ANCA相關(guān)性血管炎的診治進展

ANCA相關(guān)性小血管炎的

診治進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院韓飛血管炎病指一組異質(zhì)性由于血管壁發(fā)生炎癥（炎性細胞浸潤和/或血管壁壞死）而引起的疾病。血管炎是以血管為原發(fā)部位。ANCA相關(guān)性小血管炎韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于腎臟的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

這些疾病的組織學(xué)特點都是小血管（如小靜脈、毛細血管和小動脈）易受累；合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白沉積）相似；還有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征；ANCA陽性。

ANCA相關(guān)性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物沉積組織學(xué)特點：局灶或者彌漫毛細血管外壞死性腎小球腎炎免疫熒光：呈現(xiàn)陰性或小顆粒免疫球蛋白沉積此外毛細血管外壞死性腎小球腎炎也可以出現(xiàn)在抗腎小球基底膜抗體腎炎、紫癜性腎炎和IgA腎病中。KidneyInt2002,62(5):1732-42.

JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百萬人口，MPA為5-7/百萬人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高辛崗等。中華風濕病雜志2003;7(1):30-33于峰等。中華兒科雜志2003;41(11):831-834Xinetal.

Clin

DiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-565y以上65y以下MPO陽性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸潤病變47.5%31.9%肺間質(zhì)纖維化37.4%18.5%需機械通氣9.1%1.5%治療反應(yīng)較差繼發(fā)感染較高ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-9ASN2008MP沖擊適應(yīng)癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血血漿置換適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析誘導(dǎo)緩解---強化免疫抑制治療激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案

強的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持

CTX口服2-3mg/kg·d；靜點0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）MEPEX研究歐洲多中心血肌酐>500umol/LPred1mg/kg.d+CTX2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vsMP3000mg（n=67）主要終點：3個月內(nèi)不需透析比例；次要終點：1年人、腎存活率Jayne,etal.JASN2007;18:2180-83月時，PE69%，MP49%不需透析(p=0.008)1年人存活率，PE76%，MP73%(p=0.68)(p=0.008)PE相比于MP沖擊可減少24%1年后CRF發(fā)生，兩者副反應(yīng)無差異（約50%，其中中到重度感染25%）Jayne,etal.JASN2007;18:2180-8驍悉治療復(fù)發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎12例不存在威脅生命情況的復(fù)發(fā)或CTX抵抗ANCA相關(guān)性血管炎PR3陽性9例，MPO陽性3例復(fù)發(fā)6例，抵抗6例驍悉0.5bid，漸加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-32MMFvsCTXinChinese活動性ANCA相關(guān)性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF組18例：1.5-2.0g/dCTX組17例：0.75-1.0g/m2/m,iv隨訪6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-126月時，MMF組BVAS分數(shù)較低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全緩解率較高(77.8%vs44.1%)；腎功能恢復(fù)(44.4%vs15.4%)不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12IvIg輔助治療復(fù)發(fā)性ANCA相關(guān)性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制劑（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）維持21/22獲得臨床緩解，7/21持續(xù)至24月未復(fù)發(fā)。安全性良好，可作為有價值的輔助治療方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-17B細胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體多個小樣本研究表明可誘導(dǎo)緩解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10對復(fù)發(fā)及抵抗病人有效遠期療效尚不明確—復(fù)發(fā)常發(fā)生在開始治療9月后作為挽救性治療值得期待Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-5誘導(dǎo)緩解治療---小結(jié)激素+CTX—傳統(tǒng)、一線方案CTX口服與靜點緩解率相似，但靜點累積劑量較少，副反應(yīng)小。(CYCLOPStrial)激素+驍悉：小樣本研究，誘導(dǎo)緩解率優(yōu)于CTX，副反應(yīng)小，具有較好的應(yīng)用前景激素+MTX：緩解率與CTX相似，但復(fù)發(fā)率較高，用于早期輕癥患者，腎功能正?；蚪咏?。（NORAMtrial）IvIg：作為輔助治療可減少復(fù)發(fā)率。血漿置換：重癥患者;有助于ARF患者脫離透析單克隆抗體治療（Rituximab，Infliximab，Etanercept）：可作為挽救治療，但遠期療效尚不明確。維持緩解治療小劑量激素+免疫抑制劑CTX：可減少復(fù)發(fā)，鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長期應(yīng)用AZA：復(fù)發(fā)率與CTX相近，15.5%。目前用于維持期證據(jù)最強的藥物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。MMF：尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但前景較好。（IMPROVE研究，進行中）其它：MTX、來氟米特、環(huán)孢素、FK506抗感染治療：莫匹羅星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可減少WG復(fù)發(fā)。缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。病情出現(xiàn)小的波動（minorrelapse）時，可適當增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)（majorrelapse）時，重新開始誘導(dǎo)緩解治療。復(fù)發(fā)的治療血管炎的預(yù)后相關(guān)因素年齡：>65歲（肺部病變發(fā)生率高，繼發(fā)感染多）是否需透析高滴度ANCA陽性，BVAS分值>23腎臟病理慢性化指數(shù)