申請國家賠償申請范文

申請國家賠償申請范文第1篇申請國家賠償申請范文第1篇xx瑤族鄉(xiāng)人民政府：

我是xx鄉(xiāng)xx村xx屯村民xx，我有一塊杉木地在xx新村對面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護(hù)理4年，大的已長有一層樓高。xx年2月5日有xx新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有xx家和xx家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種為例每珠純收入100元計(jì)算，造成經(jīng)濟(jì)損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

事后經(jīng)過調(diào)查得知是xx新村xx和他父親xx當(dāng)天從xx街買得炮到家后，xx的大兒子xx點(diǎn)燃的炮起火燒山。后經(jīng)xx新村和xx兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當(dāng)賠償特懇請政府領(lǐng)導(dǎo)為我作主。在2月5日事發(fā)當(dāng)天我也到政府辦公室口頭匯報(bào)過這件事，也向派出所林業(yè)站匯報(bào)過，事情過去一個(gè)多月了，望鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)安排有關(guān)人員及時(shí)幫我們處理好這事。

特此申請

申請人：

醫(yī)療事故賠償申請書

申請國家賠償申請范文第2篇申請人：_________________潘某，男，__________年__________月__________日出生，漢族，住所地：_________________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話：_________________

賠償要求：

1、請求賠償因錯(cuò)誤判決二造成申請人被剝奪人身自由1

年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。

事實(shí)與理由：

申請人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動(dòng)出現(xiàn)，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。

錯(cuò)誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《_國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

__________人民法院

申請人：_________________潘某

__________年__________月__________日

申請國家賠償申請范文第3篇賠償請求人：

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：

法定代表人：職務(wù)：

請求事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

××人民法院

附：國家賠償申請書副本份，證據(jù)目錄及證據(jù)份。

賠償請求人簽名蓋章

XXXX年XX月XX日

【說明】

1.國家賠償申請書是公民、法人或者其他組織對國家機(jī)關(guān)或者其工作人員行使職權(quán)時(shí)損害自己的合法權(quán)益請求賠償時(shí)使用的文書。

2.當(dāng)事人寫明基本信息。(1)自然人應(yīng)當(dāng)寫明姓名、性別、年齡、民族、住所、聯(lián)系方式、身份證號碼;(2)法人或者其他組織應(yīng)當(dāng)寫明名稱、住所地、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。?

3.請求事項(xiàng)寫明申請國家賠償?shù)木唧w要求。

4.事實(shí)和理由寫明國家機(jī)關(guān)或者其工作人員行使職權(quán)時(shí)損害自己的合法權(quán)益應(yīng)予賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和法律依據(jù)。

5.證據(jù)目錄寫明提交的所有證據(jù)。

6.申請書尾部寫明日期，當(dāng)事人是自然人的由本人簽名，當(dāng)事人是法人或者其他組織的由法定代表人或者負(fù)責(zé)人簽名并加蓋單位公章。

申請國家賠償申請范文第4篇賠償請求人：xxx

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xxx

法定代表人：xxx

復(fù)議機(jī)關(guān)：xxx

法定代表人：xxx

xxx因xxx，申請xxx）xxx。

事實(shí)與理由：

主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請國家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請復(fù)議，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國家賠償?shù)睦碛伞?/p>

xxx人民法院賠償委員會(huì)

賠償請求人xxx

xxxx年xx月xx日

申請國家賠償申請范文第5篇瑤族鄉(xiāng)人民政府：

我是xx鄉(xiāng)xx村屯村民，我有一塊杉木地在新村對面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護(hù)理4年，大的已長有一層樓高。xx年2月5日有新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有家和家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種為例每珠純收入100元計(jì)算，造成經(jīng)濟(jì)損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

事后經(jīng)過調(diào)查得知是新村和他父親當(dāng)天從xx街買得炮到家后，大兒子點(diǎn)燃的炮起火燒山。后經(jīng)新村和兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當(dāng)賠償特懇請政府領(lǐng)導(dǎo)為我作主。在2月5日事發(fā)當(dāng)天我也到政府辦公室口頭匯報(bào)過這件事，也向派出所林業(yè)站匯報(bào)過，事情過去一個(gè)多月了，望鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)安排有關(guān)人員及時(shí)幫我們處理好這事。

特此申請

申請人：

醫(yī)療事故賠償申請書

申請國家賠償申請范文第6篇一、國家賠償支付申請書

（此處印制賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）

國家賠償金支付申請書

×公賠支字〔〕號

（財(cái)政部門）：

本機(jī)關(guān)于年月日收到（賠償請求人姓名/名稱）的國家賠償金支付申請書，根據(jù)《_國家賠償法》第三十七條第三款的規(guī)定，現(xiàn)向你單位申請支付國家賠償金（具體金額）。

附：1、（賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書）

2、（判決書、復(fù)議決定書、賠償決定書、調(diào)解書的名稱及文號）

年月日

（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）

一式三份，一份交財(cái)政部門，一份附卷，一份存根。

二、什么情況下可以得到國家賠償金

（一）行政賠償

行政賠償是指行政機(jī)關(guān)及其工作人員違法行使行政職權(quán)，侵犯公民，法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，由國家承擔(dān)賠償責(zé)任的賠償。行政賠償是國家賠償?shù)闹饕M成部分。

1、賠償范圍

《國家賠償法》第三條、第四條規(guī)定了行政賠償?shù)姆秶?/p>

（1）違法拘留或者違法采取限制公民人身自由的行政強(qiáng)制措施的；

（2）非法拘禁或以其他方法非法剝奪公民人身自由的；

（3）以毆打等暴力行為或者唆使他人以毆打等暴力行為造成公民身體傷害或者死亡的；

（4）違法使用武器、警械造成公民身體傷害或者死亡的；

（5）造成公民身體傷害或者死亡的其他違法行為；

（6）違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，沒收財(cái)物等行政處罰的；

（7）違法對財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的；

（8）違反國家規(guī)定征收財(cái)物，攤派費(fèi)用的；

（9）造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。

《國家賠償法》第五條同時(shí)規(guī)定了國家不承擔(dān)行政賠償責(zé)任的幾種情形：

（1）行政機(jī)關(guān)工作人員與行使職權(quán)無關(guān)的個(gè)人行為；

（2）因公民、法人和其他組織自已的行為致使損害發(fā)生的；

（3）法律規(guī)定的其他情形。

2、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)

根據(jù)《國家賠償法》，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確定分以下幾種情形：

（1）行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；

（2）兩個(gè)以上行政機(jī)關(guān)共同行使職權(quán)時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；

（3）法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行_力時(shí)侵犯公民，法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

（4）受行政機(jī)關(guān)委托的組織或個(gè)人在行使受委托的行_力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；

（5）賠償機(jī)關(guān)被撤銷的，繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的，撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

（6）經(jīng)復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議的，最初造成侵權(quán)行為的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，但復(fù)議機(jī)關(guān)的復(fù)議決定加重?fù)p害的，復(fù)議機(jī)關(guān)對加重的部分履行賠償義務(wù)。

行政賠償請求人應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出賠償要求，也可以在申請行政賠償復(fù)議和提起行政訴訟時(shí)一并提出，但不得不經(jīng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)處理而直接提起訴訟。

在填寫好國家賠償支付申請書后，我們還需要去相關(guān)機(jī)構(gòu)蓋一個(gè)章，需要注意的是，這份國家賠償支付申請書是一式三份的，其中兩份交給相關(guān)機(jī)構(gòu)處理及存檔，剩下的一份則由自己保存，如果之后賠償金下發(fā)的事項(xiàng)中出了什么差錯(cuò)，那這份你自己保存的國家賠償支付申請書就是一個(gè)處理的依據(jù)，所以一定要好好保存。律圖竭誠為您服務(wù)。

申請國家賠償申請范文第7篇一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書

患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請人：申請日期：年月日

二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》使用說明

1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。

3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。

（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。

（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。

（4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名?；挤狡渌?dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。

4、在“申請調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。

5、在“申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。

6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。

7、在“申請人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。

8、填寫申請日期。

三、申請醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料

1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費(fèi)憑證等。

2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。

3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。

4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。

申請國家賠償申請范文第8篇個(gè)人工傷賠償申請書

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

申請工傷賠償個(gè)人可以單獨(dú)去社保局申請嗎?

是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

1、工傷賠償包括工傷保險(xiǎn)基金支付的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。

2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果下達(dá)后，向社保遞交申請后下達(dá)的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書和本人身份證復(fù)印件。

3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達(dá)待遇。

4、依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》

第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：

(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;

(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);

(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食