急進(jìn)性腎小球腎炎

急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）急進(jìn)性腎小球腎炎

是一組病情發(fā)展急驟，以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化，多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征，預(yù)后差，病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病。病因和發(fā)病機(jī)制急進(jìn)性腎小球腎炎病因不明，可能與毒素、藥物、細(xì)菌和病毒感染、惡性腫瘤、免疫遺傳因素和自身免疫等有關(guān)。誘發(fā)因素包括：吸煙、吸毒、接觸碳?xì)浠衔锏?。分類：①原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎：病因不明；②繼發(fā)于全身疾?。喝邕^敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、彌漫性血管炎等；③繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾?。喝缦的っ?xì)血管腎小球腎炎及膜性腎病患者。免疫病理分型①Ι型：即抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，是由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致病。接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锱cΙ型發(fā)病有關(guān)。②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型：因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。③Ⅲ型為少免疫復(fù)合物型：腎小球內(nèi)無(wú)或僅微量免疫球蛋白沉積。某些藥物如丙硫氧嘧啶、肼苯達(dá)嗪等可引起Ⅲ型。

其中有50%-80%Ⅲ型患者為原發(fā)性小血管炎腎損害，腎臟可為首發(fā)、甚至唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體常為陽(yáng)性。病理腎臟體積常較正常增大，腫脹，呈蒼白色或暗灰色，可見到瘀點(diǎn)，切面皮質(zhì)增厚，腎小球呈灰色點(diǎn)狀。病理類型為新月體性腎小球腎炎。主要特征：光鏡下通常以廣泛（50%以上）的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成（占腎小球囊腔50%以上）。病變?cè)缙跒榧?xì)胞新月體，后期為纖維新月體。腎小球周圍有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅱ型常伴有腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，Ι型和Ⅲ型?？梢娔I小球節(jié)段性纖維素樣壞死。Ι型:IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細(xì)血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁，電鏡下可見其電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積；Ⅲ型腎小球內(nèi)無(wú)或僅有微量免疫沉積物。臨床表現(xiàn)

本病患者可見于任何年齡，但Ι型好發(fā)于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常見于中、老年患者，男性略多。我國(guó)以Ⅱ型多見。

1、前驅(qū)癥狀多數(shù)病人在發(fā)病前有發(fā)熱或上呼吸道感染史，該病起病急，病情急驟進(jìn)展。

2、起病多以少尿開始，或逐漸少尿，甚至無(wú)尿，可同時(shí)伴有肉眼血尿，持續(xù)時(shí)間不等，但鏡下血尿持續(xù)存在?？砂橛休p、中度的蛋白尿，少數(shù)患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。

3、水腫約半數(shù)病人在開始少尿時(shí)出現(xiàn)水腫，以面部及下肢明顯，水腫一旦出現(xiàn)難以消退。

4、高血壓起病時(shí)，部分病人伴有高血壓，也有在起病以后過程中出現(xiàn)高血壓，一旦血壓增高，呈持續(xù)性，不易下降。

5、腎功能損害呈持續(xù)性加重是本病特點(diǎn)。病情發(fā)展很快，起病數(shù)天內(nèi)即進(jìn)行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥。部分患者起病相對(duì)隱襲緩慢，病情逐步加重。腎小球率過濾明顯降低和腎小管功能障礙同時(shí)存在。6、全身癥狀發(fā)病時(shí)患者全身癥狀較重，如疲乏、無(wú)力、精神萎靡，體重下降，可伴發(fā)熱、腹痛。Ⅱ型患者約半數(shù)可伴腎病綜合征，Ⅲ型患者常有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)輔助檢查1、尿液檢查常見血尿、異形紅細(xì)胞尿和紅細(xì)胞管型，常伴蛋白尿；尿蛋白量不等，尿纖維蛋白降解物（FDP）多高于正常。2、血液檢查：腎功能血尿素氮、肌酐呈持續(xù)性增高，內(nèi)生肌酐清除率明顯降低。不同程度的代謝性酸中毒及高血鉀，血鈣及血磷一般正常，有貧血表現(xiàn)。3、免疫學(xué)檢查：Ι型患者可檢出抗GBM抗體陽(yáng)性；Ⅱ型患者的血循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白可呈陽(yáng)性，并可伴血清C3降低。Ⅲ型患者ANCA陽(yáng)性；4、影像學(xué)檢查：B超常顯示雙腎增大。診斷①臨床以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)。②少尿出現(xiàn)早，進(jìn)行性腎功能衰竭。③腎活檢術(shù)，如50%腎小球有大新月體，排除繼發(fā)性因素診斷則可成立。*腎活檢同時(shí)還能鑒別本病的免疫類型。三型急進(jìn)性腎炎的鑒別要點(diǎn)抗腎小球基底膜抗體型（I型）免疫復(fù)合物型（II型）無(wú)或微量免疫球蛋白沉積型（III型）免疫病理特點(diǎn)IgG沿GBM呈線條狀沉積IgG、補(bǔ)體呈顆粒狀沉積陰性或微量IgG沉積光鏡及電鏡特點(diǎn)腎小球炎癥反應(yīng)輕無(wú)電子致密物腎小球細(xì)胞明顯增生及滲出，常伴廣泛蛋白及電子致密物沉積腎小球節(jié)段性壞死無(wú)蛋白及電子致密物臨床特點(diǎn)

見于20～30歲及57～70歲兩個(gè)高峰年齡，常伴貧血可有前驅(qū)感染病史，表現(xiàn)腎病綜合征者多見多見于中老年病人，乏力、納差、肌痛、發(fā)熱等全身癥狀較重血清學(xué)檢查抗腎小球基底膜（GMB）抗體陽(yáng)性低補(bǔ)體C3血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物血癥和冷球蛋白血癥抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性鑒別診斷一、引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病1、急性腎小管壞死

①常有明確的發(fā)病誘因如手術(shù)、外傷、休克、中毒等所致的腎缺血；

②尿蛋白多數(shù)少于1g/24h，尿鈉排泄增多。

2、急性過敏性間質(zhì)性腎炎

①由于嚴(yán)重感染、中毒、藥物等因素引起的腎小球間質(zhì)損害。

②尿蛋白大于或等于1g/24h。腎臟病理可以幫助鑒別。3、梗阻性腎病

患者常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無(wú)尿，但無(wú)急性腎炎綜合征表現(xiàn)，彩超、膀胱鏡或逆行尿路造影可證實(shí)尿路梗阻的存在。鑒別診斷二、引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病1、繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎肺出血-腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎均可引起新月體性腎小球腎炎，依據(jù)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室特異檢查可予鑒別。2、原發(fā)性腎小球病有的病理改變并無(wú)新月體形成，但病變較重和（或）持續(xù)，臨床上可呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征，如重癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎或重癥系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等，鑒別困難，需行腎活檢協(xié)助診斷。原則：

1、治療的關(guān)鍵依賴于早期診斷；

2、盡早的行腎活檢，做出正確的診斷；

3、減少或防止新月體的形成，最大程度的保護(hù)腎功能。治療治療一、一般治療臥床休息，進(jìn)低鹽、低蛋白（優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主）飲食，限制液體入量。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血癥。二、強(qiáng)化療法

1、強(qiáng)化血漿置換療法每日或隔日1次，置換血漿2L-4L/次，直至血清抗體或免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰、病情好轉(zhuǎn)，一般需置換6-10次左右。還需配合糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物口服，以防治在機(jī)體大量丟失免疫球蛋白后有害抗體大量合成而造成“反跳”。該療法適于各型急進(jìn)性腎炎，但主要適用于Ι型；對(duì)于肺出血-腎炎綜合征和原發(fā)性小血管炎所致急進(jìn)性腎炎伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。

2、甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療甲潑尼龍0.5-1g溶于5%葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，每日或隔日1次，3次為一療程，一般不超過3個(gè)療程。也需輔以潑尼松及環(huán)磷酰胺常規(guī)口服治療，也可用環(huán)磷酰胺沖擊療法（0.8-1g溶于5%葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1次，累計(jì)6-8g）。該療法主要適于Ⅱ、Ⅲ型。治療過程中需注意繼發(fā)感染、鈉水潴留等不良反應(yīng)。治療三、替代治療凡急性腎衰竭已達(dá)透析指針者，應(yīng)及時(shí)透析。對(duì)強(qiáng)化治療無(wú)效的晚期病例或腎功能已無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長(zhǎng)期維持透析。腎移植應(yīng)在病情靜止半年（Ι型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗體、ANCA轉(zhuǎn)陰）后進(jìn)行。四、對(duì)癥治療對(duì)水鈉潴留予利尿，高血壓予降壓，抗感染等對(duì)