2023危重病免疫功能監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展(完整版)

2023危重病免疫功能監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展（完整版）免疫功能障礙是重癥患者多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的重要組成部分，同時(shí)免疫炎癥反應(yīng)紊亂在危重病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[1]。盡管重癥患者免疫功能障礙日益受到重視，然而由于免疫功能的復(fù)雜性，精準(zhǔn)定量評(píng)價(jià)重癥患者免疫炎癥反應(yīng)紊亂的性質(zhì)、程度仍存在一定困難。準(zhǔn)確免疫功能監(jiān)測(cè)對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)重癥患者的免疫功能障礙至關(guān)重要，恰當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)理治療對(duì)進(jìn)一步改善重癥患者的預(yù)后具有重要臨床意義。一、危重病免疫功能監(jiān)測(cè)的必要性（一）重癥患者常存在免疫功能障礙免疫系統(tǒng)執(zhí)行免疫防御、免疫監(jiān)視和免疫自身穩(wěn)定等重要功能，重癥患者常存在免疫功能紊亂或衰竭[2]。由于臨床上缺乏明確公認(rèn)的免疫功能紊亂或衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，迄今仍缺乏詳細(xì)可靠的免疫功能障礙臨床流行病學(xué)資料。一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性觀察性臨床研究發(fā)現(xiàn)，以應(yīng)用脂多糖刺激MODS患兒全血腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α產(chǎn)生<200pg/ml作為判斷免疫功能麻痹標(biāo)準(zhǔn)，34%的MODS患者存在免疫麻痹[3]。最近臨床研究觀察到，嚴(yán)重全身性感染（膿毒癥）患者死亡后經(jīng)免疫組化染色的組織中發(fā)現(xiàn)脾臟人白細(xì)胞DR抗原（humanleucocyteantigen-DR，HLA-DR）表達(dá)和CD4＋T細(xì)胞明顯減少，且應(yīng)用脂多糖體外刺激脾臟和肺組織分泌TNF-α、白介素（interleukin，IL）-6和IL-10的水平顯著降低[4]，提示重癥患者常存在嚴(yán)重免疫功能紊亂。（二）免疫炎癥反應(yīng)紊亂參與危重病發(fā)生發(fā)展重癥患者免疫功能障礙常呈現(xiàn)為機(jī)體過(guò)度或失控的全身炎癥反應(yīng)和（或）免疫功能抑制或麻痹的動(dòng)態(tài)過(guò)程，而免疫功能紊亂和炎癥反應(yīng)失控在MODS發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。重癥患者免疫功能障礙常以其他器官功能出現(xiàn)損傷為主要臨床表現(xiàn)，在早期往往表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)亢進(jìn)所致的器官功能損傷如休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷，后期常表現(xiàn)為繼發(fā)感染或感染難以控制[6]。臨床醫(yī)師可能僅關(guān)注到器官功能損傷或難以治愈的感染，而忽視或遺漏關(guān)鍵性的免疫功能紊亂或衰竭。（三）免疫功能監(jiān)測(cè)可評(píng)估重癥患者病情嚴(yán)重度和預(yù)后準(zhǔn)確地評(píng)估重癥患者免疫功能狀態(tài)，有助于判斷病情嚴(yán)重度和評(píng)估預(yù)后。Hall等[3]研究觀察到，存在免疫麻痹的重癥患兒繼發(fā)感染發(fā)生率明顯升高（RR=3.3，95%CI：1.8~6.0，P<0.05），且病死率顯著升高（RR=5.8，95%CI：2.1~16.0，P<0.05）。另有回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，36.7%嚴(yán)重全身性感染患者死于入院5d內(nèi)，而63.3%患者死于入院5d后，死亡原因主要是繼發(fā)感染，最常見(jiàn)為繼發(fā)條件致病菌和真菌感染[7]。揭示免疫抑制是嚴(yán)重全身性感染患者主要的死亡原因。此外，系列研究還證實(shí)，重癥患者外周血單核細(xì)胞表面HLA-DR表達(dá)或其mRNA水平降低可作為免疫功能抑制的生物標(biāo)志物，持續(xù)低表達(dá)不僅提示重癥患者院內(nèi)感染發(fā)生率明顯增加，且可預(yù)測(cè)感染性休克患者病死率[8,9]。（四）恰當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)治療可改善重癥患者預(yù)后在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)針對(duì)合適的重癥患者應(yīng)用合理的免疫調(diào)節(jié)治療，有可能改善重癥患者預(yù)后。有研究利用脂多糖刺激全身性感染患者的外周血單核細(xì)胞，對(duì)刺激后TNF-α分泌少于200pg/ml的患者，診斷為免疫抑制；對(duì)這部分患者予粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療后，體外刺激全血后TNF-α的分泌增加，且繼發(fā)院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率明顯降低[3]。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心臨床研究顯示，以單核細(xì)胞HLA-DR標(biāo)志物（連續(xù)2d單核細(xì)胞HLA-DR<8000mAb/細(xì)胞）為指導(dǎo)，對(duì)嚴(yán)重全身性感染合并免疫功能麻痹的患者分別用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子［4μg/（kg?d）］和0.9%氯化鈉溶液作為對(duì)照治療，發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療24h后所有患者mHLA-DR水平明顯上升，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）評(píng)分顯著下降，住院時(shí)間和ICU入住時(shí)間縮短，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[10]。提示粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療可明顯改善合并免疫麻痹的嚴(yán)重感染或感染性休克患者免疫功能。值得注意的是，免疫調(diào)節(jié)治療的前提是準(zhǔn)確判斷機(jī)體免疫狀態(tài)，缺乏免疫監(jiān)測(cè)的情況下應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)拿庖吒深A(yù)可能適得其反。二、危重病免疫功能監(jiān)測(cè)的復(fù)雜性（一）免疫系統(tǒng)組成復(fù)雜免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫分子組成。免疫器官分為中樞免疫器官（骨髓和胸腺）和周圍免疫器官（淋巴結(jié)、脾及黏膜相關(guān)淋巴組織等）。免疫細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)具體執(zhí)行免疫功能的基本成分，包括固有免疫（又稱非特異性免疫）和獲得性免疫（又稱特異性免疫）細(xì)胞。免疫分子是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，包括免疫球蛋白、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、CD分子、黏附分子、HLA分子及多種受體等。這些器官、細(xì)胞和分子分別在不同層面執(zhí)行不同的免疫功能，參與不同的病理生理過(guò)程。因此，全面評(píng)估免疫功能，可能需要進(jìn)行不同層面、針對(duì)固有免疫和獲得性免疫（包括細(xì)胞免疫和體液免疫）功能復(fù)雜的免疫指標(biāo)監(jiān)測(cè)。（二）復(fù)雜的基因組學(xué)改變近年，基因組學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)研究的長(zhǎng)足進(jìn)步為深入認(rèn)識(shí)危重病免疫功能障礙帶來(lái)新希望，深入研究危重病個(gè)體基因表達(dá)改變將為重癥醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)化開(kāi)辟新道路。Xiao等[11]應(yīng)用基因芯片技術(shù)檢測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷患者以及注射內(nèi)毒素的志愿者外周血白細(xì)胞基因組學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞中超過(guò)80%的基因表達(dá)發(fā)生改變，形成"基因風(fēng)暴"；其中創(chuàng)傷患者外周血白細(xì)胞有5136個(gè)基因出現(xiàn)至少2倍的變化，基因表達(dá)發(fā)生改變最顯著是在損傷早期（<12h），下調(diào)基因數(shù)量（3051個(gè)）較上調(diào)數(shù)量明顯增多（2085個(gè)）；進(jìn)一步分析顯示固有免疫相關(guān)基因表達(dá)往往升高，而獲得性免疫相關(guān)基因表達(dá)趨于抑制。提示重癥患者免疫功能紊亂涉及大量免疫相關(guān)基因表達(dá)的改變。此外，系列研究通過(guò)對(duì)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征等重癥患者的重要炎性因子基因型分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后全身炎癥反應(yīng)失控及器官損傷受到體內(nèi)多種基因的調(diào)控，如IL-1、IL-6、IL-7、IL-10、TNF-α、toll樣受體、蛋白C和血管緊張素Ⅱ等多種細(xì)胞因子或免疫分子存在基因多態(tài)性[12]?；蚨鄳B(tài)性致不同個(gè)體對(duì)相同程度的損傷或感染刺激時(shí)表現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異。（三）復(fù)雜的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路網(wǎng)絡(luò)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在調(diào)控細(xì)胞代謝、功能、增殖、分化等功能方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用。Calvano等[13]應(yīng)用基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、生物信息學(xué)等技術(shù)，觀察到健康志愿者在靜脈注射內(nèi)毒素后，其外周血白細(xì)胞約數(shù)百上千個(gè)免疫相關(guān)基因參與免疫炎癥反應(yīng)紊亂，且呈現(xiàn)高度復(fù)雜、相互作用的網(wǎng)絡(luò)特征。這些細(xì)胞因子、趨化因子之間，炎癥反應(yīng)與凝血、激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)之間，以及與神經(jīng)內(nèi)分泌之間的信號(hào)通路交互對(duì)話，將使得對(duì)危重病患者免疫炎癥反應(yīng)評(píng)估更為復(fù)雜。（四）危重病免疫功能呈動(dòng)態(tài)變化在危重病發(fā)生發(fā)展不同階段，機(jī)體免疫功能呈動(dòng)態(tài)變化。全身性感染患者機(jī)體復(fù)雜的免疫反應(yīng)隨時(shí)間呈動(dòng)態(tài)變化，隨著抗生素的使用和器官功能支持水平的提高，大多數(shù)全身性感染患者能度過(guò)早期炎癥反應(yīng)亢進(jìn)階段，進(jìn)入免疫抑制為主的中后期，此時(shí)機(jī)體潛伏的病毒或機(jī)會(huì)致病菌等可能活化，導(dǎo)致促炎和抗炎機(jī)制交互占優(yōu)勢(shì)[14]。此外，危重病患者年齡、基礎(chǔ)疾病不同，遭受感染、創(chuàng)傷等損傷因素后機(jī)體免疫應(yīng)答也不同，不同的免疫應(yīng)答決定患者不同的預(yù)后。因此，危重病免疫功能需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估。三、危重病常用臨床免疫功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)免疫功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化反映機(jī)體免疫功能變化的性質(zhì)和程度，臨床免疫功能監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估免疫功能狀態(tài)、判斷病情嚴(yán)重程度、評(píng)估免疫調(diào)節(jié)治療效果和預(yù)測(cè)患者預(yù)后。（一）固有免疫功能監(jiān)測(cè)固有免疫是人體抵御致病菌入侵的第一道防線，主要由中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞和補(bǔ)體、細(xì)胞因子等免疫分子介導(dǎo)。1．中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞是固有免疫系統(tǒng)中重要的效應(yīng)細(xì)胞，具有吞噬殺傷病原微生物和合成、分泌細(xì)胞因子等功能。中性粒細(xì)胞是人外周血數(shù)量最多的固有免疫細(xì)胞，循環(huán)血中白細(xì)胞數(shù)量和功能常作為判斷免疫功能和炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一。外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和占白細(xì)胞百分比是傳統(tǒng)的判斷感染、炎癥反應(yīng)指標(biāo)，但影響因素較多，特異性不高，非感染因素如消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死等也可致中性粒細(xì)胞數(shù)量和比例明顯升高。另外，重癥患者往往因?yàn)楦腥荆ㄈ绮《靖腥荆⑺幬镆蛩丶盎煹纫鸢准?xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏等，導(dǎo)致固有免疫功能抑制。需要注意的是，由于外周血白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等不同亞群，同樣是白細(xì)胞減少，但不同類型白細(xì)胞減少的臨床意義可能并不一樣。如粒細(xì)胞缺乏反映固有免疫功能缺陷，而淋巴細(xì)胞減少提示獲得性免疫功能缺陷，兩者臨床意義及干預(yù)策略并不相同。2．單核巨噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞具有吞噬異物、合成分泌細(xì)胞因子和抗原提呈等功能。通過(guò)檢測(cè)單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)變化和合成分泌細(xì)胞因子水平，可動(dòng)態(tài)評(píng)估重癥患者免疫功能狀態(tài)。HLA-DR表達(dá)于單核巨噬細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞表面，通過(guò)提呈抗原肽在活化T淋巴細(xì)胞、介導(dǎo)獲得性免疫應(yīng)答中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Yang等[15]觀察到，燒傷患者早期單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)下降，燒傷合并全身性感染組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)進(jìn)一步降低，而非全身性感染組患者燒傷后5dHLA-DR逐漸升高；燒傷全身性感染患者死亡組單核細(xì)胞HLA-DR結(jié)合量在傷后3d即顯著低于生存組，且一直持續(xù)至21d。提示嚴(yán)重?zé)齻硇愿腥净颊叽嬖诔掷m(xù)免疫功能抑制，單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)降低與患者不良預(yù)后密切相關(guān)。由于單核細(xì)胞在外周血中數(shù)量較多，細(xì)胞壽命較長(zhǎng)，表面HLA-DR表達(dá)呈現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)用流式細(xì)胞儀能被快速定量可靠地檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有助于預(yù)測(cè)免疫治療效果。目前認(rèn)為動(dòng)態(tài)檢測(cè)CD14＋單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)水平已作為臨床評(píng)估重癥患者免疫功能狀態(tài)和診斷免疫功能抑制的重要指標(biāo)[16]。應(yīng)用脂多糖等體外刺激外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子的水平亦反映機(jī)體固有免疫功能，單核細(xì)胞合成分泌TNF-α等促炎細(xì)胞因子能力減低也提示患者存在免疫功能低下。系列研究應(yīng)用脂多糖刺激重癥患兒全血或單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α水平作為判斷固有免疫功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)TNF-α<200pg/ml患兒繼發(fā)感染的發(fā)生率和病死率均顯著升高[3,17]。注意由于不同個(gè)體外周血受脂多糖刺激后產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力不同，往往需要與患者正常的基礎(chǔ)狀態(tài)比較，才能獲得較為確切的結(jié)果。3．樹(shù)突狀細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞是機(jī)體功能最強(qiáng)大的專司抗原提呈細(xì)胞，是聯(lián)系固有免疫和獲得性免疫的"橋梁"。樹(shù)突狀細(xì)胞成熟后作用于T、B淋巴細(xì)胞是其啟動(dòng)免疫應(yīng)答的主要環(huán)節(jié)。依據(jù)來(lái)源不同，組織DC可分為髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞。樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量、功能狀態(tài)（包括HLA-DR及共刺激分子CD80/86等表達(dá)水平）和抗原提呈能力的改變，在危重病病程進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，動(dòng)態(tài)分析患者樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量和功能變化具有重要意義。Takahashi等[18]發(fā)現(xiàn)，胰腺癌胰腺切除術(shù)后并發(fā)全身性感染患者外周血樹(shù)突狀細(xì)胞顯著低于無(wú)全身性感染患者，且多變量分析手術(shù)前循環(huán)樹(shù)突狀細(xì)胞水平低是唯一預(yù)測(cè)全身性感染并發(fā)癥的參數(shù)；循環(huán)樹(shù)突狀細(xì)胞低于10.0×103/ml預(yù)測(cè)術(shù)后全身性感染并發(fā)癥明顯增加，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于80%。有研究分析了燒傷患者外周血樹(shù)突狀細(xì)胞及其亞群髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)燒傷后第1天感染性休克患者早期外周血髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量均明顯下降，至少持續(xù)到傷后7d，而且髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量的持續(xù)降低與患者獲得性感染的發(fā)生相關(guān)[19]。可見(jiàn)，樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量減少和抗原提呈能力下降介導(dǎo)了全身性感染免疫抑制發(fā)生。樹(shù)突狀細(xì)胞在激發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答中居中心地位。髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞在免疫表型和功能不同。髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞表達(dá)CD11c，不表達(dá)CD123，活化后產(chǎn)生、釋放IL-12等，誘導(dǎo)輔助性Th0細(xì)胞向Th1亞群分化，主要促進(jìn)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞表達(dá)CD123，不表達(dá)CD11c，以誘導(dǎo)Th2細(xì)胞亞群分化為主，故可增強(qiáng)抗體介導(dǎo)的體液免疫[20]。髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞與漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞比例失衡與一些炎癥性疾病、自身免疫病等相關(guān)。Riccardi等[21]發(fā)現(xiàn)全身性感染患者與健康人相比，髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞比例明顯降低，漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量升高，髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞與漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞比值與序貫器官衰竭評(píng)估（sequentialorganfailureassessment，SOFA）評(píng)分呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)；存活者髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞與漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞比值隨病情進(jìn)展逐漸升高，死亡患者無(wú)明顯升高，提示髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞與漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞比值可作為評(píng)價(jià)患者預(yù)后的指標(biāo)。檢測(cè)樹(shù)突狀細(xì)胞及亞群、髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞與漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞比值可預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后。4．自然殺傷細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞是不同于T、B淋巴細(xì)胞的大顆粒淋巴細(xì)胞，為固有免疫系統(tǒng)的重要組分，占外周血淋巴細(xì)胞的10%~15%，具有殺傷靶細(xì)胞和分泌細(xì)胞因子等功能。CD56和CD16是人自然殺傷細(xì)胞表面特征性標(biāo)志。一項(xiàng)納入49例革蘭陰性菌所致全身性感染患者臨床研究觀察到，全身性感染患者外周血自然殺傷細(xì)胞顯著高于健康對(duì)照組，自然殺傷細(xì)胞>20%較≤20%的全身性感染患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提示外周血自然殺傷細(xì)胞數(shù)量可預(yù)測(cè)全身性感染患者預(yù)后[22]。然而，另一項(xiàng)納入50例嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者臨床研究卻發(fā)現(xiàn)，患者D1外周血自然殺傷細(xì)胞數(shù)量與28d病死率密切相關(guān)（HR=3.34，95%CI：1.29~8.64，P=0.013），D1外周血自然殺傷細(xì)胞>83個(gè)/mm3可預(yù)測(cè)全身性感染患者早期死亡，推測(cè)自然殺傷細(xì)胞可能與失控的炎癥反應(yīng)有關(guān)[23]。5．補(bǔ)體補(bǔ)體是一組廣泛存在于機(jī)體血清或組織液中、活化后可介導(dǎo)免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)的蛋白質(zhì)。不同是固有免疫防御體系的重要組分，也參與抗體介導(dǎo)獲得性免疫應(yīng)答的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)。Gloor等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與健康志愿者和輕癥急性胰腺炎患者相比，重癥急性胰腺炎發(fā)病1周內(nèi)患者血漿補(bǔ)體C3a和可溶性復(fù)合物C5b-9（sC5b-9）明顯升高（P<0.001）；癥狀發(fā)作1周內(nèi)聯(lián)合檢測(cè)C3a和sC5b-9可有效預(yù)測(cè)胰腺壞死［敏感度0.93，特異度0.88，陰性預(yù)測(cè)值0.93，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.87，OR91.0（P<0.0001）］。另外，一項(xiàng)納入45例嚴(yán)重腹腔感染導(dǎo)致全身性感染的前瞻性臨床觀察性研究發(fā)現(xiàn)，64.4%全身性感染患者血C3降低；以血C3<0.578mg/ml為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)28d病死率曲線下面積（areaundercurve，AUC）為0.926（0.845~0.998），敏感度和特異度分別為0.78、1.00，高于APACHEⅡ、SOFA評(píng)分和簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分Ⅱ評(píng)分，提示血清補(bǔ)體C3水平與腹腔感染所致全身性感染不良預(yù)后有關(guān)[25]。提示危重病患者往往存在血清補(bǔ)體異常，且與病情嚴(yán)重度和預(yù)后相關(guān)。（二）獲得性免疫功能監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞是介導(dǎo)獲得性免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞。外周血淋巴細(xì)胞包括T細(xì)胞、B細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等，其中T細(xì)胞占外周血淋巴細(xì)胞50%~70%，B細(xì)胞占15%~30%。獲得性免疫包括T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B細(xì)胞及其終末分化漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白介導(dǎo)的體液免疫，而自然殺傷細(xì)胞則介導(dǎo)固有免疫應(yīng)答。1．淋巴細(xì)胞數(shù)量淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能改變可導(dǎo)致獲得性免疫功能抑制。一項(xiàng)為期兩年的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在傷后24h內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞減少，且淋巴細(xì)胞減少在合并MODS的患者持續(xù)存在；48h時(shí)循環(huán)淋巴細(xì)胞低于0.5×109/L患者病死率高達(dá)45%，提示淋巴細(xì)胞數(shù)量可預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后[26]。另一項(xiàng)單中心、回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，存活或死亡的全身性感染患者在入院時(shí)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量無(wú)明顯差異［0.7×109/L（0.4×109/L~1.1×109/L）vs0.6×109/L（0.4×109/L~1.1×109/L），P=0.35；nDNA：265.7（30.7~1131.3）vs61.9（11.7~367.5）倍數(shù)改變，P=0.02）］，但存活的全身性感染患者在入院第4d外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸恢復(fù)，而死亡組患者仍存在持續(xù)淋巴細(xì)胞減少［1.1×109/L（0.7×109/L~1.5×109/L）vs0.7×109/L（0.5×109/L~1.0×109/L），P<0.0001］；且在住院第4天淋巴細(xì)胞減少患者院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率明顯增加，提示全身性感染第4天持續(xù)淋巴細(xì)胞減少可預(yù)測(cè)預(yù)后，且可能作為全身性感染誘導(dǎo)免疫抑制的標(biāo)志物[27]。2．細(xì)胞免疫功能T細(xì)胞包括CD4＋T細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞，介導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)。CD4＋T細(xì)胞進(jìn)一步分為輔助性T細(xì)胞（Thelpercell，Th）1、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatoryTcell，Treg）及Th9、Th22等。這些淋巴細(xì)胞中Treg具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，Th2介導(dǎo)促進(jìn)體液免疫及抗寄生蟲(chóng)防御反應(yīng)，但抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，余均為正向反應(yīng)細(xì)胞。①CD4＋T細(xì)胞Th數(shù)量級(jí)功能變化反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能。有研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)燒傷患者外周血T細(xì)胞百分比和凋亡率、增殖活性及IL-2分泌水平，觀察到全身性感染患者CD4＋T淋巴細(xì)胞百分率于傷后1、5、14、21、28d均顯著低于非全身性感染組，而其凋亡率則明顯高于非全身性感染組；非全身性感染組CD4＋T淋巴細(xì)胞百分率僅在傷后3d呈現(xiàn)一過(guò)性降低；全身性感染組T淋巴細(xì)胞增殖能力及IL-2分泌水平在傷后1、14、21、28d顯著低于非全身性感染組；相關(guān)性分析顯示嚴(yán)重?zé)齻笸庵苎猅淋巴細(xì)胞增殖能力與IL-2分泌水平呈顯著正相關(guān)。提示CD4＋T淋巴細(xì)胞功能障礙與大面積燒傷患者并發(fā)全身性感染密切相關(guān)[28]?？梢?jiàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)、IL-2水平、CD4＋淋巴細(xì)胞數(shù)量與凋亡情況等，對(duì)了解T淋巴細(xì)胞免疫功能狀態(tài)及分析燒傷病情的變化可能有重要臨床指導(dǎo)意義。另有研究應(yīng)用白色念珠菌抗原刺激健康志愿者和嚴(yán)重?zé)齻颊咄庵苎獑蝹€(gè)核細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)健康志愿者外周血單個(gè)核細(xì)胞誘導(dǎo)分化為Th17明顯增加，而嚴(yán)重?zé)齻颊咄庵苎獑蝹€(gè)核細(xì)胞應(yīng)用白色念珠菌抗原刺激幾乎無(wú)Th17分化，推測(cè)這可能與燒傷患者易發(fā)生白色念珠菌感染有關(guān)[29]。近年CD4＋T細(xì)胞亞群的研究有重大突破，如Th9（分泌IL-9等）、Th22（分泌IL-22等）等新型T細(xì)胞亞群的發(fā)現(xiàn)將極大豐富了研究者的認(rèn)識(shí)，CD4＋T細(xì)胞亞群失衡如何導(dǎo)致免疫功能紊亂參與炎癥發(fā)生已成為研究熱點(diǎn)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatorycell，Treg）：日本學(xué)者Sakaguchi等[30]首先發(fā)現(xiàn)表達(dá)CD4＋CD25＋Treg，Treg通過(guò)分泌IL-10、IL-35和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β或細(xì)胞直接接觸等發(fā)揮免疫負(fù)調(diào)控作用。研究發(fā)現(xiàn)，存在免疫麻痹的感染性休克患者在病程的第1~2天，外周血Treg絕對(duì)數(shù)和相對(duì)比例均即明顯升高，第3~6天進(jìn)一步增加；與存活組相比，死亡組患者Treg持續(xù)升高。另有研究證實(shí)感染性休克患者Treg產(chǎn)生明顯增多，同時(shí)其表面分子細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4、程序性死亡受體1等也呈過(guò)表達(dá)狀態(tài)，其表達(dá)水平與患者院內(nèi)感染發(fā)生率及預(yù)后密切相關(guān)，而且在HLA-DR低表達(dá)的全身性感染死亡患者中，入院10d后Treg仍持續(xù)增加，與其預(yù)后不良相關(guān)。然而，也有研究觀察到，全身性感染患者入院時(shí)和入院第7天外周血Treg無(wú)明顯變化，且存活和死亡的全身性感染患者亦無(wú)明顯差異[31]。可見(jiàn)，Treg持續(xù)升高似乎提示重癥患者可能存在嚴(yán)重的免疫抑制，預(yù)后不良。T細(xì)胞亞群漂移，Th1/Th2：1986年，Masopust等[32]依據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同，將CD4＋T細(xì)胞分為Th1和Th2亞群，Th1分泌γ干擾素、TNF-α等介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，而Th2分泌IL-4、IL-5、IL-13等。Th1型免疫應(yīng)答反應(yīng)是Th1細(xì)胞通過(guò)分泌Th1型細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞毒和局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答，可促進(jìn)細(xì)胞免疫功能；Th2免疫反應(yīng)則是Th2細(xì)胞通過(guò)分泌Th2型細(xì)胞因子刺激B細(xì)胞增生，并產(chǎn)生抗體，促進(jìn)體液免疫功能，但抑制細(xì)胞免疫功能。機(jī)體維持Th1/Th2免疫平衡對(duì)于正常細(xì)胞免疫功能非常重要。Th的失衡，尤其Th2占優(yōu)勢(shì)時(shí)，往往提示免疫功能抑制。早期臨床研究即發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷患者在傷后1~14d外周血Th1標(biāo)志性細(xì)胞因子γ干擾素明顯減少，而Th2標(biāo)志性細(xì)胞因子IL-4明顯升高，提示嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷患者免疫功能呈Th2漂移[33]。體外研究也證實(shí)，脂多糖刺激嚴(yán)重創(chuàng)傷患者外周血白細(xì)胞后，Th2細(xì)胞數(shù)量較健康對(duì)照組升高3倍，但Th1和CD8＋T細(xì)胞與健康對(duì)照組無(wú)明顯差異，創(chuàng)傷患者Th1/Th2顯著低于對(duì)照組，呈Th2偏移，考慮可能與創(chuàng)傷患者免疫抑制有關(guān)[34]?？梢?jiàn)，Th由Th1向Th2偏移是重癥患者免疫抑制的重要特征，測(cè)定兩者的比例在一定程度上可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。Th17/Treg：Th17和Treg是近年新發(fā)現(xiàn)的兩類T細(xì)胞亞群。Th17通過(guò)分泌IL-17、IL-6、IL-2l和IL-22等多種效應(yīng)因子參與炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾病。Treg是一類具有免疫抑制作用的T細(xì)胞亞群。Th17和Treg在分化發(fā)育過(guò)程中密切相關(guān)，初始CD4＋T細(xì)胞在轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和IL-6共同誘導(dǎo)下分化成Th17細(xì)胞，而僅轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β單獨(dú)誘導(dǎo)下則分化成Treg。Th17/Treg的平衡對(duì)維持正常免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及防止自身免疫性疾病具有重要意義。一項(xiàng)納入79例急性呼吸窘迫綜合征患者的前瞻性觀察性臨床研究顯示，急性呼吸窘迫綜合征患者發(fā)病24h內(nèi)，外周血Th17和Treg均隨病情嚴(yán)重程度逐漸增加，Th17/Treg比值與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及肺損傷評(píng)分呈顯著正相關(guān)，與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)；以Th17/Treg比值>0.79為截?cái)嘀担A(yù)測(cè)28d病死率敏感度為0.875，特異度為0.681；多變量回歸分析急性呼吸窘迫綜合征患者外周血Th17/Treg>0.79為28d病死率獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)（OR=8.68，P=0.002）；外周血Th17/Treg>0.79與≤0.79的急性呼吸窘迫綜合征患者生存曲線有明顯差異（P<0.001）[35]。提示急性呼吸窘迫綜合征患者血循環(huán)中Th17/Treg比值有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。慢性炎癥反應(yīng)參與急性心肌梗死粥樣硬化斑塊形成及斑塊破裂。有研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死伴心原性休克死亡組患者外周血Th17較存活組明顯升高（P<0.001），而Treg水平較存活組顯著降低（P<0.001），呈Th17極化或偏移；以入院Th17/Treg>0.33為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)28d病死率敏感度為90%，特異度為80%，受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurves，ROC）的AUC為0.88±0.06（P<0.001），提示Th17/Treg有助于判斷急性心肌梗死合并心源性休克患者的預(yù)后[36]。②CD8＋T細(xì)胞CD8＋T細(xì)胞即細(xì)胞毒性T細(xì)胞，通過(guò)主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子特異度識(shí)別內(nèi)源性抗原肽及釋放穿孔素、顆粒酶或誘導(dǎo)凋亡等途徑殺傷細(xì)胞內(nèi)病原體感染的靶細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞。有研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者外周血CD8＋T細(xì)胞均明顯降低，推測(cè)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能紊亂參與肺栓塞的發(fā)生[37,38]。一項(xiàng)納入150例免疫功能受損伴肺部感染的重癥患者，檢測(cè)患者入重癥醫(yī)學(xué)科（intensivecareunit，ICU）后第1、3、10d患者免疫功能變化，發(fā)現(xiàn)存在侵襲性肺曲霉感染患者在入ICU第1、3、10d外周血CD3＋、CD8＋、CD28＋CD4＋、CD8＋CD28-、CD8＋CD28＋T細(xì)胞較無(wú)曲霉感染患者明顯降低；多變量回歸分析顯示第3、10天外周血CD8＋T細(xì)胞、第3天CD8＋CD28＋T細(xì)胞數(shù)量為預(yù)測(cè)患者發(fā)生肺曲霉菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR分別為0.34（95%CI：0.23~0.46），0.68（95%CI：0.56~0.80），0.73（95%CI：0.61~0.86）］；第1、3、10天外周血CD8＋T細(xì)胞預(yù)測(cè)28d病死率ROC曲線面積為0.82（95%CI：0.71~0.92），0.94（95CI：0.87~0.99），0.94（95%CI：0.85~0.99），而第1、3、10天外周血CD8＋CD28＋T細(xì)胞預(yù)測(cè)28d病死率ROC的AUC為0.84（95%CI：0.75~0.94），0.92（95%CI：0.85~0.99），0.90（95%CI：0.79~0.99）；生存曲線分析顯示CD8＋T細(xì)胞<149.5/mm3、CD8＋CD28＋T細(xì)胞<75/mm3與ICU免疫功能受損伴肺部曲霉菌感染患者早期死亡密切相關(guān)，證實(shí)CD8＋T細(xì)胞及CD8＋CD28＋T細(xì)胞與重癥患者曲霉菌感染發(fā)生即預(yù)后密切相關(guān)[39,40]。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床應(yīng)用CD4＋T細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞作為反映免疫功能的檢查指標(biāo)。值得注意的是，用于CD4＋T細(xì)胞是一個(gè)高度異質(zhì)性細(xì)胞群體，包括Th1、Th2、Th3、Th9、Th17、Th22、Treg等功能各不相同的T細(xì)胞亞群，而CD8＋T細(xì)胞包括CD8＋CD28＋T細(xì)胞和CD8＋CD28-T細(xì)胞，這些細(xì)胞群體功能各不相同，甚至互相拮抗。因此CD4＋T細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞作為免疫功能評(píng)估指標(biāo)較為粗略，臨床意義有限[41]。3．體液免疫功能監(jiān)測(cè)：B細(xì)胞是參與獲得性體液免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞，同時(shí)也是重要的抗原提呈細(xì)胞。在抗原刺激和Th細(xì)胞輔助下，B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生抗體，行使體液免疫功能。B細(xì)胞約占外周淋巴細(xì)胞總數(shù)的20%。Monserrat等[42]觀察到，感染性休克患者入ICU時(shí)，外周血B細(xì)胞較健康人明顯降低，且持續(xù)至整個(gè)隨訪期間（28d）；存活及死亡的感染性休克患者活化的B細(xì)胞（CD19＋CD69＋）較健康志愿者明顯升高，但存活組與死亡組無(wú)明顯差異；感染性休克患者入ICU時(shí)調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（CD19＋CD23＋）較對(duì)照組明顯降低，且死亡組較存活組進(jìn)一步降低；此外，感染性休克死亡組B細(xì)胞表面共刺激分子CD80較存活組和健康對(duì)照組顯著升高，但共刺激分子CD40較對(duì)照組明顯下降。可見(jiàn)感染性休克患者B細(xì)胞及亞群、共期刺激分子表達(dá)變化不完全一致，可能具有不同的臨床意義。免疫球蛋白：免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）指具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體相似的球蛋白，由漿細(xì)胞產(chǎn)生，可與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合。免疫球蛋白主要分布在血清中，也分布于組織液、外分泌液及細(xì)胞膜表面等。免疫球蛋白包括IgG、IgM、IgA、IgE和IgD，其中IgG和IgM是體液免疫反應(yīng)的主要效應(yīng)分子，其主要生物學(xué)效應(yīng)包括與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合，激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬功能，并對(duì)毒素及多種病原微生物具有抑制作用。一項(xiàng)臨床調(diào)查顯示，與ICU非全身性感染的存活患者相比，死亡的危重病患者血IgM明顯降低；血IgM>58mg/dl患者生存率明顯高于<58mg/dl，提示IgM可能對(duì)重癥患q者具有保護(hù)性效應(yīng)[43]。也有研究觀察到，創(chuàng)傷后合并全身性感染患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞和血IgE較未發(fā)生全身性感染的患者明顯升高，血IgE最高水平與全身性感染發(fā)生時(shí)間呈顯著正相關(guān)（r=0.39，P=0.012），認(rèn)為可能與創(chuàng)傷后全身性感染誘導(dǎo)Th2型反應(yīng)有關(guān)[44]。（三）炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)與免疫密切相關(guān)，是機(jī)體對(duì)感染或損傷等發(fā)生免疫應(yīng)答的組成部分、表現(xiàn)形式和結(jié)果。炎癥反應(yīng)既可由于固有免疫應(yīng)答所致，亦可由獲得性免疫應(yīng)答介導(dǎo)。因此，廣義上講炎癥反應(yīng)監(jiān)測(cè)理應(yīng)歸屬于免疫功能監(jiān)測(cè)的范疇。炎癥介質(zhì)在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，根據(jù)細(xì)胞因子在炎性反應(yīng)中的不同作用分為促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子。促炎因子包括TNF、IL-1、IL-6、I