骨科手外科斷肢斷指再植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

骨科手外科斷肢斷指再植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)清創(chuàng)術(shù)

第二節(jié)血管吻合術(shù)

第三節(jié)血管缺損修復術(shù)

一、血管移位吻合術(shù)

二、血管交叉吻合術(shù)

三、血管移植修復術(shù)

第四節(jié)斷肢再植術(shù)

第五節(jié)斷掌再植術(shù)

第六節(jié)斷指再植術(shù)

第七節(jié)特殊類型斷指再植術(shù)

一、末節(jié)斷指再植術(shù)

二、拇、手指撕脫性離斷再植術(shù)

三、雙側(cè)多指離斷再植術(shù)

四、手指多節(jié)段離斷再植術(shù)

第一節(jié)清創(chuàng)術(shù)

【適應證】

開放性損傷者。

【禁忌證】

全身情況不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)傷情、年齡選擇合適的麻醉方式。

2.體位根據(jù)創(chuàng)傷部位選擇合適的體位。

3.洗刷術(shù)者戴手套，用消毒刷子，蘸肥皂液或清潔劑等自創(chuàng)緣皮膚至消毒范

圍先后洗刷3遍，并用清潔水沖洗，最后用滅菌生理鹽水沖洗，消奉紗布擦干。

4.消毒用皮膚消毒液對皮膚及創(chuàng)面消毒。

5.清創(chuàng)由淺人深，由表人里一按方向、按層次及各組織有順序地進行清創(chuàng)。

（1）斷肢清創(chuàng)

①尋找并標記知名動、靜脈及神經(jīng)，切除2s3mm皮緣及皮下組織。

②切除已污染及失活脂肪、筋膜及肌肉，盡量保留損傷的神經(jīng)及肌腱。

③對骨斷端進行清創(chuàng)及必要的骨縮短。

（2）斷指清創(chuàng)：宜在手術(shù)放人鏡或手術(shù)顯微鏡下對遠近兩斷端進行清創(chuàng)。

①按解剖部位尋找并標記指背靜脈、兩側(cè)血管神經(jīng)束。

②切除2mm左右皮緣及皮下組織。

③沿一側(cè)血管神經(jīng)束或靜脈向四周擴大切除一層約2mm厚的間質(zhì)組織，達

對側(cè)血管神經(jīng)束或另一條靜脈時再以該血管神經(jīng)束或靜脈以同樣方式向四周擴

大清潔范圍，并對已標記的血管神經(jīng)做簡單清創(chuàng)。

④對肌腱、骨骼清創(chuàng)及必要的骨縮短。

6.沖洗

（1）兩斷面用皮膚消毒液再次清洗2遍。

（2）外傷已超過6h者用3%過氧化氫液清洗兩斷面。

（3）滅菌生理鹽水沖洗2次，擦干，更換手套及敷料。

【注意事項】

L斷肢、斷指近端清創(chuàng)應在止血帶下進行。

2.高位肢體及多指離斷，遠近兩端宜分組同時清創(chuàng)以減少溫缺血時間。

3.通過清創(chuàng)，使兩斷面成為外科切口樣創(chuàng)面。

4.多名患者及多指離斷清創(chuàng)后，斷指應分別標記后置冰箱4X：左右冷藏保存,

以免錯接。

第二節(jié)血管吻合術(shù)

【適應證】

軀體任何部位知名血管斷裂、危及生命、影響肢（指）體遠端血液循環(huán)者。

【禁忌證】

L全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.肢體不全離斷，遠側(cè)肢（指）體已發(fā)生變性和壞死者。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)傷情及年齡選擇合適的麻醉方式。

2.體位根據(jù)部位選擇合適的體位。

3.血管吻合術(shù)原則

（1）應是正常血管，經(jīng)血管清創(chuàng)，使兩斷端血管恢復正常結(jié)構(gòu)與彈性，管

腔內(nèi)經(jīng)肝素生理鹽水沖洗，無任何血凝塊、纖維素沉著，便內(nèi)膜光亮、完整，開

放血管夾后，近端動脈出現(xiàn)有力的噴血。

（2）血管口徑相同：經(jīng)清創(chuàng)及骨縮短，血管兩斷端口徑應基本相同。

（3）無張力下縫合：一般肢（指）體離斷經(jīng)骨縮短后血管均能在無張力下

縫合。血管缺損者，可采用血管移植修復。

（4）良好的血管床及皮膚覆蓋：血管吻合處應有健康平整的軟組織床；在

血管行徑段要有正常的皮膚覆蓋；皮膚缺損者，可采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

4.血管吻合術(shù)要領(lǐng)

（1）邊距、針距對稱。

（2）垂直進出針。

（3）打結(jié)時維持縫線牽引張力，達到血管平整對合或內(nèi)膜外翻。

5.血管縫合材料宜選用久8-0~12-0帶針無創(chuàng)傷縫線，斷肢再植常選用8-0

-9-0縫線，斷指再植常選用9-0~12-0縫線。

6.血管縫合方法

（1）端-端吻合術(shù)：血管端-端吻合法是臨床最常用的血管吻合方法。

①二定點縫合法：于手術(shù)顯微鏡下按時鐘位定點。近術(shù)者位為6點，對

應側(cè)為12點，右中側(cè)為3點，左中側(cè)為9點。先縫12點和6點，也可

先縫3點和9點，按血管吻合要領(lǐng)縫合相對應2針后，在助手或牽引錘牽引

下，使血管前壁形成一縫隙，經(jīng)沖洗，在間隙間均勻加縫數(shù)針，把血管前壁

反轉(zhuǎn)180度，沖洗后再在后壁均勻加縫數(shù)針。

②等距四定點縫合法：是由二定點縫合法演變而來，即在12點、3點、

6點和9點各縫1針后，其間再均勻加縫1或2針。

③三定點縫合法：僅是定點縫合位置的改變，先在12點4點和8點

各縫1針后，在其間再均勻加縫針一。

（2）血管端側(cè)吻合術(shù)：為了保持知名血管的連續(xù)性及肢體遠端血液循環(huán)，

可采用血管端側(cè)吻合法重建游離組織的血液循環(huán)。操作方法如下。

移植的血管端剪成30°斜面。動脈斜面銳角朝近端，靜脈斜面銳角朝遠

端，估量該斜形斷面口徑形狀后，在行徑的主血管段間用2個血管夾阻斷血

流，在血管的前壁用9-0縫合針線縫穿預定作開口的血管壁，提起2縫線，

使該管壁出現(xiàn)一小丘，用顯微彈簧剪剪除該小丘而形成-橢圓形血管缺口，使

缺口大小等于或稍大于移植血管的斜形斷面即可。把已剪成的斜形斷面呈鈍角的

一端先與主血管缺口的遠側(cè)（靜脈為近側(cè)）做一水平褥式縫合，把銳角的一

端與主血管缺口的近側(cè)（靜脈為遠側(cè)）再做一水平褥式縫合，然后在兩側(cè)中

點各做一褥式縫合而形成四定點褥式縫合，最后根據(jù)血管口徑在四定點之間間斷

加縫1或2針。

（3）血管套疊吻合

優(yōu)點：血管腔內(nèi)很少顯露縫線，不損傷內(nèi)膜，縫合針數(shù)少，但通暢率低于端

端縫合法。

以動脈套疊縫合法為例。先對動脈近端外膜外組織做適當剝離，距該血管斷

面近側(cè)、在相當于該血管直徑1.5倍處用3條縫合針線在間隔120"位，沿血管

縱軸方向由外向漿肌層各縫1針，然后把上述3縫線于動脈遠端邊緣相應間隔

120°位，由內(nèi)向外全層各縫1針，在助手配合下把動脈近端輕輕套入動脈遠端,

理順管壁后拉緊3條縫線打結(jié)。開放血管夾，若有漏血可補縫針靜脈套疊縫合套

入方向相反。

【注意事項】

1.高位肢體離斷溫缺血時間超過6-8h后一般不予再植，但應根據(jù)當時氣

溫及其他具體情況做相應改變。

2.嚴格按照血管吻合的原則要領(lǐng)進行操作。

3.縫針進出血管壁應與管壁垂直。如果出現(xiàn)外膜多，內(nèi)膜少的斜形縫合，打

結(jié)時會發(fā)生管壁內(nèi)翻卷曲；如果出現(xiàn)外膜少，內(nèi)膜多的斜形縫合，打結(jié)時會

發(fā)生縫線切割內(nèi)膜及肌層。以上操作均會導致吻合口栓塞，

4.采用1%。肝素生理鹽水沖洗管腔及吻合口，防止血塊、纖維素及雜質(zhì)進

入管腔。

5.麻醉要充分，手術(shù)室的室溫宜保持在25攝氏度左右。

6.縫合成人血管時也可采用連續(xù)縫合法，但小兒不宜采用本法。

第三節(jié)血管缺損修復術(shù)

一、血管移位吻合術(shù)

【適應證】

適用于斷指再植術(shù)，各種原因?qū)е轮饕苋睋p，影響手指血液供應者。

【禁忌證】

1.全身情況不能耐受手術(shù)者。

2.肢體不全離斷，遠側(cè)肢（指）體已發(fā)生變性和壞死者。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)傷情和年齡選擇合適的麻醉方式。

2.體位根據(jù)損傷部位選擇合適的體位。

3.動脈移位在正常鄰指根部掌側(cè)做一斜形或鋸齒狀切口，顯露并分離相

鄰的指固有動脈及相延續(xù)的指總動脈，根據(jù)缺損長度決定鄰指動脈切斷平面.，

向斷指順向移位，與斷指遠端指固有動脈行端端吻合。

4.靜昧移位在鄰指指背或手背做一弧形切口，顯露皮下2條較粗的淺靜

脈或1條形靜脈，向近端做適當分離，根據(jù)缺損長度，在適當平面分別切斷移

位，與斷指遠端2靜脈做端端吻合。

【注意事項】

1.血管移位應以不影響供指血液循環(huán)為原則。

2.移位血管應與斷指血管口徑相一致。

3.移位血管盡量靠遠端切斷，以保證缺損長度需要。

4.移位血管走向應呈直線。

二、血管交叉吻合術(shù)

【適應證】

適用于前特、小腿及手指離斷再植。

【禁忌誣】

同本節(jié)“血管移位吻合術(shù)”。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)傷情和年齡選擇合適的麻醉方法。

2.體位根據(jù)傷情、部位選擇合適的體位。

3.前臂斷肢再植骨支架重建后，槎動脈和尺動脈均缺損者，可將近端較長

的稅（尺）動脈與遠端較長的尺（機）動脈做交叉端端縫合。

4.小腿斷肢再植骨支架重建后，脛后及脛前動脈均缺損者，可將近端較長的

脛前（后）動脈與遠端較長的脛后（前）動脈做交叉端端縫合。

5.斷指再植骨內(nèi)固定后，兩側(cè)指固有動脈均缺損者，可將近端較長的槎（尺）

側(cè)指動脈與遠端較長的尺（橫）側(cè)指動脈做交叉端端縫合。

【注意事項】

做交叉縫合時，宜在一側(cè)近端長，而另一側(cè)遠端長，能在無張力下做端端縫

合為前提。如果仍有缺損，應采用血管移植術(shù)。

其他注意事項同本節(jié)“血管移位吻合術(shù)”。

三、血管移植修復術(shù)

【適應證】

適用于前臂、小腿及手指離斷再植。

【禁忌證】

同本節(jié)“血管移位吻合木”。

【操作方法及程序】

1.麻醉根據(jù)傷情和年齡選擇合適的麻醉方法。

2.體位根據(jù)傷情、部位選擇合適的體位。

3.血管移植原則

（1）切取供移植的血管，不能影響其遠端血液循環(huán)。

（2）移植血管的口徑，宜與缺損血管遠、近兩端口徑大致相同。

（3）盡量利用廢棄肢（指）正常的血管，或切取對側(cè)肢體及鄰指的淺表血

管。

4.靜脈移植修復動碎

（1）以選用淺靜脈干為宜，盡量避免切取帶分支或瓣膜的靜脈段。

（2）血管遠近兩端應做標記。

（3）靜脈移植修復動脈時，應將靜脈遠近端倒置后縫合。

（4）移植靜脈的長度可采用以下方法計算：量得血管缺損長度，減去該血

管直徑的3倍。

5.靜脈移植修復靜脈除遵循血管移植的原則及以上（1）、（2）、（4）項外,

還應注意以下2點。

（1）移植血管不宜過長，否則易導致移植血管痙攣。

（2）宜選遠端有2個靜脈支而近端僅有1個靜脈干的“Y”形靜脈移植為妥，

以減少血管的吻合口。

6.動睞移植修復動原可用于斷肢（指）再植術(shù)，若一側(cè)肢（指）體無

再植條件被廢棄，而另一側(cè)肢（指）體又有動脈缺損，可從廢棄的肢（指）

體切取正常的動脈作為移植血管。

第四節(jié)斷肢再植術(shù)

【適應證】

L全身及局部傷情允許再植，術(shù)后可能恢復一定功能，要求再植者。

2.離斷肢體溫缺血在6s8h以內(nèi)者，特殊情況下可酌情延長。

【禁忌證】

1.全身情況較差，不允許再植者。

2.肢體毀損嚴重者。

3.高位肢體離斷溫缺血時間過長者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準備

（1）及時建立靜脈通道及抗休克治療。

（2）根據(jù)離斷平面?zhèn)渥阊俊?/p>

（3）留置導尿管。

（4）術(shù)前常規(guī)用藥及必要的抗生素預防感染。

（5）選擇適當?shù)穆樽矸绞健?/p>

2.清創(chuàng)術(shù)（詳見本章第一節(jié)“清創(chuàng)術(shù)”）。

3.重建骨支架適當縮短骨斷端。為便于無張力下縫合血管、神經(jīng)及肌肉，一

般上肢縮短不超過10cm,下肢縮短不超過6cm。以簡單、快速、牢固為原則，

選用合適的內(nèi)固定材料與方法。

4.重建血液循環(huán)

（1）修復血管軟組織床。

（2）肢體灌洗：用肝素生理鹽水于斷肢動脈用適當壓力灌人，至靜脈斷

端流出清亮的液體為止。

（3）先吻合1或2條靜脈，然后吻合動脈，盡早恢復肢體血液循環(huán)。

5.修復肌肉肌腱先修復伸側(cè)肌肉肌腱，后修復屈側(cè)肌肉肌腱，使伸肌和屈

肌張力平衡。

6.修復主要神經(jīng)

7.吻合其他主要動脈與靜脈。

8.縫皮在無張力下縫合皮膚，傷口內(nèi)置橡皮片引流。

9.制動術(shù)后肢體制動。

【注意事項】

1.嚴格掌握適應證，既要注意患者的全身情況，也要注意肢體是否有再植

條件，再檀成活后能否恢復功能。

2.嚴格掌握溫缺血時間，凡高位肢體離斷，溫缺血時間不宜超過6~8h,低

位離斷不宜超過9-10ho也可根據(jù)當時環(huán)境溫度、損傷程度及肢體保存情況

相應調(diào)整。

3.再植術(shù)中盡量吻合1或2條深靜脈。

4.血循環(huán)重建后積存于肢體內(nèi)的無氧代謝產(chǎn)物回流，有導致患者煩躁、出

冷汗，甚至休克的可能，應予以高度重視。

5.高位肢體離斷及溫缺血時間較長者，再植術(shù)后應做肢體遠端皮膚及深筋

膜切開減壓。

6.術(shù)后再植肢體出現(xiàn)嚴重感染或有毒血癥及急性腎功能不良且進行性加重

者等.應及時解脫肢體。

第五節(jié)斷掌再植術(shù)

【適應證】

L全身及局部情況允許再植，術(shù)后可能恢復一定功能，要求再植者。

2.斷掌溫缺血一般在10h以內(nèi)，特殊情況下可酌情延長，

【禁忌證】

1.全身情況較差，不允許再植者。

2.斷掌毀損嚴重者。

3.斷掌經(jīng)各種不適當?shù)奶幚?，溫缺血時間過長者。

【再植要點】

斷掌再植的方法及程序與斷肢再植類同，基于斷掌再植的特殊性，強調(diào)再植

要點如下。

L切除挫滅的內(nèi)在肌。

2.各掌骨短縮長度大致相同，選擇合適的內(nèi)固定材料及方法。

3.保留1或2指指淺屈肌腱以備2期功能重建用，其他指淺屈肌腱可予以切

除，諸指肌張力調(diào)節(jié)于休息位。

4.掌深弓、掌淺弓、拇主要動脈及第1-3指總動脈，頭靜脈、頭間靜脈及

掌背側(cè)較粗的淺靜脈盡量予以修復。

【注意事項】

1.掌部離斷形狀各異，應視傷情靈活掌握適應證，已挫滅的手指應予以切除。

2、骨內(nèi)固定以采用不貫穿掌指關(guān)節(jié)為原則，防止骨端分離。

第六節(jié)斷指再植術(shù)

【適應證】

1.全身情況允許且有再植要求者。

2.末節(jié)基底近側(cè)離斷有再植條件，術(shù)后手指可恢復一定功能者。

3.溫缺血時間可較斷肢再植術(shù)適當延長。

【禁忌證】

1.全身情況不允許，本人及家屬無再植要求者。

2.傷指損壞嚴重，溫缺血時間過長者。

3.離斷手指經(jīng)過各種不適當?shù)奶幚?，難以建立血液循環(huán)者。

【操作方法及程序】

1.清創(chuàng)術(shù)詳見本章第一節(jié)“清創(chuàng)術(shù)”。

2.重建骨支架

（1）為使血管、神經(jīng)無張力吻合，可適度縮短指骨。

（2）盡量保留關(guān)節(jié)。無法保留關(guān)節(jié)者，可根據(jù)傷情做關(guān)節(jié)成形術(shù)或融合術(shù)。

小兒還應盡量保留骨骨后，盡可能避免關(guān)節(jié)融合術(shù)。

（3）選用合適的內(nèi)固定材料和方法實施骨固定。

3.肌腱修復先修復伸指肌腱，后修復屈指肌腱。修復方法依傷情而定，張力

宜調(diào)節(jié)于休息位。

4.靜脈吻合每指吻合1?3條靜脈為宜。

5.縫合指背皮膚調(diào)整皮膚，無張力下縫合，避免損傷已修復的靜脈。

6.指神經(jīng)吻合盡可能縫合兩側(cè)指神經(jīng)。至少應修復主要一側(cè)指神經(jīng)。

7.動脈修復盡可能縫合兩側(cè)指動脈。

8.縫合掌側(cè)皮膚。

上述操作次序可依傷情適當變更。

【注意事項】

1.認真細致地清創(chuàng)是保證再植成功的重要步驟之一。

2.為利于術(shù)中肌腱張力的調(diào)節(jié)及術(shù)后功能練習，宜采用不貫穿關(guān)節(jié)的內(nèi)固定。

3.血管縫線，成人9-0~11-0,小兒10-0?12-0為宜。

4.指體經(jīng)過合理冷藏，可延長溫缺血時間。

5.多指離斷者，因斷指條件不同，可根據(jù)指別及傷情施行異位再植。

6.撕脫性離斷，血管、神經(jīng)、肌腱從近端撕脫，可采用鄰指血管、神經(jīng)、

肌腱移位的方法施行再植，血管從遠端撕脫較長者則失去再植條件。

7.根據(jù)離斷部位予以修復中央腱及側(cè)束。

8.有條件時，除修復指深屈肌腱外也可修復指淺屈肌腱。

第七節(jié)特殊類型斷指再植術(shù)

一、末節(jié)斷指再植術(shù)

【適應證】

開放性損傷者。

【禁忌證】

全身情況不能耐受手術(shù)者。

【操作程序及方法】

末節(jié)斷指再植的程序方法與斷指再植類同，基于末節(jié)斷指再植的特殊性，強

調(diào)再植要點如下。

1.于末節(jié)基部離斷，指背可找到1或2條可縫合的靜脈，甲基部以遠離

斷，僅在指腹側(cè)尋找；動脈視離斷部位不同有不同走向及口徑。術(shù)中應小心尋

找，精確吻合。

2.遠側(cè)指間關(guān)節(jié)及末節(jié)基部離斷者可行遠端指骨間（DIP）融合。兒童做關(guān)

節(jié)成形術(shù)。

3.靜脈無法吻合者，可采用拔甲及切開放血，有成活希望。

二、拇、手指撕脫性離斷再植術(shù)

【適應證】

1.全身情況允許且有再植要求者。

2.手指離斷，血管、神經(jīng)、肌腱或皮膚從近端撕脫，手指完整，未經(jīng)剌激性

液體浸泡者。

【禁忌證】

1.全身情況不允許手術(shù)者。

2.本人及家屬無再植要求者。

3.手指離斷，血管、神經(jīng)、肌腱從遠端撕脫，難以建立血液循環(huán)者。

【操作方法及程序】

以拇指撕脫性離斷再植為例。

1.清創(chuàng)除按常規(guī)清創(chuàng)外，斷指的遠、近端應進行以下處理。

（1）遠端：于斷面近側(cè)保留適當長度拇長伸、屈肌腱，多余肌腱予以切

除；把撕脫呈鼠尾狀的神經(jīng)予以切除直至達正常神經(jīng)束；把撕脫呈緞帶狀的血

管予以切除，直至達正常的血管結(jié)構(gòu)。

（2）近端：于第2掌骨背側(cè)做合適切口，找到一條長度適當與斷指靜脈

粗細相似，遠端有2個分支的靜脈，于盡遠端切斷，便其成“Y”形的靜

脈蒂，游離移位至斷面；同一切口內(nèi)顯露示指固有伸肌腱，盡量靠遠端切斷，

向近端游離移位至斷面；環(huán)指掌橫紋處做橫切口，顯露并切斷環(huán)指指淺屈肌腱,

于前臂遠端掌側(cè)切口內(nèi)抽出，用探針自拇長屈肌腱鞘管斷面引出；示指掌橫紋

做斜切口，顯露示指尺側(cè)指固有動脈及神經(jīng)，并盡量靠遠端切斷，向近端分

離達指總動脈及指總神經(jīng)，通過皮下隧道將血管神經(jīng)從斷面引出。

2.骨內(nèi)固定2個骨斷面清創(chuàng)后，采用合適內(nèi)固定材料與方法行骨內(nèi)固定。

3.肌腱修復把移位的示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱遠端在調(diào)節(jié)張力后縫合;

把移位的環(huán)指指淺屈肌腱與拇長屈肌腱遠端在調(diào)節(jié)張力后縫合，使拇指處于休

息位。

4.靜脈修復把移位的“Y”形的靜脈與拇指遠側(cè)斷端口徑相似的2指背

靜脈縫合，并縫合指背皮膚。

5.神經(jīng)及動脈修復把移位的示指尺側(cè)指神經(jīng)與拇指尺側(cè)指神經(jīng)縫合；把移

位的示指尺側(cè)指動脈與拇指尺側(cè)指動脈吻合，開放血管夾，斷拇指恢復血液循環(huán)。

6.斷指清洗后縫合皮膚。

【注意事項】

1.拇指和手指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷由于暴力不同，血管、神經(jīng)、肌腱撕脫的程

度也不同，應視傷情參考上述再植方法靈活施行再植。

2.示指尺側(cè)指動脈、指總動脈移位與拇指尺側(cè)指動脈吻合時動脈應走直線。

3.手指離斷同時攜帶一塊撕脫皮膚時，可視撕脫皮膚的面積及損傷程度而

定。若撕脫面積小、挫傷輕?可予原位縫合；若撕脫固積大，挫傷輕，于蒂

部始修成全厚皮片回植；若挫傷重，自蒂部處切除，取全厚皮片移植。

4.單個手指撕脫性離斷，也可采用鄰指血管、神經(jīng)、肌腱移位的方法施行

再植；多指撕脫性離斷時，僅選一個條件較好手指采用上述方法再植。

三、雙側(cè)多指離斷再植術(shù)

【適應證