xiàng)工作向法制化、規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。

8、為落實(shí)我院計(jì)劃生育基本國(guó)策，加強(qiáng)對(duì)育齡婦女管理，組織本單位育齡婦女依法上站體檢73人。

9、為規(guī)范病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)和做到完整不缺項(xiàng)，把黃驊市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的郵政編碼搜集整理后發(fā)到各科室。

10、本月對(duì)135名新生兒依法辦理了出生醫(yī)學(xué)證明未出現(xiàn)任何差錯(cuò)，做到了辦證人滿意，主管部門(mén)滿意。

11、對(duì)近300份終末病歷進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題逐一登記后返回科室修改，促進(jìn)了我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大幅度提高。

12、在主任領(lǐng)導(dǎo)下較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)和主管部門(mén)交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)，無(wú)一出現(xiàn)違法違規(guī)行為，全院無(wú)發(fā)生醫(yī)療事故和病人投訴糾紛事件。

二、在今后的工作中繼續(xù)努力，不斷提高自身素質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力，認(rèn)真負(fù)責(zé)的把各項(xiàng)工作做好

正確執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度職責(zé)，團(tuán)結(jié)一致齊心協(xié)力。在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以服務(wù)為手段，以效益為目的，做到“三好一滿意”和各項(xiàng)工作。

病歷書(shū)寫(xiě)范文圖片(篇十六)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、醫(yī)療方面

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測(cè)，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求

(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無(wú)誤(5)須有sig并清楚無(wú)連筆(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見(jiàn)，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。

5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

7、臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見(jiàn)記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者