心血管病一級預(yù)防課件

心腦血管病的

一級預(yù)防

杭州市西溪醫(yī)院

心內(nèi)科郭寶亮

自我介紹我國心腦血管患者已超過2.9億人！

每年死于心腦血管患者350萬人！幸存下來的患者：75%不同程度喪失勞動能力50%以上的腦血管意外幸存者生活不能完全自理40%重度殘廢我國腦中風病人出院第一年復(fù)發(fā)率是30%，第五年復(fù)發(fā)率高達59%。而二級預(yù)防做的較好的美國僅為10%心腦血管病發(fā)病率心血管危險因素居高不下中國目前共有2.7億高血壓患者2億人體超重1.6億血脂異常6000萬糖尿病還有大量煙民，酒客更令人憂慮城鄉(xiāng)差異不大心血管病死亡占總死亡農(nóng)村38.7%城市41.1%中年人與老年人患病率接近中風與心肌堵塞、心力衰竭常伴隨發(fā)生心腦血管病特點三高致死率高，致殘率高，復(fù)發(fā)率高極少數(shù)心腦血管病可以根治，多數(shù)心腦血管病不能根治，一旦得病，需要終生治療24七月202461953年3月5日，斯大林死于突發(fā)性腦溢血1945年4月12日，羅斯福在喬治亞洲的溫泉因突發(fā)腦溢血去世1965年，丘吉爾因為屢次腦血栓，卒中后癲癇去世

二戰(zhàn)三巨頭〔斯大林羅斯福丘吉爾〕很多熟識名人死于心腦血管病1.王小波：1997年4月11日，著名作家王小波因心臟病猝死。終年45歲。

2.梁左：2001年5月19日，長期工作勞累的著名喜劇作家梁左，因心臟病突發(fā)在家中去世。終年44歲。

3.高秀敏：2005年8月18日，著名喜劇小品演員高秀敏在家中突發(fā)心源性猝死去世。終年46歲。4.張生瑜2021年7月22日，39歲的同仁堂股份公司董事長張生瑜因心臟病去世24七月20248很多熟識名人死于心腦血管病。5梁薇2021年8月，28歲的浙江衛(wèi)視當紅新聞主播梁薇在出差上海期間心臟病突發(fā)經(jīng)搶救無效去世。6吳征2021年7月2日晚，鳳凰網(wǎng)原總編輯、百視通首席運營官吳征因心臟病發(fā)作不幸去世，年僅39歲。7.陶偉2021年8月27日，央視著名足球評論員陶偉心臟猝死，年僅42歲8.去年3月33歲杭州IT副總林旭在浙一急性心梗去世，引起大家網(wǎng)上討論這樣悲劇時刻有可能在我們身邊發(fā)生9.3月24日一早，深圳36歲的清華計算機碩士張斌被發(fā)現(xiàn)猝死在公司租住的酒店馬桶上面，當日凌晨1點他還發(fā)出了最后一封工作郵件4.張生瑜2021年7月22日，39歲的同仁堂股份公司董事長張生瑜因心臟病去世。5梁薇2021年8月，28歲的浙江衛(wèi)視當紅新聞主播梁薇在出差上海期間心臟病突發(fā)經(jīng)搶救無效去世。6吳征2021年7月2日晚，鳳凰網(wǎng)原總編輯、百視通首席運營官吳征因心臟病發(fā)作不幸去世，年僅39歲。7.陶偉2021年8月27日，央視著名足球評論員陶偉心臟猝死，年僅42歲8.今年33歲杭州IT副總林旭3月在浙一急性心梗去世，引起大家網(wǎng)上討論這樣悲劇時刻有可能在我們身邊發(fā)生白骨精的早逝故事心腦血管病越來越多的原因無知無為有知難為有知不為什么是心腦血管疾??？心腦血管疾病主要包括冠心病和腦卒中冠心?。盒慕g痛、心肌梗死、心源性猝死腦卒中：腦血栓、腦栓塞、腦出血.ASCVD動脈硬化性心腦血管病動脈粥樣硬化斑塊是引起相關(guān)疾病的罪魁禍首缺血性卒中冠心病外周動脈疾病腎動脈硬化：高血壓、腎功能不全重要動脈粥樣硬化-心腦血管疾病的根底病變心腦血管病變，主要是動脈粥樣硬化病變，是心血管疾病共同的病理根底，可導致相應(yīng)的靶器官發(fā)生病變心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動脈粥樣硬化性疾病所致動脈粥樣硬化發(fā)生開展過程漫長，早期病變發(fā)生于兒童期，動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病于中老年期，甚至青壯年期中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2021;41(10):820-825.2013年美國AHA指南指出：動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨立的疾病動脈粥樣硬化和血栓形成:進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死心血管死亡下肢缺血，壞死臨床無病癥年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行腦動脈硬化不穩(wěn)定性心絞痛缺血性中風/TIA增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積動脈粥樣硬化進程動脈粥樣硬化的進展分為四個時期：脂質(zhì)條紋、動脈粥樣化、纖維斑塊和多重損傷與破裂。進展的主要原因是血管內(nèi)脂質(zhì)〔如膽固醇〕聚集，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙。脂質(zhì)條紋動脈粥樣化纖維斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙從第一個10年從第三個10年從第四個10年二.心血管病的主要危險因素流行病學研究說明，ASCVD是一種受多種因素影響的疾病，這些因素成為危險因子,目前認為與ASCVD有關(guān)的主要危險因子大致有十余種。1年齡：多發(fā)生在40歲以上的中、老年人。50歲以上進展加快。2性別：男性為多見，男女之比約為2：1，男性發(fā)病年齡明顯早于女性。女性多在絕經(jīng)期后發(fā)病，而且在這以后有發(fā)病“急起直追〞的現(xiàn)象。心血管病的主要危險因素心血管病的主要危險因素3高血脂：血液的中脂質(zhì)代謝異常，如總膽固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯含量增高；高密度脂蛋白〔HDL〕含量的降低，與冠心病的易患有密切關(guān)系。心血管病的主要危險因素4高血壓：血壓升高是冠心病的獨立危險因素。冠心病人60-70%患有高血壓病；有高血壓病人冠心病的病罹率是血壓正常人的4倍，收縮壓、舒張壓升高均重要。冠心病的發(fā)病率和死亡隨著血壓水平的升高而增加，假設(shè)同時合并有其的他危險因素，冠心病發(fā)病的危險性更大。即使無病癥的高血壓患者，AS已普遍存在P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主動脈腹主動脈右冠狀動脈動脈粥樣硬化發(fā)生率(%)394954高血壓組血壓正常組PBDAY研究：全球15個國家的18個臨床中心；1277名因外傷死亡的人群(年齡5-34歲)MendisS,etal.PreventionandControl.2005,1:3–15心血管病的主要危險因素

吸煙：吸煙是冠心病的主要危險因素之一。

Framingham研究顯示：冠心病人猝死的發(fā)生率，男性吸煙者比不吸煙者高10倍，女性高4.5

倍。并且高血壓、吸煙，高膽固醇三者有協(xié)同作用，可使冠心病發(fā)病危險性升高達16倍。吸煙可促使血管痙攣、脂質(zhì)代謝異常和血管內(nèi)皮的損傷。心血管病的主要危險因素

糖尿?。含F(xiàn)已確認糖尿病是冠心病的等危病。男性糖尿病患者冠心病的發(fā)病率是對照組的2倍，女性為對照組的3倍。心血管病的主要危險因素肥胖：中國成年人的體重指數(shù)【BMI＝體重〔kg〕／身高〔m2〕】為21-24。中美心血管病流行病學合作研究結(jié)果顯示：體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。近10年來我國人群的體重指數(shù)有增高的趨勢。心血管病的主要危險因素飲酒：少量飲酒可使血中HDL升高，LDL下降。也有人認為少量飲酒可抑制血小板凝集，對預(yù)防冠心病有一定的好處。但大量飲酒可增加冠心病、高血壓和糖尿病的發(fā)病率。職業(yè)：從事體力活動者冠心病發(fā)病率低，從事腦力勞動及久坐者冠心病的發(fā)病率增高。心血管病的主要危險因素10.飲食：飲食方式與冠心病發(fā)生密切相關(guān)。如高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、高鹽飲食者，易致肥胖、高血脂、高血壓和糖尿病，從而導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。心血管病的主要危險因素11.遺傳：局部冠心病有家族多發(fā)的特點，家族中有較年輕患病者，其近親得病的時機約增加5倍。12.其他：微量元素，A型性格，種族，地理環(huán)境等尚未定論。這些可能與人群的經(jīng)濟狀況營養(yǎng)條件，文化水平等有關(guān)，尚需進一步研究。心腦血管疾病影響因素

不可變的因素年齡：隨著年齡增高發(fā)病率增加性別：男性高于女性冠心病家族史?中國高血壓防治指南?2021心腦血管疾病影響因素可變的因素8種可控心血管危險因子預(yù)測發(fā)生心血管病藥物治療：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病生活方式干預(yù)：吸煙、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺乏蔬菜水果和精神緊張

24七月202434心腦血管病的根本原因－－危險因素逐漸累加的結(jié)果心肌梗死、腦溢血、腦梗死等，多為“突發(fā)疾病〞、實際上早就有了突發(fā)的根底老年疾??？－－現(xiàn)在年齡越來越提前三心血管病的預(yù)防美國國家疾控中心報告認為：通過改變生活方式，使美國人的高血壓病減少了55%、腦卒中減少了75%、糖尿病減少了50%、癌癥減少了

1/3。國民的預(yù)期壽命可望增加10年。讓公眾獲得心血管病防治知識，是降低心血管病發(fā)病率最根本的治療措施，也是最經(jīng)濟的治療手段。預(yù)防上投入1元錢，約可以減少8元錢的治療費用A預(yù)防的策略

強調(diào)多因素長期干預(yù)B主要預(yù)防措施1.控制血壓：抽樣調(diào)查顯示我國公民對高血壓病的知曉率只有26％，治療率12％，而控制率僅2.9％。只有不到一半的醫(yī)生知道診斷高血壓的國際最新標準。

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓(“輕度〞)2級高血壓(“中度〞)3級高血壓(“重度〞)<120<130130-139140-159160-179≥180<80<8585-8990-99100-109≥110中國高血壓防治指南〔2021〕主要預(yù)防措施影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍男>90,女>85cm)糖耐量受損（兩小時血糖7.8-11.0mmol/L,和/或空腹血糖異常6.1-6.9mmol/L）左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）超聲證實動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿癥（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值

30mg/g）腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫糖尿病ESC/ESH危險度分層－中國高血壓指南

血壓(mmHg)其他危險因素和病史1級

SBP140-159或

DBP90-992級

SBP160-179或DBP100-1093級

≥180或

≥110I

無其他危險因素II

1-2個危險因素III≥3個危險因素或靶器官損害IV

臨床并發(fā)癥或合并DM低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危降壓治療－實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施----治療性生活方式改變制定降壓藥治療方案，確定血壓控制目標值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測1~3個月，，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測3~6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案

主要預(yù)防措施目標血壓值<140/90mmHg。65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；凡收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，開始生活方式干預(yù)；假設(shè)血壓不能達標，需要個體化地給予降壓藥物治療。

主要預(yù)防措施降壓治療中的幾個問題何時開始吃藥？是一種藥加大劑量好，還是少劑量多種藥聯(lián)合使用好？吃長效降壓藥好還是短效藥好？服藥時間需多長？血壓是不是降得愈低愈好？主要預(yù)防措施2.調(diào)脂治療主要目標：

LDL<2.6mmol/L。次要目標：

TG<1.71mmol/L。

TC<5.10mmol/L。降膽固醇治療可防止急性事件降膽固醇治療可使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定，減少斑塊破裂風險，從而防止急性心肌梗死、猝死、急性腦卒中事件的發(fā)生降膽固醇治療減少心腦血管疾病發(fā)生膽固醇每降低1％，冠心病的危險可降低2％最近許多研究發(fā)現(xiàn)，降膽固醇治療可減少腦卒中的發(fā)生?血脂異常防治指南?1997選擇他汀類藥物的理由證據(jù)最充分從1994年至今，他汀類藥物積累了豐富的臨床研究證據(jù)降膽固醇療效最強具有對血管的保護作用可以預(yù)防冠心病、中風的發(fā)生可以延長壽命他汀類藥物對冠心病、中風的預(yù)防使用他汀類藥物降膽固醇治療，可減少重要冠心病事件34％他汀類藥物可使中風降低21％胡大一?健康未來從“心〞開始?第52頁AmarencoP,etal.Stroke,2004;35:2902-2909心腦血管疾病者如何積極降脂使用他汀類藥物要足劑量LDL-C一定要到達目標水平或目標幅度2006年中華心血管病年會，廈門患者類型LDL-C目標LDL-C降低幅度冠心病、卒中者<100mg/dL30～40％急性冠脈綜合征、冠心病＋糖尿病、卒中＋糖尿病者<80mg/dL>40%為什么降膽固醇一定要達標？只有膽固醇達標，才能有效降低心腦血管疾病再發(fā)在一項達標研究中，冠心病患者血脂到達LDL-C<100mg/dL的目標，與未達標的病人相比，總死亡率和各種心腦血管事件均降低50％左右GREACE研究血膽固醇達標后能停藥嗎？千萬不要隨便停藥高膽固醇血癥是一種慢性代謝異常，目前只能靠藥物控制。如果停藥，多數(shù)病人在1～2周后血脂又上升到治療前水平降膽固醇治療的目的是防止心腦血管疾病，降膽固醇藥只有長期服用才能到達這一目的如果膽固醇達標，應(yīng)與醫(yī)生溝通，聽從醫(yī)生指導趙水平?臨床血脂100問?第90頁他汀服用時間越長獲益越多在一項研究中，LDL-C水平相等的情況下，他汀服用時間與獲益的關(guān)系他汀服用時間心臟事件的降低1～2年6％3～5年19％≥6年21％LawMR,etal.BMJ2003;326:1423長期服用他汀平安性勿庸置疑很多研究均證實，他汀長期服用是平安的他汀類藥物的研究，從數(shù)月至數(shù)年不等其中很多研究在3～5年之間有的研究進行了10年之久服藥期間定期復(fù)查

在開始服用他汀類藥物后4-6周，要復(fù)查血脂，調(diào)整用藥膽固醇水平正常后，要堅持服藥，定期復(fù)查〔一般為6個月－1年復(fù)查一次〕趙水平?臨床血脂100問?第89頁主要預(yù)防措施3.控制體重理想的BMI為。體重指數(shù)≥24kg/m2為超重，超過25是肥胖。超重或肥胖者應(yīng)減肥。中心性肥胖：腰/臀比，男性＞0.90；＞0.85

或腰圍：男性＞85cm，女性＞80cm者應(yīng)減肥。主要預(yù)防措施4.控制血糖目標：

空腹血糖﹤6.11mmol/L，餐后2小時血糖﹤11.1mmol/L。

HbA1c是血糖控制的金標準，HbA1c的控制標準定為<7%5.生活方式干預(yù)〔非藥物方法〕世界衛(wèi)生組織有一個根本的認識：“人的健康長壽15%取決于遺傳，10%取決于社會條件，8%取決于醫(yī)療條件，7%取決于自然環(huán)境，而60%取決于其生活方式。〞一半以上的心腦血管病患者如果在發(fā)病前就知道、相信、進行預(yù)防是可以不得心腦血管病的世界衛(wèi)生組織的“健康基石〞說——合理飲食、戒煙限酒、適當運動、心理平衡。生活方式干預(yù)---合理飲食⑴脂肪：ⅰ.減少飽和脂肪酸攝入：動物脂肪多為飽和脂肪酸，易于在動脈血管壁上沉淀下來，形成動脈硬化，引發(fā)心腦血管疾病。高脂肪飲食可能與胰腺癌、前列腺癌有關(guān)。還會形成脂肪肝、膽結(jié)石、肥胖病、糖尿病，有害健康。營養(yǎng)學家認為：每人、每天攝入脂肪的量應(yīng)控制在：體重(公斤數(shù))×0.45。70公斤體重的人為

31.5克。生活方式干預(yù)---合理飲食ⅱ.適當增加不飽和脂肪酸攝入：心血管病患者的飲食必須掌握減少動物脂肪的用量，同時要食用富含不飽和脂肪酸的油類，如：花生油、豆油、玉米油等。每日動物脂肪不超過脂肪總量的百分之九。生活方式干預(yù)---合理飲食ⅲ.研究證明，進食ω－3脂肪酸后，在較短時間內(nèi)就可發(fā)揮其降低心臟病發(fā)病危險的作用；所有ω－３脂肪酸都有心血管保護作用，特別是魚中的ω－3脂肪酸。〞美國心臟學會的飲食指南推薦健康成年人每周至少吃2份魚〔約等于170克〕，特別是鯖魚、湖紅點鮭、鯡魚、沙丁魚、長鰭金槍魚和鮭魚。這些魚含2種ω－3脂肪酸〔二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸〕。但要注意汞污染。生活方式干預(yù)---合理飲食⑵大豆蛋白質(zhì)：ⅰ.大豆蛋白質(zhì)：美國FDA確認“食用大豆蛋白有助于減少心血管發(fā)病率〞。認為，每天食用含有25克大豆蛋白的低飽和脂肪和低但固醇的食品后，血清中膽固醇濃度可降低9.3%。膽固醇濃度每降低1%，患心臟病的危險就降低2%—3%。生活方式干預(yù)---合理飲食ⅱ一天一份牛奶：我國漢族人需要增加含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品：牛奶、雞蛋、魚、家禽等。牛奶含人體必需氨基酸，鈣質(zhì)豐富而易于消化吸收。據(jù)統(tǒng)計我國人均消費的奶及奶制品只有英美人的

1/50、印度的1/30、泰國的1/3。提倡在喝牛奶時，把那層奶皮去掉，少加糖或者不加糖，吃雞蛋一天不超過一個最好。生活方式干預(yù)---合理飲食⑶

低鹽飲食：吃得太咸是高血壓發(fā)病的一個重要因素。鹽還會損傷胃的粘液層，易得胃炎、胃潰瘍和胃癌。營養(yǎng)學家建議每人每天以食用5克鹽為宜。據(jù)中國營養(yǎng)學會調(diào)查，我國北方居民每人每天約攝入15～18克鹽，南方人大約10～12克鹽，都已明顯超標。生活方式干預(yù)---合理飲食生活方式干預(yù)---戒煙、限酒⑴戒煙：煙霧中的有害物質(zhì)高達600多種其中致癌物質(zhì)便有40多種。吸煙的人與不吸煙的人相比，其患肺癌的危險性高8～12倍，患喉癌的危險性高8倍，食管癌的危險性高6倍，膀胱癌的危險性高4倍。吸煙引起老慢支、肺氣腫、肺心病、肺腦綜合征，也是我國人民健康的大敵。生活方式干預(yù)---戒煙、限酒流行病學研究顯示：對心肌堵塞幸存者長期隨訪，戒煙人群的死亡率不到繼續(xù)吸煙人群的一半＊戒煙可能是所有二級預(yù)防措施中最有效的心梗二級預(yù)防措施的效果-60-50-40-30-20-100死亡率減少（％）戒煙4Sstudy1994ATC1994#50％35％16％生活方式干預(yù)---戒煙、限酒⑵限制飲酒：所有的人都應(yīng)限制飲酒量，每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克。假設(shè)無禁忌癥，每日飲用紅葡萄酒50毫升，有助于降血脂及活血化瘀，預(yù)防動脈硬化。如果你有飲酒習慣，