自動出院責任書

自動出院責任書患者姓名：_______性別：_______年齡：_______科室：_______床號：_______住院號：_______尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：患者_______住院治療。因患者目前疾病狀況尚需繼續(xù)留院治療，但由于患者個人原因，患者及家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人要求自動出院，特此向患者及家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知患者出院可能出現(xiàn)的風險及不良后果：1.患者目前疾病治療尚未終結(jié)，自動出院可能加重病情或使疾病反復，有可能出現(xiàn)各種感染或原有感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或惡化的不良后果，甚至可能出現(xiàn)各種新的并發(fā)癥或原有疾病進一步惡化的不良后果，嚴重時會威脅患者生命，導致死亡；2.自動出院可能增加患者原有疾病的復發(fā)，或需重新入院治療，如有手術(shù)指征，可能錯過手術(shù)最佳時機，增加手術(shù)風險，甚至可能增加死亡風險；3.自動出院可能使原有的治療功虧一簣，導致疾病治療不徹底、癥狀無法改善或者加重，增加今后治療難度，增加治療費用，甚至增加額外的治療風險；4.自動出院可能無法報銷部分或全部醫(yī)療費用，增加患者經(jīng)濟負擔；5.自動出院患者可能出現(xiàn)精神、軀體及器官功能等各種障礙或殘疾，甚至導致死亡；6.自動出院可能因患者原有疾病導致患者全身各個系統(tǒng)功能衰竭，隨時可能出現(xiàn)心跳呼吸驟停而死亡；7.自動出院可能因患者原有疾病或自動出院后出現(xiàn)病情進一步惡化，出現(xiàn)各種急性、慢性并發(fā)癥，嚴重時可能會威脅患者生命，甚至導致患者死亡；8.其他因患者自動出院而可能發(fā)生的無法預料的不良后果。患者及家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：本人自愿要求自動出院，本人充分理解患者目前的病情及可能出現(xiàn)的風險及不良后果，經(jīng)慎重考慮后作出自動出院的決定，并自愿承擔由此產(chǎn)生的一切風險和不良后果，與醫(yī)院及醫(yī)務人員無關(guān)。特此聲明！患者簽名：_______（如無法簽名，請按手?。┘覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護人、授權(quán)委托人簽名：_______（如無法簽名，請按手?。┡c患者關(guān)系：_______簽字時間：XXXX年XX月XX日XX時XX分醫(yī)師簽名：_______簽字時間：XXXX年XX月XX日XX時XX分注：本責任書一式兩份，一份交由患者保存，另一份留存于病歷中。自動出院責任書（1）患者姓名：_______性別：_______年齡：_______病歷號：_______住院科室：_______患者因_______。經(jīng)過我院醫(yī)護人員的積極治療與精心護理，目前患者病情已趨于穩(wěn)定仍需進一步治療其他情況說明。然而，患者或其家屬因_______提出自動出院請求。在醫(yī)護人員已詳細告知患者或其家屬當前病情、治療進展、出院可能帶來的風險及后果后，患者或其家屬仍堅持自動出院。為確保醫(yī)患雙方的權(quán)益，特簽訂本自動出院責任書，內(nèi)容如下：一、患者或其家屬已充分了解當前病情、治療進展及出院可能帶來的風險與后果，自愿選擇自動出院。二、患者或其家屬承諾在自動出院后，如出現(xiàn)任何病情變化或不良后果，均與本院無關(guān)，本院不承擔任何責任。三、患者或其家屬應妥善保管好醫(yī)院提供的病歷資料、醫(yī)囑及出院小結(jié)等相關(guān)材料，以備后續(xù)治療或復診之需。四、患者或其家屬應積極配合后續(xù)治療或康復計劃，如有需要，可及時聯(lián)系本院或轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。五、本責任書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字蓋章之日起生效?；颊吆炞郑ɑ蚣覍俅灒篲______簽字日期：_______醫(yī)護人員簽字：_______簽字日期：_______醫(yī)院蓋章：_______蓋章日期：_______注：本責任書僅為示例，具體內(nèi)容應根據(jù)實際情況進行調(diào)整和完善。在簽訂責任書前，請務必確?；颊呋蚱浼覍僖殉浞至私庀嚓P(guān)風險與后果，并在醫(yī)護人員指導下進行簽字。同時，醫(yī)院應妥善保管好責任書原件，以備后續(xù)查詢或糾紛處理之需。自動出院責任書（2）患者姓名：_______性別：_______年齡：_______科室：_______床號：_______住院號：_______尊敬的_______及其家屬：您好！患者因_______接受治療。經(jīng)過我院醫(yī)護人員的精心診治和護理，患者病情已得到一定程度的改善。然而，患者現(xiàn)提出自動出院請求，經(jīng)過我院醫(yī)護人員的詳細解釋和勸說，患者及其家屬仍堅持出院。在此，我院鄭重告知患者及其家屬：1.自動出院可能會導致患者病情惡化或復發(fā)，增加后續(xù)治療的難度和風險?；颊呒捌浼覍賾浞至私獠⒊袚纱水a(chǎn)生的一切后果。2.自動出院后，患者將無法得到我院醫(yī)護人員的專業(yè)治療和護理，如遇緊急情況，需自行承擔救治責任。3.我院已對患者及其家屬進行了充分的告知和解釋，患者及其家屬已充分了解自動出院可能帶來的風險和后果，并自愿承擔相應責任。患者及家屬簽字：患者簽字：_______日期：_______家屬簽字：_______與患者關(guān)系：_______日期：_______醫(yī)護人員簽字：主管醫(yī)師簽字：_______日期：_______責任護士簽字：_______日期：_______注：本責任書一式兩份，患者及家屬保留一份，醫(yī)院存檔一份。請患者及其家屬務必仔細閱讀并理解本責任書的內(nèi)容，在簽字前充分考慮并權(quán)衡利弊。一旦簽字，即表示患者及其家屬已充分了解并同意上述內(nèi)容，自愿承擔由此產(chǎn)生的一切后果。醫(yī)院名稱（蓋章）：_______日期：_______自動出院責任書（3）患者姓名：_______性別：_______年齡：_______科室：_______床號：_______住院號：_______尊敬的患者及家屬：您好！患者目前在我院接受治療，但基于患者自身意愿或其他原因，患者決定自動出院。在此，我們向您明確告知自動出院可能帶來的風險及后果，并請您簽署本責任書。一、風險及后果告知1.自動出院可能導致患者病情惡化或無法得到及時有效的治療，增加并發(fā)癥的風險。2.患者將失去在醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)護人員的監(jiān)護和治療，一旦發(fā)生意外或病情變化，可能無法得到及時救治。3.患者自動出院后，我院將不再承擔任何醫(yī)療責任，相關(guān)醫(yī)療費用也將按照醫(yī)院規(guī)定進行結(jié)算。二、患者及家屬聲明1.我們已充分了解并知曉自動出院可能帶來的風險及后果。2.我們自愿選擇自動出院，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。3.我們將積極配合醫(yī)院辦理出院手續(xù)，并按時結(jié)算醫(yī)療費用。三、醫(yī)院建議1.建議患者在考慮自動出院前，與主管醫(yī)生充分溝通，了解病情和治療方案。2.如患者堅持自動出院，請務必確保家屬或陪同人員能夠妥善處理患者的日常生活和病情變化。3.如在自動出院后出現(xiàn)病情變化或需要繼續(xù)治療，請患者及時就醫(yī)。本責任書一式兩份，醫(yī)院與患者各執(zhí)一份。請患者及家屬認真閱讀并簽字確認?；颊吆炞郑篲______日期：_______家屬簽字：_______與患者關(guān)系：_______日期：_______醫(yī)院蓋章：_______日期：_______自動出院責任書（4）患者姓名：_______性別：_______年齡：_______科室：_______床號：_______住院號：_______尊敬的患者及家屬：您好！患者目前在我院接受治療，但經(jīng)過醫(yī)生詳細解釋病情及治療方案后，患者或家屬仍堅持選擇自動出院。在此，我們鄭重告知您自動出院可能帶來的風險及后果，請您認真閱讀以下內(nèi)容，并簽字確認。一、患者目前病情概述：二、自動出院可能帶來的風險及后果：1.病情可能進一步惡化，甚至危及生命；2.放棄繼續(xù)接受醫(yī)院治療，可能導致治療效果不佳或延誤治療時機；3.出院后如需緊急救治，可能面臨無法及時獲得醫(yī)療資源的風險；4.其他可能出現(xiàn)的風險及后果。三、患者及家屬意見：經(jīng)過醫(yī)生詳細解釋，患者及家屬已充分了解上述風險及后果，但仍堅持選擇自動出院?；颊呒凹覍僮栽赋袚蜃詣映鲈嚎赡軒淼乃酗L險及后果，與醫(yī)院無關(guān)。四、簽字確認：患者簽字：_______家屬簽字：_______（如有）簽字日期：XXXX年XX月XX日醫(yī)院告知人簽字：_______告知日期：XXXX年XX月XX日注：本責任書一式兩份，患者及家屬、醫(yī)院各執(zhí)一份。請務必確?；颊呒凹覍僭诔浞至私庾詣映鲈嚎赡軒淼娘L險及后果后，自愿簽字確認。醫(yī)院將盡力提供必要的出院指導和建議，但不對患者自動出院后的任何情況承擔責任。（醫(yī)院蓋章）日期：XXXX年XX月XX日自動出院責任書（5）患者姓名：_______性別：_______年齡：_______科室：_______床號：_______住院號：_______尊敬的_______及家屬：您好！患者_______。鑒于患者目前病情及治療情況，我院醫(yī)護人員已向患者及家屬詳細告知了繼續(xù)住院治療的必要性、治療方案、預后情況及可能出現(xiàn)的風險，但患者及家屬經(jīng)過慎重考慮后，仍堅持要求自動出院。為明確醫(yī)患雙方責任，避免日后發(fā)生爭議，特簽訂本責任書。一、患者及家屬確認：1.我方已充分了解并認可醫(yī)院的診斷、治療方案及預后情況；2.我方已了解自動出院可能帶來的風險，包括但不限于病情加重、并發(fā)癥、死亡等；3.我方自愿承擔因自動出院而產(chǎn)生的所有風險和后果。二、醫(yī)院聲明：1.我院已履行了告知義務，充分告知了患者及家屬繼續(xù)住院治療的必要性及可能的風險；2.患者及家屬自動出院的行為，與我院的診療行為無關(guān)；3.患者及家屬自動出院后，我院不再承擔任何醫(yī)療責任。三、其他事項：患者家屬簽字：_______家屬與患者關(guān)系：_______簽字日期：XXXX年XX月XX日醫(yī)護人員簽字：_______簽字日期：XXXX年XX月XX日注：本責任書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。自動出院責任書（6）患者姓名：_______性別：_______年齡：_______住院號：_______科室：_______床號：_______尊敬的_______：鑒于您目前因_______在本醫(yī)院接受住院治療，經(jīng)醫(yī)生評估，您目前的病情需要繼續(xù)住院觀察和治療。然而，您或您的家屬提出希望自動出院，即主動要求中斷正在進行的住院治療。在此，我們鄭重告知您：自動出院可能帶來病情惡化、并發(fā)癥增加等健康風險，甚至可能危及您的生命。我們強烈建議您繼續(xù)接受住院治療，直至醫(yī)生評估認為您可以安全出院。然而，如您或您的家屬仍堅持自動出院，請您仔細閱讀并理解以下內(nèi)容，并簽署本責任書：1.本院已向您或您的家屬充分說明自動出