ACCP8抗栓溶栓治療指南更新要點(diǎn)

ACCP8抗栓溶栓治療指南

更新要點(diǎn)

歷時(shí)4年——

血栓栓塞性疾病最權(quán)威指南更新2004年ACCP-72008年7月1日公布ACCP-8Chest雜志6月supplement內(nèi)容多達(dá)900頁，摘要版41頁迄今為止預(yù)防、治療及長(zhǎng)期管理血栓栓塞性疾病最全面的建議7thEdition8thEditionSchunemann,H.J.etal.Chest2008;133:113S-122S指南制定的方法學(xué)支持證據(jù)的方法學(xué)力度Grade1（1級(jí)推薦）益處超過或不超過風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)荷、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級(jí)推薦）對(duì)益處和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)荷、成本的幅度尚不確定，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：C推薦（1A,1B,1C)建議（2A,2B,2C)冠心病三大章節(jié)更新ACCP7冠心病抗栓治療急性心梗溶栓和輔助治療PCI中抗栓治療ACCP8NSTEACS的抗栓治療STEACS冠心病一、二級(jí)預(yù)防ACCP8冠心病部分按ACS疾病譜最新命名劃分章節(jié)，對(duì)疾病治療策略的闡述更為系統(tǒng)化。另辟冠心病一、二級(jí)預(yù)防章節(jié)，提高了抗栓治療在冠心病預(yù)防中的地位，促進(jìn)臨床關(guān)注抗栓治療，明確其與控制血壓、血脂、血糖等具有同樣的重要性。NSTEACS更新要點(diǎn)1進(jìn)一步細(xì)化氯吡格雷使用劑量和時(shí)機(jī)2更新抗凝治療新增抗凝藥物治療推薦更新明確氯吡格雷應(yīng)用劑量和時(shí)機(jī)對(duì)于缺血事件(持續(xù)胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肌鈣蛋白陽性或心電圖動(dòng)態(tài)改變等)中度或更高危險(xiǎn)的NSTEACS患者、擬行早期有創(chuàng)性治療、早期保守治療以及延遲有創(chuàng)性治療的患者的上游治療均推薦：給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d口服(1A)接受PCI治療的NSTEACS患者，推薦：氯吡格雷聯(lián)合靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療(1A)至少在PCI術(shù)前2小時(shí)給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d口服(1B)阿司匹林不耐受者，建議PCI術(shù)前至少24小時(shí)給予氯吡格雷（600mg）（2C）氯吡格雷600mg可以更迅速地

抑制血小板聚集抑制血小板聚集(%)103名非ST段抬高的ACS患者隨機(jī)分配接受

300、600或900mg氯吡格雷0Montalescotetal.JACC2006;48:931-805010203040123456時(shí)間(小時(shí))5μmol/LADP*p<0.05與300mg相比900mg600mg300mg600mg300mg***900mg***600mgLD2小時(shí)的抑制水平與300mgLD6小時(shí)相當(dāng)抗凝治療更新：

新抗凝藥比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)入推薦所有NSTEACS患者推薦應(yīng)用普通肝素、低分子量肝素、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療(1A)對(duì)于擬行早期介入治療(如診斷性導(dǎo)管術(shù)后根據(jù)病變情況進(jìn)行血運(yùn)重建)的NSTEACS患者推薦普通肝素（聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑），優(yōu)于低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉(1B)擬行極早期(6小時(shí)內(nèi))冠脈造影的中高危NSTEACS患者，建議噻吩吡啶類藥物聯(lián)合比伐盧定作為初始治療優(yōu)于聯(lián)合普通肝素(2B)對(duì)于擬行早期保守治療或延遲介入治療的NSTEACS患者推薦磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素(1A)推薦低分子量肝素優(yōu)于普通肝素（1B）PCI患者抗凝治療推薦細(xì)化

磺達(dá)肝癸鈉用法上游治療用磺達(dá)肝癸鈉并接受PCI的患者，推薦在介入治療中靜脈給予磺達(dá)肝癸鈉的同時(shí)給予靜脈UFH(1B)，此外，PCI操作者在介入過程中也應(yīng)常規(guī)用UFH沖洗導(dǎo)管。

LMWH連貫使用上游抗凝治療應(yīng)用LMWH的患者，PCI治療過程中推薦繼續(xù)應(yīng)用該藥(1B)。若最近一次給予依諾肝素與PCI間隔時(shí)間≤8小時(shí)，術(shù)中無需追加抗凝治療(1B)。若最近一次給予依諾肝素與PCI間隔時(shí)間為8~12小時(shí),推薦在PCI時(shí)給予靜脈推注依諾肝素0.3mg/kg(1B)。為避免出血危險(xiǎn)，基于SYNERGY研究，不推薦PCI過程中交叉用藥，此外，依諾肝素與PCI間隔時(shí)間＞8小時(shí)才需追加劑量。OASIS-5研究提示磺達(dá)肝癸鈉會(huì)增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，所以使用磺達(dá)肝癸鈉的患者在術(shù)中應(yīng)常規(guī)用UFH沖洗導(dǎo)管。STEACS更新要點(diǎn)1強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行再灌注，直接PCI是理想的再灌注方法2充分肯定氯吡格雷的抗栓價(jià)值3輔助抗凝治療增加更多選擇4新增易化和補(bǔ)救PCI部分盡早進(jìn)行再灌注治療推薦初始聯(lián)系就治或到達(dá)醫(yī)院后盡早（理想地30min）進(jìn)行溶栓治療（1A）對(duì)于癥狀出現(xiàn)≤12小時(shí)、ST段持續(xù)抬高且存在缺血癥狀的急性心?；颊?，推薦立即行再灌注治療——直接PCI或溶栓治療（1A）對(duì)于缺血癥狀≤12小時(shí)、伴左束支傳導(dǎo)阻滯及ST段抬高改變的心?；颊?，如果不具備直接PCI的條件，推薦溶栓治療（1B）對(duì)于缺血癥狀≤12小時(shí)、心電圖表現(xiàn)符合后壁心梗的患者，如果不具備直接PCI的條件，建議溶栓治療（2B）對(duì)于接受溶栓治療者，建議使用靜脈推注溶栓藥（如替奈普酶），以簡(jiǎn)化給藥過程并潛在降低非顱內(nèi)出血相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)（2A）充分肯定氯吡格雷的抗栓價(jià)值急性STEMI患者推薦在阿司匹林治療同時(shí)加用氯吡格雷（1A）≤75歲者推薦氯吡格雷負(fù)荷劑量為300mg，＞75歲如果接受溶栓藥物或未接受再灌注治療者，負(fù)荷劑量為75mg，繼之75mg/d至28天（1A）對(duì)于急性STEMI沒有置入冠脈支架者，建議氯吡格雷75mg/d口服28天以上至1年（2B）對(duì)接受直接PCI的患者，建議聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷，氯吡格雷的初始劑量至少為300mg(1B)，繼之75mg/d口服，置入裸金屬支架者至少服用4周，藥物洗脫支架者不應(yīng)短于12個(gè)月ACCP8ACCP-7僅把氯吡格雷作為阿司匹林過敏的替代藥物（2C）ACCP-7僅推薦依諾肝素作為替奈普酶溶栓后的輔助用藥，持續(xù)7天(2B)輔助抗凝治療增加更多選擇無論是否接受再灌注治療，推薦急性STEMI患者應(yīng)用瑞維肝素(reviparin)治療(1B)。對(duì)于接受直接PCI者，在圍操作期使用UFH，于鞘管拔除1小時(shí)后開始應(yīng)用瑞維肝素。對(duì)于腎功能良好(血肌酐男性<2.5mg/dl、女性<2.0mg/dl)的溶栓治療者，推薦應(yīng)用依諾肝素而非UFH，持續(xù)應(yīng)用8天(2A)。對(duì)未接受再灌注治療的患者(1A)以及接受溶栓治療但無抗凝指征的急性STEMI患者(1B)，均推薦應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于接受溶栓治療并有抗凝指征的急性STEMI患者，可考慮以磺達(dá)肝癸鈉作為UFH的替代治療(2B)。普通肝素仍是輔助性抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療，與此同時(shí)，ACCP-8新增了更多可以替代普通肝素的藥物推薦新增易化PCI和補(bǔ)救PCI部分易化PCI對(duì)于接受直接PCI的急性STEACS患者，不推薦溶栓治療，無論是否合用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制劑(1B)補(bǔ)救PCI對(duì)于已接受溶栓治療但ST段持續(xù)抬高(起始治療90分鐘后心電圖ST段回落<50%)的患者，推薦行補(bǔ)救PCI，而非重復(fù)溶栓或不再進(jìn)行再灌注治療(1B)，建議盡早(在2小時(shí)內(nèi))判定有無ST段回落(2C)冠心病一、二級(jí)預(yù)防更新要點(diǎn)1奠定ACS雙重抗血小板治療地位2新增三聯(lián)抗栓新觀點(diǎn)3噻氯匹定推薦級(jí)別降低新辟章節(jié)，提高抗栓治療在冠心病預(yù)防中的地位奠定ACS雙重抗血小板治療地位

不論是否接受溶栓治療，如年齡≤75歲，推薦氯吡格雷首次負(fù)荷劑量300mg口服，年齡>75歲者首劑為75mg，之后均口服75mg/d，持續(xù)2至4周(1A)，出院后繼續(xù)服用至1年(2B)推薦阿司匹林（75-100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療12個(gè)月（1A）STEACSNSTEACS0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate波立維

+ASA369安慰劑

+ASA隨訪時(shí)間（月）P<.001N=1256201220%相對(duì)危險(xiǎn)下降YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡平均治療9個(gè)月NSTEACS長(zhǎng)期雙重抗血小板治療明顯獲益STEACS長(zhǎng)期雙重抗血小板治療明顯獲益CLARITYTIMI-28COMMIT新增三聯(lián)抗栓新觀點(diǎn)對(duì)于行支架置入術(shù)同時(shí)存在維生素K拮抗劑(VKA)應(yīng)用強(qiáng)適應(yīng)證的患者，如合并心房顫動(dòng)、機(jī)械瓣置換術(shù)后或其他適應(yīng)證需長(zhǎng)期口服VKA者，建議應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療(2C)；建議置入裸金屬支架者應(yīng)用氯吡格雷4周，置入藥物洗脫支架者應(yīng)用氯吡格雷1年(2C)。噻氯匹定推薦級(jí)別降低

ACCP對(duì)于支架置入術(shù)后患者，建議氯吡格雷（1A）或噻氯匹定（2B）優(yōu)于西洛他唑。推薦氯吡格雷優(yōu)于噻氯匹定（IA）ACCP-7對(duì)于支架置入術(shù)后患者，建議噻氯匹定（1B）或氯吡格雷（1C）優(yōu)于西洛他唑ACCP-8ACCP-7ACCP8新增圍手術(shù)期處理章節(jié)外科手術(shù)前需要臨時(shí)中斷阿司匹林或氯吡格雷時(shí)，建議在術(shù)前7-10天中斷，優(yōu)于術(shù)前即刻（2C）擬行CABG的患者，推薦持續(xù)阿司匹林至術(shù)時(shí)且術(shù)后持續(xù)用（1C）；推薦術(shù)前至少5天最好10天內(nèi)中斷氯吡格雷（1C）。擬行PCI的患者，建議持續(xù)阿司匹林至術(shù)時(shí)且術(shù)后持續(xù)用；如果術(shù)前中斷氯吡格雷，建議在PCI術(shù)后重新給予氯吡格雷300mg-600mg負(fù)荷劑量（2C）。置入裸金屬支架6周內(nèi)患者需要行外科手術(shù)，推薦在圍手術(shù)期持續(xù)阿司匹林和氯吡格雷治療（1C）。置入藥物涂層支架12月內(nèi)患者需要行外科手術(shù)，推薦持續(xù)阿司匹林和氯吡格雷治療（1C）。對(duì)接受抗血小板治療的患者提出明確的圍手術(shù)期處理建議缺血性卒中更新要點(diǎn)AC