抗腫瘤抗體偶聯(lián)藥物臨床研發(fā)技術指導原則

I抗腫瘤抗體偶聯(lián)藥物臨床研發(fā) 1二、以臨床需求為導向，合理設計ADC 21、靶抗原 32、抗體 43、連接子 54、有效載荷 55、偶聯(lián)方式 6三、臨床研發(fā)中的關注要點 61、同一靶抗原不同藥物間療效的差異 62、同一藥物針對不同靶抗原表達狀態(tài)療效的差異 73、最佳給藥方案的探索 84、關注安全性風險 95、聯(lián)合治療 參考文獻 1目前細胞毒性化療藥物仍然是臨床治療大多數腫瘤時的重誤傷人體正常細胞（如骨髓細胞、消化道黏膜和毛囊等相關速發(fā)展階段，尤其在腫瘤治療領域，ADC藥物研發(fā)熱度持續(xù)增2ADC藥物并不簡單地等同于抗體藥物和有效載荷的聯(lián)合，在臨腫瘤藥物的臨床研發(fā)中需要關注的問題提出建議。會（InternationalCouncilforADC藥物主要由三個部分組成：負責選擇性識別和靶向腫瘤的抗體，有效載荷（payload，目前常為小分子細胞毒藥物以及連接抗體與有效載荷的連接子。一般而言，ADC藥物依靠抗體對腫瘤細胞相關抗原的特異性，靶向性結合腫瘤細胞，并且通過內吞作用進入該細胞，連接子在細胞內受到低pH值或溶酶體酶促反應等作用下斷裂，釋放出有效載荷，從而導致腫瘤細胞死亡。ADC藥物的研發(fā)應該本著以臨床價值為導向[2]的原則，以解決臨床需求為目標，積極開展作用機制研究，并以此3為基礎有針對性地精心設計ADC，使其獲益大于風險。ADC窗和提高抗腫瘤療效。因此，理想的ADC藥物在血液循環(huán)中應保持穩(wěn)定性和完整性，精準地到達治療目標（腫瘤細胞并最終在腫瘤細胞內釋放有效載荷。ADC藥物不同的結構特點可能導致體內的代謝過程、發(fā)揮作用機制等特點各異，從而呈現不同的臨床獲益和風險特征。由于ADC的構成因素復雜，當選擇不同的靶抗原和抗體、不同作用機制的有效載荷、不同的連接子及其偶聯(lián)方式等，對其生物學效應都可能產生明顯的影響。因此，鼓勵研發(fā)人員開展相關機制研究，深入探索ADC藥物的設計特點。ADC藥物的開發(fā)需要關注并綜合考慮以下要素[3-5]：與傳統(tǒng)的細胞毒性化療藥物不同，ADC藥物通過靶向具有足量抗原表達的腫瘤細胞來遞呈有效載荷，以達到擴大治療窗的目的。選擇靶抗原時，應在獲得充分的基礎研究信息，并明晰臨床病理機制的基礎上，精心尋找和選擇靶抗原。目前，ADC藥物靶抗原的選擇已逐漸從傳統(tǒng)的腫瘤細胞抗原擴展到腫瘤微環(huán)境中的靶抗原，例如基質和脈管系統(tǒng)等，可能具有重要的開發(fā)價值。4同時，靶抗原的選擇主要從以下三方面考慮：①特異性：靶抗原應僅在或主要在腫瘤細胞中表達，或僅在腫瘤細胞中高表達，而在正常組織中不表達或表達很少，以降低脫靶作用及其毒性。②非分泌性：選擇的靶抗原應該具有胞外域且為非分泌的，即靶抗原應該在腫瘤細胞表面表達。分泌的抗原會結合血液循環(huán)中的ADC，這樣會減少與病灶部位腫瘤結合的ADC，從而導致對腫瘤靶向性降低。③可有效內化：ADC藥物的抗體識別靶抗原后在受體介導下，經細胞本身的內吞作用使ADC-抗原復合物進入腫瘤細胞內部從而發(fā)揮作用。對于有明確人群富集需求的臨床研發(fā)策略，建議申辦方及早地考慮藥物伴隨診斷的開發(fā)。靶向抗原的抗體對于ADC的特異性結合至關重要。理想的抗體應與靶抗原的結合具有高度特異性和高親和力，還可促進有效的內化，在體內表現出低免疫原性且保持一定時長的藥物半衰期，同時也需關注抗體本身是否具有一定的抗腫瘤活性。此外，較高的親和力可能會導致更快的內化，但是也可能降低抗體對某些實體瘤的滲透；同時抗體的分子量大小也會影響腫瘤穿透效率。因此，需要根據擬針對的腫瘤細胞生物學特點以及靶向抗原的分子結構特點，在靶細胞的快速結合和內化效率的平衡中，選擇與抗5原表位親和力恰當和分子量大小適中的抗體。連接子作為將抗體與細胞毒性藥物連接起來的橋梁，對于ADC的穩(wěn)定性、有效載荷釋放曲線有著顯著影響，從而影響藥物療效和安全性。通常可將連接子類型分為可裂解型和不可裂解型。對于可裂解型連接子，需關注其是否足以識別循環(huán)系統(tǒng)和腫瘤細胞之間的環(huán)境差異，從而準確地釋放游離的細胞毒藥物。對于不可裂解型連接子，其最大優(yōu)勢在于可以降低脫靶毒性，但因其產生的游離有效載荷具有更低的膜滲透性，較難發(fā)揮有效載荷的旁觀者效應。理想的連接子通常能夠與抗體有最佳結合位點，不誘導ADC聚集，在生理環(huán)境中保持穩(wěn)定不易斷鏈，而到達腫瘤細胞中后可以有效釋放。不同類型連接子各有優(yōu)勢和缺點，在設計ADC藥物時可以根據需求進行選擇。有效載荷是在ADC內化到腫瘤細胞后發(fā)揮作用的小分子藥物，目前最常使用的是小分子細胞毒藥物。有效載荷是決定ADC藥物殺傷力大小的關鍵因素，通常宜選擇毒性效價高、生理條件下穩(wěn)定和潛在藥物相互作用小的小分子6有效載荷與抗體的偶聯(lián)方式也是構建ADC的重要因素。偶聯(lián)方式將影響藥物-抗體比(drug-antibodyratio，DAR)，以及DAR的分布特征。在選擇偶聯(lián)方式時，通常需要兼顧考慮偶聯(lián)方式的穩(wěn)定性和DAR值均一性；同時，需要關注偶聯(lián)位點是否會對ADC抗體與目標抗原的結合、ADC的藥代動力學（pharmacokinetics，PK）和其他特征產生影響。在遵循一般藥物研發(fā)原則及規(guī)律的基礎上，對于ADC類藥物還建議關注以下要點，以期提高研發(fā)成功率：基于作用機制，ADC藥物的人群選擇策略主要依據腫瘤細胞上的靶抗原表達，但針對同一靶抗原，不同ADC藥物在不同瘤種中的療效各異。其原因可能為：①由于ADC藥物結構和作用機制的復雜性，其療效與抗體、連接子和毒素成分及其與腫瘤及微環(huán)境間的相互作用具有密切關系，造成了針對同一靶抗原的不同藥物之間的療效差異；②在不同的腫瘤組織學類型中，存在靶抗原的異質性、腫瘤組學改變的的復雜性等差異，均會影響ADC藥物的遞送以及抗腫瘤活性。以人表皮生長因子受體2（humanepithelial7growthfactorreceptor-2，HER2）為靶抗原的ADC藥物為例，理論上其對HER2過表達/突變的腫瘤應均有效，包括乳腺癌、胃癌、尿路上皮癌、結直腸癌和非小細胞肺癌等，但已有研究數據表明，針對HER2靶抗原的不同ADC藥物，因為連接子、有效載荷藥物及偶聯(lián)方式等不同，可能呈現不完全相同的PK、藥效動力學（pharmacodynamics，PD）、有效性和安全性特征。如某一藥物治療HER2陽性乳腺癌有效，但用于HER2陽性胃癌并未取得明顯的臨床獲益，而另一藥物在HER2陽性的乳腺癌患者和胃癌患者中均有效。對于ADC藥物來說，需要根據研發(fā)目的、臨床前研究和早期臨床研究階段的數據等，選擇恰當的目標適應癥。因此，建議在早期研究中開發(fā)全面、科學和可靠的靶抗原檢測方法，充分探索在不同瘤種中的有效性數據，可采用多重擴展隊列試驗設計，同時入組多個不同瘤種的隊列，比較廣泛地探索其有效性、安全性和給藥方案的合理性，為后續(xù)確定目標適應癥提供充分依據。由于ADC的抗體主要發(fā)揮靶向定位作用，把有效載荷精準遞送至目標細胞內殺死腫瘤細胞，在這一過程中，有些藥物還可產生旁觀者效應。因此，不同于單抗的作用特征，ADC可能不僅對靶抗原高表達腫瘤有效，對靶抗原低8表達的腫瘤細胞是否具有抗腫瘤活性，也值得進一步探索。從現有的ADC藥物臨床研究數據來看，某些ADC藥物對于靶抗原低表達的腫瘤也具有一定的抗腫瘤活性，如已有靶向HER2抗原的ADC藥物在臨床試驗中證實其對于HER2低表達的腫瘤也具有明確的療效。因此，采取何種富集人群的臨床開發(fā)策略對ADC藥物的研發(fā)上市十分重要，鼓勵研發(fā)人員在早期臨床試驗階段就積極開展較為深入的生物標志物探索性研究，根據ADC的靶點特征探索預測性生物標志物、預后性生物標志物以及藥效學生物標志物等。根據生物標志物的不同特點，早期探索時靈活考慮用于患者篩選還是回顧性分析，積累較為充分的數據為精準定位獲益人群提供支持。同時，在研究中關注有效載荷的作用機制相關的生物標志物，也可能用于篩選最佳獲益患者，通過觀察低劑量水平給藥的反應，擴大部分人群的治療窗。合理的給藥策略是影響ADC藥物獲益風險特征的關鍵因素?；贏DC藥物的結構特征和作用特點，有效載荷毒性是主要的劑量限制因素，有效載荷系統(tǒng)暴露量相對較小程度的增加就可能導致顯著的不良反應。最佳給藥策略的選擇需綜合考慮抗體和有效載荷之間的PK和PD差異，因此，在早期研究階段除了評估劑量-效應關系，還應全面9了解ADC藥物、組成部分及藥理活性代謝物（如果有）的PK和PD，并盡可能探索其與安全性和有效性結果之間的關系，從而及時合理調整給藥方案[6]。例如，對由于血清峰濃度過高引起主要毒性的ADC，可以采用有效低劑量的分次給藥策略，降低血清峰值濃度，從而提高安全性和耐受與細胞毒性藥物和單克隆抗體相比，ADC藥物在體內的分布、代謝和清除過程具有其自身特點。ADC藥物PK研究通常至少包括對偶聯(lián)抗體、總抗體（偶聯(lián)抗體和裸抗體）、非結合的小分子化合物及其活性代謝物（如果有）進行研究。為了獲得較充分的PK、安全性和有效性數據以支持最佳推薦劑量和給藥方案的確定，建議早期擴展研究時可在安全劑量范圍內選擇多個候選給藥方案進行劑量擴展探索研究，同時可充分借助模型模擬等方法，并結合同類靶點藥物的臨床試驗數據進行綜合評估。在ADC藥物臨床研發(fā)中，安全性風險管理至關重要。對于ADC藥物來說，抗體的特異性、連接子的穩(wěn)定性、有效載荷的性質等因素都可能影響藥物的安全性，使其具有與單純有效載荷不同的毒性特征。與靶向相關的毒性相比，在多數情況下脫靶相關毒性可能是ADC不良反應的主要因素[7]。導致脫靶毒性的原因可能包括：①有效載荷釋放到血液循環(huán)中（例如：由于連接子不穩(wěn)定或細胞外蛋白酶使得載荷在細胞外釋放②非特異性內吞機制（例如巨胞飲作用和微胞飲作用）及受體依賴的內吞機制，能內化整個ADC或游離載荷；③旁觀者效應等。同時，具有相同類型或作用機制的不同有效載荷所表現的安全性特征常各不相同。如一甲基澳瑞他汀F（MMAF）和一甲基澳瑞他汀E（MMAE）都屬于微管蛋白抑制劑，但是MMAF眼毒性常見，而MMAE眼毒性發(fā)生率并不高，但貧血、中性粒細胞減少等發(fā)生率較高。在具有相同靶抗原或有效載荷的情況下，不同的ADC類藥物可能呈現出不同的安全性特征，因此，在具有相同靶點、相似有效載荷的不同ADC藥物研發(fā)過程中，可相互參考的安全性風險特征和研發(fā)經驗往往有限。在臨床研發(fā)階段，應該加強對于ADC藥物安全性的監(jiān)測和相關數據收集，充分揭示其安全性特征。對于獨特的安全性特征，建議積極探索其發(fā)生機制，如果無法在人體內完成研究和分析，可進行非臨床方面的探索（前提為該ADC在動物身上的安全性特征可以充分表征該ADC在人體的安全性特征）。加強對安全性風險的分析和識別；加強研發(fā)全程的風險監(jiān)測和控制，積極探索優(yōu)化管理模式及有效治療措施，切實保障受試者的安全[8]。同時，還需要關注有效載荷的代謝、排泄和細胞內作用途徑，這些方面可能存在種族間的差異，從而產生不同人種間的安全性差異。因此，對于全球同步開發(fā)的ADC藥物，鼓勵在臨床早期即入組適當比例的中國受試者，充分表征在中國人群中的PK和PD特征、安全性和耐受性，為后續(xù)關鍵研究中國人群給藥劑量的選擇、安全性風險的管理提供科學合理的依據。為了獲得更佳療效和克服耐藥性，聯(lián)合治療已成為抗腫瘤治療的重要策略和研發(fā)方向。合理的聯(lián)合治療可以有效增加ADC藥物的抗腫瘤活性，可能的聯(lián)合增效機制包括如下：①促進抗腫瘤免疫：ADC藥物可誘導免疫原性細胞死亡，改變腫瘤組織的免疫微環(huán)境，當與免疫治療聯(lián)合使用，可以發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤活性，這很大程度上取決于有效載荷的特性。②增加ADC向腫瘤組織的輸送：例如靶向VEGF信號通路的藥物，可能通過促進腫瘤血管正?；瘉砀纳艫DC向腫瘤組織的輸送。③聯(lián)合后增強有效載荷活動和/或合成的殺傷力。④調節(jié)抗體靶蛋白表達：增加腫瘤細胞表面靶抗原表達的藥物可能會促進抗體-抗原結合。⑤增強抗原轉換或降解的藥物可能會促進ADC藥物的攝取和有效載荷的切割和釋放等。鼓勵申請人參考NMPA發(fā)布的《抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗技術指導原則》[9]，開展ADC藥物與其他藥物聯(lián)合治療的探索研究，關注藥物間相互作用、聯(lián)合是否協(xié)同增效以及是否增加安全性風險等；若聯(lián)合治療導致某一不良事件發(fā)生率顯著增加，則需進行相關發(fā)生機制的進一步研究。隨著科學技術的進步，后續(xù)將不斷有新的ADC產品進入到臨床試驗中，比如雙表位或雙靶點ADC、使用兩種不同的有效載荷組合等。可預期的是，與目前已有的ADC藥物一樣，其每一個組成部分都可能會影