痛經(jīng)專科門診簡介范文

痛經(jīng)專科門診簡介范文第一篇痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第一篇一、可以作為醫(yī)院事故證據(jù)的有哪些

證據(jù)范圍包括但不限于就診資料(包括門、急診、住院病史，各種檢驗報告單，醫(yī)藥費清單，注射單，外配處方)、護(hù)理證明、誤工及收入證明、交通費單據(jù)、住宿費單據(jù)、死亡證明、喪葬費單據(jù)、撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)證明、傷殘用具證明、身份及親屬關(guān)系證明。

二、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛需要怎樣收集證據(jù)

1、患者病歷

患者病歷包括門診病歷和住院病歷，是患者就診最原始的證據(jù)材料，由醫(yī)生記載下了患者主訴的基本情況、醫(yī)生的查體、診斷和處理意見及處方。醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照xxx衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及xxx衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者是復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。

2、檢驗單

檢驗單包括各種化驗單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗手段的發(fā)展，醫(yī)生的診斷越來越多地依賴各種檢驗和醫(yī)療儀器。這些檢驗結(jié)果是非常重要的個人資料，對檢驗結(jié)果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗出，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。

3、處方及藥品

目前各醫(yī)院通常會將處方底聯(lián)交患者一份，患者要注意保存。此外藥品以及藥品包裝袋等也是較為重要的證據(jù)。處方可以反映醫(yī)生是否用錯藥，剩余藥品及包裝袋可以反映藥房或護(hù)士是否發(fā)錯藥。

4、輸血輸液剩余液或包裝袋

輸血輸液在臨床上容易導(dǎo)致患者的不良反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或引發(fā)了醫(yī)療糾紛，患者要注意保存輸血輸液剩余液或其包裝袋，以便日后送交有關(guān)部門檢驗。

除此之外，手術(shù)患者組織切除物等也是處理醫(yī)療糾紛時的有利證據(jù)。

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場進(jìn)行封存和啟封。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第二篇病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對其內(nèi)心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。

1、病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側(cè)面的情況，相互核實，相互補(bǔ)充，并對可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙嫛Ｈ缂覍倥c單位對患者病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應(yīng)請知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

2、采集病史時，如何收集有關(guān)人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關(guān)系：與家人相處如何；有無異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切；與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。2.習(xí)慣：有無特殊的飲食、睡眠習(xí)慣；有無特殊的嗜好或癖好；有無吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。

3.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛；有無特殊的偏好。

4.占優(yōu)勢的心境：情緒是否穩(wěn)定；是高興樂觀還是悲觀沮喪；有無焦慮或煩惱；內(nèi)向或情感外露；是否容易沖動或激惹。

5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對外界事物的態(tài)度和評價：靈活還是刻板。

7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點。

采集病史時詢問的順序：

在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。記錄病史應(yīng)如實描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。

采集病史技巧：

（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。

（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。

（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。

（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎肌Ｈ缦翟偃朐赫?，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過去病歷中的不完整部分。

（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導(dǎo)致診斷錯誤。

體格檢查

精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細(xì)節(jié)性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠(yuǎn)端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關(guān)系，在院內(nèi)也不會危及生命，但是一旦遇到醫(yī)療糾紛，忽略掉的細(xì)節(jié)就是成為醫(yī)師被判或賠償?shù)淖畲笞C據(jù)。舉例：患者入院時左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術(shù)史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據(jù)充實，無奈！

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

精神檢查的書寫：

（一）外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力

（二）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容

（三）情緒狀態(tài)：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估

（四）感知：錯覺、幻覺等

（五）認(rèn)知功能：定向力、注意力、意識狀態(tài)、記憶、智能

（六）自知力

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第三篇綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點與方法一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實施過程中的記錄內(nèi)容；2。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點。

二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。同樣部分可運用于其它各類病歷質(zhì)量評價。

三、操作程序：1、醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價。2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評價時：（1）首先用單項否決法進(jìn)行篩選（單項否決共計14條，評分表上以“”號注明，單列附后）；病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

（3）對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達(dá)40分。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3―5分。（5）總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案；全部。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第四篇病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子。那么，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

病歷書寫范文

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院。

自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

2000-5-10

●病程記錄

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?。既往……3?；颊呔売凇?。查體……5。血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項輔助檢查。

●出院記錄單

入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。

住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動等）

出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果

●會診意見

敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史

診斷：

建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3?？诜幬?。病情變化，及時隨診。

●出院病歷排列順序

1。病歷首頁2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會診記錄6。放射報告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11。體溫單

●門診病歷要求

1、時間

2、主訴[空2格]

3、現(xiàn)病史[空2格]

4、既往史及個人史（簡要）[空2格]

5、TPRBP（必要時）[空2格]

6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

7、初步診斷（右側(cè)）

8、處理（左側(cè)）[空2格]

9簽名（右側(cè)）

病歷書寫的七大要點

1、精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。

6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁要嚴(yán)格按xxx的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴(yán)格的規(guī)范！

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第五篇病歷書寫規(guī)范主要有以下幾點：

１.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

２.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

３.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

４．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

５.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

書寫病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和?？魄闆r；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第六篇門診病歷【要求】病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。

如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時參考。

門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時完成。【格式】1.初診格式：*科、*年*月*日主訴：現(xiàn)病史既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）實驗室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：（1）(2)醫(yī)師簽名：***2.復(fù)診格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）

處理與建議：（1）(2)醫(yī)師簽名：***3.門診病歷封面見附頁。【示例】初診示例內(nèi)科：1994年3月20日陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP128/80mmHg，無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：Hb120g/L,WBC*109/L,N,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。處理：（1）胸片（2）交沙霉素*3(3)復(fù)方甘草糖漿10mL*3醫(yī)師簽名：***復(fù)診示例內(nèi)科：1994年3月25日經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10Ml*3(2)交沙霉素*3醫(yī)師簽名：***。

痛經(jīng)專科門診簡介范文第七篇病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。

門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

較為簡潔明了，只描述重點。

住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。

在診療過程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

入院至出院的整個過程。

痛經(jīng)專科門診簡介范文第八篇怎樣寫好病程記錄病歷是什么？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

當(dāng)涉及司法鑒定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是“法律文書”第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。

什么是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄病程記錄的記錄內(nèi)容：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見與實施措施；醫(yī)囑更改及理由；使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚?；記錄會診目的，會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。查房記錄應(yīng)對病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等），應(yīng)包括：（1）患者病情演變情況；（2）分析其原因；（3）對所采取的重要診療措施及效果的評價；（4）對重要醫(yī)囑更改及理由。

搶救記錄搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1）病例概述：病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主訴，簡要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關(guān)的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時注重突出?？撇v的有關(guān)特點），重要的輔助檢查結(jié)果等。

（2）病例特點：主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點、鑒別診斷：應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學(xué)特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征、重要實驗室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點等。（4）診療計劃：診療計劃：包括具體檢查項目、擬實施的治療護(hù)理措施及擬完成時間等如：2008-01-0111:05:15首次病程記錄ID號：17345678姓名：尤禮貌性別：女年齡：45歲入院日期：2008年01月01日患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院。

患者于2005年2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時間約1-2小時，無明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。每1-2個月發(fā)作1次，能自行緩解。

當(dāng)時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C°，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。

血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC計數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。

入院查體：體溫38C°，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陽性。無移動性濁音。

肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。

病例特點：1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時后能自行緩解。

腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)xxx慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)xxx。2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。

3、查體發(fā)現(xiàn)：體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。

肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第九篇增加病歷評審數(shù)量，細(xì)化病歷評審內(nèi)容。

較之先前的申報者本人選送5份病歷，新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定臨床系列申報者個人提交4份病案(近5年，至少含3個年度)，評審專家從《50例一覽表》中隨機(jī)抽取4份原始病案，共8份病案提交評審，被抽取到的病案不得更換。

意味著申報者5年要準(zhǔn)備好50份優(yōu)發(fā)弗篡煌詁號磋銅單擴(kuò)質(zhì)病歷。

并規(guī)定申報者要提供論文、綜述等“查重比”數(shù)據(jù)，重合度不能超過30%，并要提交原始病歷、記錄等能夠證明真實性、原創(chuàng)性的材料。

對破格申報職稱的條件有修訂。

新增加了“個人獲國家級技能大賽二等獎以上或省級技能大賽一等獎可直接申報正高職稱”、“個人獲國家級技能大賽三等獎以上或省級技能大賽二等獎以上可直接申報副高職稱”，之前僅獲科技獎的人員有破格申報條件。

新標(biāo)準(zhǔn)從2015年開始施行，為爭取時間讓全省的醫(yī)務(wù)人員做好前期準(zhǔn)備，新的技術(shù)資格評審標(biāo)準(zhǔn)條件提前一年發(fā)布.九品論文發(fā)表。

專業(yè)的論文發(fā)表。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第十篇病歷書寫

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

擴(kuò)展資料：

1、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

參考資料來源：

百度百科-病歷書寫基本規(guī)范

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第十一篇

在辯證論治基礎(chǔ)上，配以中藥足浴方，泡腳時，水的溫?zé)嶙饔眉由现兴幍臏赝ɑ钛铕鲎饔檬鼓_部血管擴(kuò)張，血流加速，進(jìn)而促進(jìn)全身血流量加速，能改善女性子宮和卵巢血液的微循環(huán)、毛細(xì)血管通透性，還能改善女性手腳冰涼的癥狀。

腳上有60多個穴位，包含人體各臟腑的反射區(qū)，泡腳時通過刺激這些穴位，能調(diào)理女性生殖系統(tǒng)的功能，改善代謝瘀堵導(dǎo)致的經(jīng)行腹痛。每于月經(jīng)來潮前14天至經(jīng)前3天進(jìn)行治療，一周3-4次，連續(xù)3個月經(jīng)周期為1個療程。

痛經(jīng)專科門診簡介范文第十二篇中醫(yī)科病歷--病歷書寫規(guī)范各?？撇v的書寫要點2008-03-0818:291.一般項目：同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

2.主訴：描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時間。3.現(xiàn)病史：詳述疾病發(fā)生的時間、季節(jié)、地點、原因、演變經(jīng)過，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過程和效果反應(yīng)。

4.既往史：簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。5.其他史：包括個人史、家族史。

如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。6.四診檢查：分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。

主要內(nèi)容如下：（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤度、形狀），其他異?，F(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

7.辨證分析（1）辨清病因、病機(jī)、病位。（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。

（3）估計病情的發(fā)展、預(yù)后。8.體檢摘要T、P、R、BP，陽性體征及有關(guān)的陰性體征。

9.理化檢查列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時間。10.初步診斷寫在右下方。

先中后西，雙重診斷（確無對應(yīng)西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿期）。

西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。11.簽名必須按級審查負(fù)責(zé)，簽署全名于右下方。

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均。

痛經(jīng)專科門診簡介范文第十三篇住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點；應(yīng)實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。（4）、對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

（5）、發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）、有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）、呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）、起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

（3）、過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。

（4）、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

7、婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第十四篇門診病歷

(1)門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。

(2)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等

②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等

(3)復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名

(6)被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。

(8)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

(9)法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第十五篇你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實也有規(guī)范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第十六篇福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿專業(yè)畢業(yè)，從醫(yī)十余年，多次參加省針灸學(xué)會培訓(xùn)及到福建省人民等三級醫(yī)院進(jìn)修。

擅長：針?biāo)幗Y(jié)合，中藥加上針刺，艾灸，拔罐，火針及手法等中醫(yī)外治配合治療各類原發(fā)性痛經(jīng)，婦科月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)過少，月經(jīng)淋漓不盡，痛經(jīng)，各類型陰道炎等婦科疾病以及產(chǎn)后及流產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊治療，乳汁過少，堵奶，產(chǎn)后腹痛，產(chǎn)后腹直肌分離，產(chǎn)后漏尿，子宮脫垂等產(chǎn)后諸病。

游黃帆中醫(yī)科醫(yī)師

畢業(yè)于福建中醫(yī)藥大學(xué)，師從楊宗保教授，于福建省第二人民醫(yī)院行中醫(yī)婦科規(guī)范化培訓(xùn)三年。

擅長：中西醫(yī)結(jié)合，針?biāo)幉⒂?，通過中藥內(nèi)服、針灸理療、熏蒸、貼敷及灌腸等多種中醫(yī)療法治療婦科相關(guān)疾病如：生殖系炎癥，乳腺疾病、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)，卵巢囊腫、子宮肌瘤，不孕不育，圍絕經(jīng)期綜合征等以及孕前、孕期、產(chǎn)后康復(fù)調(diào)理。返回搜狐，查看更多

痛經(jīng)專科門診簡介范文第十七篇吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

痛經(jīng)?？崎T診簡介范文第十八篇產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文

主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)，平時波動于16～～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經(jīng)史137經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。28～30婚產(chǎn)史27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，

結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏

動，甲狀腺不腫大。

胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴(kuò)

張血管。雙乳對稱，未見異常。

肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。

心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。

觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無心包摩擦

腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。

神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。

直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗及其他檢查

小結(jié)

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

初步診斷1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

摘要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談?wù)剛€人的作法。

干嘛用？

寫門診病歷為了xxx檢查

有空百度HI我吧。我給你說怎么找。更快捷。而且都是成篇成篇的

患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因xxx宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個月xxx于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特點:

1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.

2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險篩查低風(fēng)險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對青霉素過敏.

3,查體:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.

4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤I度,羊水,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1.宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復(fù)查B超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實.

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.

三,診療計劃:

完善各項入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查

B超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200mL.臥床

休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動,胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.

予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgTid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1giv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.

上級醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現(xiàn)病史

既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實驗室檢查結(jié)果

特殊檢查結(jié)果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

2.復(fù)診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）

實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內(nèi)科：1994年3月20日

陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規(guī)：Hb120g/L,WBC×109/L,N,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處理：(1)胸片

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