北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案（2022年12月版）要點(diǎn)

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案（2022年12

月版）要點(diǎn)

本方案旨在提升呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)新型冠狀病毒感染及其危

重癥的認(rèn)識(shí)，為臨床決策提供依據(jù)，促進(jìn)規(guī)范化診療，提高患者救治水平。

由于疫情防治形勢(shì)緊迫，本方案秉承循證、簡(jiǎn)潔、臨床可操作的原則，推

薦意見(jiàn)主要參照國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)、大型臨床研究證據(jù)，

詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)。對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，我們結(jié)合一線(xiàn)

臨床工作經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)給出一定建議。供醫(yī)療相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士參考，歡迎

批評(píng)指正。

第一部分：基礎(chǔ)知識(shí)

1.新冠病毒感染的診斷：

?新冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原

?新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常

2.新冠病毒感染的分級(jí)：

分級(jí)需綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險(xiǎn)因素（免疫抑制、基礎(chǔ)疾

病、高齡、肺炎廣泛程度和進(jìn)展速度

疾病分級(jí)

非重癥（輕型、普通型）

重癥（靜息不吸氧條件指氧（SpO2）493%//呼吸窘迫，呼吸頻率23次/

分〃氧指數(shù)PaO2/FiO2w300mmHg〃肺部受累范圍＞50%）

危重癥（需要機(jī)械通氣和/或升壓藥物〃符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)）

我國(guó)新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者根據(jù)嚴(yán)重程度分為

?輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

?普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)

?重型：符合下列任何一條

7呼吸窘迫，RR230次/分

V靜息狀態(tài)下，指氧飽和度493%

V動(dòng)脈血氧分國(guó)PaO2）/吸氧濃度（FiO2）W300mmHg

V臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24-48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)

展＞50%者

?危重型：符合以下情況之一者

V出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣

V出現(xiàn)休克

V合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

3.新冠病毒感染者推薦的實(shí)驗(yàn)室檢杳：

?必要：生命體征、心電圖、血?dú)夥治觯ㄗ⒁庥涗浳鯒l件）、血常規(guī)、

凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDH、CRP、ESR

?推薦：鐵蛋白、CK、cTnl、NT-proBNP/BNP.TB淋巴細(xì)胞亞群、IL-6。

?可選：IL-8、IL-10、球蛋白、補(bǔ)體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗體譜；

胸CT（沒(méi)有72小時(shí)之內(nèi)影像資料且病情危重的患者）

第二部分：患者治療和管理

1.如何判斷新冠重癥和危重癥？

1）發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：

雖然所有年齡段的人都有感染新冠和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是以下人員重癥

風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：

?年齡265歲（也有指南認(rèn)為260歲）

?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員

-未接種疫苗

-患有慢性疾?。ㄐ难芗膊?、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、

神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等）

?各種形式的免疫抑制人群（腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、先天性

免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等）

?其他：肝病、妊娠等

2）重癥及危重癥的預(yù)警:

-出現(xiàn)嚴(yán)重肺部表現(xiàn)的患者常在癥狀出現(xiàn)后第2周內(nèi)發(fā)展為危重癥，需

要警惕。

?出現(xiàn)以下情況需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求增加；

呼吸困難癥狀加重；炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；

心肌酶、肝酶和肌酊水平升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；肺部影像學(xué)迅

速進(jìn)展。

2.門(mén)診新冠病毒感染患者的管理

表1門(mén)診新冠病毒感染患者的治療推薦

患者情況不需要住院不需要吸氧

推薦

所有患者：

7對(duì)癥治療

V不推薦常規(guī)加用糖皮質(zhì)激素，建議主診醫(yī)師根據(jù)具體病情決定是否使用

有發(fā)展為重癥/危重癥危險(xiǎn)的人群:

、Paxlovid

7瑞德西韋*

7Molnupiravir*

病情穩(wěn)定的出院患者（即使需要吸氧）不推薦出院后繼續(xù)使用瑞德西韋*、

糖皮質(zhì)激素或巴瑞替尼。*目前國(guó)內(nèi)暫時(shí)尚未上市。

1）門(mén)診如何管理合并肺炎的普通型/非重癥患者？

部分輕癥患者也可以出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，但如果沒(méi)有其他重癥的表現(xiàn)或危險(xiǎn)因

素，并不一定預(yù)示不良預(yù)后。出現(xiàn)肺炎的影像表現(xiàn)而無(wú)其他危重癥因素并

不構(gòu)成住院指征。對(duì)于沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群（比如既往健康的年輕人群）

不建議常規(guī)進(jìn)行CT檢查，但建議密切監(jiān)測(cè)指氧，這部分患者也不建議常

規(guī)加用激素。如監(jiān)測(cè)指氧等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為重癥，按重癥患者處理。

2）哪些門(mén)診病人要考慮行抗病毒治療？

?以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

765歲以上（不考慮危險(xiǎn)因素和疫苗情況，也有指南推薦260歲）;

V有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）；

V多種重癥危險(xiǎn)因素（不考慮年齡或疫苗情況）；

V未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險(xiǎn)因素，尤其是沒(méi)有接種過(guò)任

何疫苗，也無(wú)既往感染史的人）；

?以下患者不推薦治療：65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接

種疫苗，無(wú)危重癥風(fēng)險(xiǎn)因素。

3）如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）?

?應(yīng)用指征：

7奈瑪特韋/利托那韋推薦用于有可能發(fā)展為重癥/危重癥的的輕癥人群

（無(wú)低氧），可以減少住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為癥狀出現(xiàn)5天以?xún)?nèi)，

注意起病5天以上使用該藥超出適應(yīng)證。

?用法用量：

“腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5天

7eGFR30-59mL/min:奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每日2次

共5天

7eGFR＜30ml/min:不推薦使用

?相互作用：

V需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，推薦使用網(wǎng)絡(luò)工具(如

LiverpoolCOVID-1interactions)除外藥物合并使用禁忌；

V以呼吸科常用藥物為例：

＞禁止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁琳、辛伐他

汀、利伐沙班、艾司嗖侖。

＞可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托漠鍍、睡托漠鍍、格隆漠鍍、

孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉

4)如何合理使用阿茲夫定？

我國(guó)第九版診療方案納入阿茲夫定治療普通型新型冠狀病毒肺炎

(COVID-19)成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg，每日1次,

療程至多不超過(guò)14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功

能損傷患者慎用。建議在病程相對(duì)早、核酸陽(yáng)性的患者中使用。

5）合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

?不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師根據(jù)患者的

具體情況決定。

?如果氧合下降或吸氧需求上升的部分門(mén)診患者可以使用地塞米松或者其

他劑型的激素。

?如使用激素，需要密切隨訪(fǎng)病情變化和不良反應(yīng)。

?誘發(fā)哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應(yīng)指南使用激素。

3.住院新冠病毒感染患者的管理（參見(jiàn)表2和圖2）0

表2住院新冠病毒感染患者的治療推薦

圖2.住院新冠病毒感染患者治療流程圖

氧氣支持條件

低流量吸氧HFNC/NIV機(jī)械通氣或ECMO

?糖皮質(zhì)激素

?瑞德西韋

以下情況是否均存在

?盡管已啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療，但仍需升級(jí)吸氧條件，表現(xiàn)為

V既往24h內(nèi)氧流量增加超過(guò)6L/min

7氧流量需求超過(guò)10L/min

V需要鼻導(dǎo)管以外的吸氧支持

?炎癥指標(biāo)明顯升高，如CRP>75mg/L

?住院時(shí)間<96h

?繼續(xù)原方案治療?考慮加用托珠單抗或巴瑞替尼

未全部滿(mǎn)足全部滿(mǎn)足

?糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合瑞德西韋

?糖皮質(zhì)激素

?住院時(shí)間＜96h,或接受ICU級(jí)別治療的24-48h內(nèi)：加用托珠單抗或

巴瑞替尼

?目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療（阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那

韋）、免疫調(diào)節(jié)治療（托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布），暫不可及的藥物

為瑞德西韋、單克隆抗體。

?我國(guó)第九版防治指南還提出使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、

COVID-19人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療重癥患者，有條件時(shí)可以嘗試。

1）氧療和機(jī)械通氣有何原則？

監(jiān)測(cè)指氧，必要時(shí)行氧療；建議血氧飽和度維持在

?92%-96%0

?目前沒(méi)有判斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法，臨床醫(yī)生必須考慮各

種因素，常見(jiàn)的插管指征包括氣道保護(hù)能力差、呼吸難以維持、難治性低

氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時(shí)可能引起呼吸驟停，還

增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，需要盡量避免。延遲插管會(huì)帶來(lái)不良預(yù)后。

?部分低氧血癥患者接受高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并

避免氣管插管。

?已出現(xiàn)ARDS的患者不建議使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

?俯臥位及清醒俯臥位對(duì)伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明確有效，具體指征、

做法、目標(biāo)可參考相應(yīng)指南。

2）應(yīng)用激素有何注意事項(xiàng)？

?建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病等因

素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。

?推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松6mgqd,

也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32mg、潑尼松40mg或氫考

150mg,一般不超過(guò)10天，如使用時(shí)間偏長(zhǎng)不要驟停。

?使用巴瑞替尼或托珠單抗時(shí)，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

3）應(yīng)用白介素-6拮抗劑有何注意事項(xiàng)？

?托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；加用激素

后仍進(jìn)展且CRP等炎癥指標(biāo)升高。

?一般在住院96小時(shí)內(nèi)，或者接受ICU級(jí)別治療的24-48小時(shí)內(nèi)使用；

與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8mg/kg,必要時(shí)評(píng)價(jià)再次用藥，但不超

過(guò)2次。

?相對(duì)禁忌：對(duì)托珠單抗過(guò)敏、存在其他不受控制的嚴(yán)重感染、中性粒細(xì)

胞計(jì)數(shù)＜1000/微升、血小板計(jì)數(shù)＜50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞10倍正

常上限。在免疫功能低下的個(gè)體中應(yīng)謹(jǐn)慎使用托珠單抗。

4）應(yīng)用JAK抑制劑有何注意事項(xiàng)？

?JAK抑制劑應(yīng)用指征與IL-6拮抗劑類(lèi)似。

?巴瑞替尼（4mg口服給藥，每天一次，最多14天）可用于重癥和危重

癥患者，如果沒(méi)有巴瑞替尼，可用托法替布替代（10毫克，每天兩次，最

多14天1

?現(xiàn)有證據(jù)尚未證明另一種JAK抑制劑蘆可替尼帶來(lái)獲益。

5）何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？

首次就診的新冠感染患者很少合并細(xì)菌感染，新冠本身也可引起長(zhǎng)時(shí)間發(fā)

熱、膿涕或膿痰，如果患者沒(méi)有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表

現(xiàn)、PCT升高等，抗菌素不是必須。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)

行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。

6）是否進(jìn)行抗凝治療？

?所有新冠住院患者均應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血色素、PT、aPTT,纖維蛋

白原和D-二聚體。

?除非存在禁忌，否則所有新冠住院患者應(yīng)接受血栓預(yù)防。

?首選低分子肝素或普通肝素。

?無(wú)VTE證據(jù)的患者在出院后無(wú)需常規(guī)接受血栓預(yù)防。

第三部分：其他方面

1.妊娠合并新冠病毒感染時(shí)有何注意事項(xiàng)？

1）充分的氧氣支持：當(dāng)孕婦的SpO2低于95%時(shí)，一般就需要吸氧，以

適應(yīng)妊娠期間氧氣需求的生理變化，并確保向胎兒提供足夠的氧。

2）積極針對(duì)性治療：

?懷孕的患者是新冠特異性治療的候選者，特別是未接種疫苗或合并其他

疾病的孕婦。

?Paxlovid,瑞德西韋，或在癥狀出現(xiàn)后盡快開(kāi)始的對(duì)流行變異有效的單

克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物，可以在充分知情下使用。

Molnupiravir在孕婦中可能會(huì)引起胎兒胎盤(pán)毒性，不作為首選。

2.患者和醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行防護(hù)？

如果陽(yáng)性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以控制感染性飛沫播散。臨床醫(yī)

師應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備(PPE),進(jìn)行氣管插管、拔管、支氣管鏡、吸

痰、霧化、高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣以及手動(dòng)輔助通氣時(shí)要格外注意。即使

曾患新冠病毒感染，也建議臨床醫(yī)師在工作中至少穿戴好防護(hù)服、手套、

N95口罩以及面屏，同時(shí)高度注意手衛(wèi)生。

3.如何理解復(fù)陽(yáng)和再次感染問(wèn)題？

從新冠疫情之初，就有康復(fù)后核酸再次陽(yáng)性的報(bào)道。病毒RNA排出的持

續(xù)時(shí)間可能因年齡和疾病嚴(yán)重程度而不同。對(duì)于免疫功能正常，臨床情況

好轉(zhuǎn)