腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義

關(guān)于腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義腦微出血定義腦內(nèi)微出血(intracerebralmicrobleeds,IMBs)病理上是腦內(nèi)微小血管病變所致的微小出血是一種腦實(shí)質(zhì)的亞臨床損害第2頁,共61頁，星期六，2024年，5月腦微出血檢查手段傳統(tǒng)的MRI在診斷腦內(nèi)出血時(shí)不如CT敏感，但MRI技術(shù)中梯度回波(GE)T2*加權(quán)像（Gradient-echoT2*-weighted，GRE-T2*）對檢測腦出血\甚至微小出血后的殘余痕跡有很高的敏感性含鐵血黃素的沉積,在出血后很多年還存留在巨噬細(xì)胞內(nèi)MRIGE能夠檢測出腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毫米級大小的順磁性出血產(chǎn)物(含鐵血黃素)第3頁,共61頁，星期六，2024年，5月MRI梯度回波(GE)陽性的機(jī)制因?yàn)楹F血黃素的殘余儲留在先前出血灶的部位,所以GE序列能對個(gè)體新近和陳舊性出血作出可靠判定磁共振GE信號的衰減是由于含鐵血黃素引起的,含鐵血黃素是出血后的分解產(chǎn)物,它能引起磁敏感性誘導(dǎo)的馳豫,從而導(dǎo)致T2*信號的丟失.運(yùn)用這一技術(shù),腦內(nèi)可見的出血性損傷的數(shù)目增加這對與腦出血或缺血性卒中的診斷和治療有幫助第4頁,共61頁，星期六，2024年，5月腦微出血MRI特征在臨床上使用GEMRI后,大腦微出血第一次得以描述.

腦微出血MRIGRE-T2*特征:表現(xiàn)為性質(zhì)均一、斑點(diǎn)狀低信號或信號缺失大小:直徑2mm-5mm圓形病灶由于MR在所謂的損傷區(qū)邊界信號的”開花效應(yīng)”,微出血在GE序列上要比組織實(shí)際的損傷更大一些第5頁,共61頁，星期六，2024年，5月腦微出血MRI特征IMBs常常與腦白質(zhì)改變，即白質(zhì)疏松并存，并且IMBs的發(fā)生率和數(shù)目與白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)注意排除:蒼白球鈣化、MCA遠(yuǎn)端及分支的血管流空效應(yīng)、軟腦膜的鐵沉積和非出血性皮質(zhì)下軟化灶、動脈硬化斑塊或急性血栓引起的信號缺失第6頁,共61頁，星期六，2024年，5月腦微出血(MRI梯度回波序列)第7頁,共61頁，星期六，2024年，5月腦微出血(MRI梯度回波序列)第8頁,共61頁，星期六，2024年，5月腦微出血(MRI梯度回波序列)第9頁,共61頁，星期六，2024年，5月腦微出血(MRI梯度回波序列)第10頁,共61頁，星期六，2024年，5月IMBs的發(fā)生率腦出血病人：33%-80%腦梗死病人：21%-26%腔隙性腦梗死病人：25%-62%

CADASIL病人：25%-69%周圍動脈阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5%-6.4%第11頁,共61頁，星期六，2024年，5月IMBs在腦內(nèi)的分布

由高到低依次為：丘腦基底節(jié)皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域幕下區(qū)域第12頁,共61頁，星期六，2024年，5月腔隙性梗死微出血發(fā)生、

分布及其與腦白質(zhì)改變程度關(guān)系2002年1月——2002年10月82例腔隙性腦梗死患者M(jìn)RI-T1、T2：腔隙性梗死數(shù)目和腦白質(zhì)改變程度GRE-T2*：IMBs的部位、數(shù)目SPSS：統(tǒng)計(jì)分析范玉華，黃家星等.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，（4），234-237第13頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)果MBs的發(fā)生率：26%（22/82）分布：基底節(jié)丘腦區(qū)皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域小腦腦干合計(jì)病人數(shù)目(%)15(68.2)14(63.6)7(31.8)9(40.9)22MBs數(shù)目(%)55(37.9)64(44.1)13(8.97)13(8.97)145第14頁,共61頁，星期六，2024年，5月全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)P年齡，歲

SD71.21

11.0275

7.5669.5

11.790.031男性，例數(shù)(%)42(51.2)13(59.1)29(48.3)0.388高血壓，例數(shù)(%)65(79.2)19(86.4)46(76.7)0.337糖尿病，例數(shù)(%)28(34.1)4(18.2)24(40.00.065IHD,例數(shù)(%)11(13.4)4(18.2)7(11.7)0.443PreCVA，例數(shù)(%)19(21.2)9(40.9)10(16.7)0.021CHF，例數(shù)(%）3(3.7)2(9.1)1(1.7)0.113吸煙，例數(shù)(%)28(34.1)7(31.8)21(35)0.788飲酒，例數(shù)(%)19(23.2)5(22.7)14(23.3)0.954LDL,mmol/L

SD3.3342

0.94023.135

0.89113.4094

0.95540.269HDL,mmol/L

SD1.3796

0.48851.5733

0.73401.3070

0.33780.123TG，mmol/L

SD1.9534

1.31781.7332

1.11712.0342

1.33780.363CH，mmol/L

SD5.4805

1.26215.1364

1.55435.6067

1.12550.136腔隙性梗死的數(shù)目，mean

SD2.5

1.63.4

1.62.2

1.50.004腦白質(zhì)改變的級別，mean

SD5.9

4.610.3

4.84.3

3.30.00082例LACI患者的一般情況第15頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)果MBs數(shù)目與腔隙性腦梗死數(shù)目呈正相關(guān)第16頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)果腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度與腔隙性腦梗死數(shù)目正相關(guān)第17頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)果MBs數(shù)目與腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度呈線性正相關(guān)

r=0.522,p<0.0001

第18頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)論MBs數(shù)目、腦白質(zhì)改變的嚴(yán)重程度和腔隙性腦梗死數(shù)目之間存在量化的相關(guān)性提示三者可能有著共同的病變基礎(chǔ)如：不同程度的微血管病變第19頁,共61頁，星期六，2024年，5月病理學(xué)改變病理學(xué)資料并不很多，但結(jié)果均一致：含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞大小從直徑2mm到5mm，最大不超過10mm多位于直徑小于200um的血管周圍多伴隨有腦白質(zhì)疏松第20頁,共61頁，星期六，2024年，5月病理學(xué)改變CADASIL病人：大小從2mm到10mm，分布于白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦橋和視神經(jīng)血管淀粉樣變（CAA）的病人：IMBs常見、大小從2mm到5mm，且局限于腦葉區(qū)域

第21頁,共61頁，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制

高血壓：病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IMBs多位于一些動脈硬化的小動脈或微動脈瘤的周圍推測高血壓導(dǎo)致的微小血管病變在IMBs的發(fā)生中起重要作用奧地利卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)舒張壓和收縮壓均與IMBs的發(fā)生有關(guān)

第22頁,共61頁，星期六，2024年，5月

高血壓管壁透明樣變性管壁向心性肥厚管壁纖維素樣壞死微動脈瘤管腔狹窄管壁破裂細(xì)小動脈硬化腔隙性腦梗死彌漫的腦白質(zhì)改變顱內(nèi)癥狀性出血腦內(nèi)微出血第23頁,共61頁，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制

但也發(fā)現(xiàn)IMBs病人中有10.3%-41.8%血壓正常血管淀粉樣變性(CAA)七十年代中期開始報(bào)道老年人腦葉出血與腦內(nèi)和腦膜中等血管上的淀粉沉積有密切關(guān)系腦內(nèi)淀粉樣血管病已被公認(rèn)為是引起原發(fā)性顱內(nèi)出血的主要病因，尤其在老年和血壓正常的人群中中多發(fā)淀粉(4200Da蛋白質(zhì))滲透到血管壁內(nèi)，替代平滑肌細(xì)胞，使血管壁變脆隨著血管壁的結(jié)構(gòu)改變，可以形成血管夾層或微動脈瘤，并出現(xiàn)纖維素樣壞死，引起出血第24頁,共61頁，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管，特征性地不累及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦血管引發(fā)的出血幾乎都發(fā)生在皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，并且病變部位經(jīng)常含有蛛網(wǎng)膜下腔血管成分最好發(fā)的部位是額葉和頂葉，最不易發(fā)生的部位是顳葉和枕葉。這些特點(diǎn)對于鑒別淀粉樣血管病和高血壓腦出血引發(fā)的腦出血有重要意義，后者常發(fā)生在腦內(nèi)深部的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)第25頁,共61頁，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制NOTCH3基因在一項(xiàng)CADASIL病人研究中，發(fā)現(xiàn)IMBs與血管性危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病無關(guān)，卻與年齡、抗血小板藥物應(yīng)用、腔隙數(shù)目和Notch3基因Arg153Cys突變有關(guān)當(dāng)調(diào)整年齡后，僅有Notch3基因Arg153Cys突變與IMBs顯著相關(guān)。作者認(rèn)為Notch3基因突變是IMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一第26頁,共61頁，星期六，2024年，5月臨床意義高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5.4%再次出血，部位往往與第一次不同再出血的危險(xiǎn)與控制高血壓有關(guān)，但有無其他更直接的證據(jù)可以預(yù)測再次腦出血的危險(xiǎn)性和部位呢？第27頁,共61頁，星期六，2024年，5月Greenberg等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位GreenbergSM，etal.Neurology,1999,53(5):1135-1138第28頁,共61頁，星期六，2024年，5月臨床意義腦梗死病人自發(fā)出血性轉(zhuǎn)化HemorrhagicTransformationofInfarctNighoghossian等研究發(fā)現(xiàn)100例腦梗死病人中28例（28%）發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，其中10例存在IMBs經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)IMBs是出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素認(rèn)為IMBs將成為臨床醫(yī)生判斷腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的有價(jià)值的新指標(biāo)NighoghossianN,Stroke,2002,33(3):735-742第29頁,共61頁，星期六，2024年，5月43歲，女性，突發(fā)左側(cè)中度癱瘓A發(fā)病2小時(shí)15分時(shí)的頭顱CT：示右側(cè)大腦中動脈區(qū)域缺血的早期征象（右側(cè)豆?fàn)詈嗣芏冉档停〣發(fā)病2小時(shí)30分時(shí)的梯度回波T2*（GRE-T2*）：示右側(cè)豆?fàn)詈擞幸恍盘柸笔В碔MBsC發(fā)病17小時(shí)的GRE-T2*：示豆紋動脈區(qū)域內(nèi)一片狀信號缺失，提示灶性出血D發(fā)病17小時(shí)10分鐘時(shí)的CT：示豆?fàn)詈藚^(qū)的腦出血第30頁,共61頁，星期六，2024年，5月臨床意義腦梗死病人溶栓后腦出血并發(fā)癥Kidwell等研究發(fā)現(xiàn)，在41例接受溶栓治療的病人中5例有IMBs者發(fā)生癥狀性出血性轉(zhuǎn)化1例36例無IMBs的中發(fā)生癥狀性出血4例唯一1例出血發(fā)生于梗死范圍之外者，是存在IMBs的，且出血的部位就是原有IMBs的部位KidwellCS,Storke,2002,33(1):95~98第31頁,共61頁，星期六，2024年，5月96歲，女性，因右側(cè)MCA閉塞行動脈內(nèi)溶栓治療A溶栓治療前的CT：未發(fā)現(xiàn)新或陳舊的出血，右側(cè)MCA區(qū)域也未見低密度B溶栓治療前的DWI：示右側(cè)MCA區(qū)域信號增高，提示缺血C溶栓治療前的SWI：示左側(cè)腦室前角旁有一小灶低密度，提示陳舊的MBsD溶栓治療前的GRE-T2*：示對應(yīng)部位的MBsE溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密度灶，新的腦出血F溶栓治療后的DWI：示MCA區(qū)域腦梗死G溶栓治療后的SWI：示與CT部位一致的新的低信號，新的腦出血第32頁,共61頁，星期六，2024年，5月臨床意義腦梗死病人二級預(yù)防過程中的腦出血缺血性卒中二級預(yù)防應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物的過程中，腦出血的發(fā)生是人們非常關(guān)注的問題許多研究認(rèn)為IMBs可能是一項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素和預(yù)測指標(biāo)第33頁,共61頁，星期六，2024年，5月Asymptomaticmicrobleedsasariskfactorforaspirin-associatedintracerebralhemorrhagesKSWong,ChanYL.LiuJY.GaoS.LamWW.Neurology.2003，60(3):

511-513

第34頁,共61頁，星期六，2024年，5月病例選擇：21例阿司匹林相關(guān)腦出血病人

21例性別、年齡、血壓與上述病人匹配的應(yīng)用阿司匹林但無腦出血的病人影像學(xué)檢查：GRE-T2*：MBs的數(shù)目、部位

CT：腦出血統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS10.0第35頁,共61頁，星期六，2024年，5月GRE-T2*示左側(cè)基底節(jié)區(qū)癥狀性腦出血和其它部位多發(fā)的MBs

第36頁,共61頁，星期六，2024年，5月InfarctHemorrhage第37頁,共61頁，星期六，2024年，5月CerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstrokeYHFan,VMok,WWMLam,KSWong.Stroke,2003,(inpress)第38頁,共61頁，星期六，2024年，5月研究背景MRI-GRE-T2*加權(quán)相發(fā)現(xiàn)的MBs被認(rèn)為是嚴(yán)重微小動脈病變的證據(jù)，有進(jìn)一步發(fā)生出血的可能第39頁,共61頁，星期六，2024年，5月研究背景2關(guān)于其臨床意義，尚缺乏前瞻性研究的資料本研究旨在探討MBs的存在是否為急性缺血性中風(fēng)患者隨后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素第40頁,共61頁，星期六，2024年，5月方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，記錄患者的臨床特點(diǎn)，包括性別、年齡、既往病史以及卒中的嚴(yán)重程度等GRE-T2*：明確MBs的存在和數(shù)目隨訪：觀察卒中、其他血管性事件和死亡的發(fā)生情況第41頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)果連續(xù)收集121急性腦梗死患者，平均年齡67.96±10.97歲其中43例(35.5%)存在MBs隨訪時(shí)間平均為27.15+11.68月，共有16位患者復(fù)發(fā)卒中第42頁,共61頁，星期六，2024年，5月121例患者的臨床特點(diǎn)第43頁,共61頁，星期六，2024年，5月MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121)*存在MBs的患者舒張壓偏高，且有著較多的既往中風(fēng)病史#Fisher’s精確概率計(jì)算法第44頁,共61頁，星期六，2024年，5月第45頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)果有無MBs的患者比較，腦梗死的復(fù)發(fā)并無差別(分別為5例和6例，p=0.841)；但是隨訪過程中，分別有4例（9.3%，4/43）和1例（1.3%，1/78）患者發(fā)生腦出血(p=0.053)5例發(fā)生腦出血的患者，其中3例應(yīng)用阿司匹林治療，另外兩例應(yīng)用抗凝治療2例腦出血發(fā)生于入組時(shí)原有無癥狀MBs的部位第46頁,共61頁，星期六，2024年，5月BaselineLater第47頁,共61頁，星期六，2024年，5月第48頁,共61頁，星期六，2024年，5月結(jié)論MBs可能是缺血性卒中患者發(fā)病后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素Fanetal,Stroke2003第49頁,共61頁，星期六，2024年，5月A72-year-oldladywasadmittedtothePrinceofWalesHospitalinHongKongbecauseofsuddenonsetofsevereheadacheandcollapseon29thJanuary2003.Shehadahistoryofchronichypertensionandwashospitalized3monthsagoinanotherhospitalwithanischaemicstroke.Aspirin第50頁,共61頁，星期六，2024年，5月Oct92第51頁,共61頁，星期六，2024年，5月Jan03第52頁,共61頁，星期六，2024年，5月A87-year-oldmanwithchonrichypertensionformorethan15yearswasadmittedtothePrinceofWalesHospitalbecauseofacuteischaemicstrokewithlefthemiparesisinJuly2002.Computerizedtomographybr