腹透平衡試驗(yàn)與腹透充分性評估

關(guān)于腹透平衡試驗(yàn)與腹透充分性評估內(nèi)容概述腹膜平衡試驗(yàn)原理及意義腹膜透析充分性評估及提高透析充分性策略第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月3用于評估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的一種半定量的臨床檢測方法，通過一定條件下測得的腹膜透析液與血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，據(jù)此確定患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的類型

目前應(yīng)用最廣泛的評估腹膜功能的實(shí)驗(yàn)測定透析液灌入腹腔內(nèi)4小時(shí)后，腹透液中糖的變化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改變，來了解腹膜對葡萄糖的吸收能力以及對氮質(zhì)產(chǎn)物的清除能力

腹膜透析平衡實(shí)驗(yàn)第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月PET的基本原理分子量越小，該溶質(zhì)達(dá)到平衡的速度越快D/P=1，即溶質(zhì)在腹透液中的濃度與血中的濃度一致,達(dá)到平衡D/P=0.5，即溶質(zhì)在腹透液中的濃度為血中的濃度的50%第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月由于不同的腹透患者或同一患者在不同階段其腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性可不相同，所以在腹透患者的隨訪中需要定期評估患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性了解腹膜的功能狀態(tài)制定透析處方指導(dǎo)調(diào)整透析處方診斷超濾不足的原因診斷溶質(zhì)清除不足的原因第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月腹膜透析平衡實(shí)驗(yàn)計(jì)算校正肌酐（mg/dl)=肌酐（mg/dl)-葡萄糖×校正因子（mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鮮腹膜透析液肌酐（mg/dl)/葡萄糖（mg/dl)第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月腹膜透析平衡實(shí)驗(yàn)計(jì)算D/Pcr=oh.2h.4h透析液校正肌酐值/血肌酐測定點(diǎn)A（oh)=Dcr1/Pcr測定點(diǎn)B（2h)=Dcr2/Pcr測定點(diǎn)C（4h)=Dcr3/Pcr其中Dcr為透析液中校正肌酐值Pcr為血肌酐濃度第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月腹膜透析平衡實(shí)驗(yàn)計(jì)算D/Do=2h.4h透析液葡萄糖含量/oh透析液葡萄糖含量測定點(diǎn)D（oh)=PET1/PET1測定點(diǎn)E（2h)=PET2/PET1測定點(diǎn)F（4h)=PET3/PET1其中PET代表透析液中葡萄糖的濃度第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月PET結(jié)果評估第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月10高轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)評估

第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月11根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)調(diào)整腹膜透析處方轉(zhuǎn)運(yùn)類型D／Pｃｒ透析液葡萄糖（ｍｍｏｌ/L）腹膜透析液引流量凈超量高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82-1.0313-281500-2084-505高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.66-0.8128-402085-236735-320低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.5-0.6440-532369-2650320-600低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.4953-682651-3326600-1276第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月12根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)調(diào)整腹膜透析處方轉(zhuǎn)運(yùn)類型CAPD效果測定推薦透析處方超濾率清除率高轉(zhuǎn)運(yùn)差充分APD.NIPD.DAPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)充分充分CAPD.CCPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)好不充分大劑量CAPD低轉(zhuǎn)運(yùn)非常好不充分大劑量CAPD或血液透析第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月13明確腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性選擇最佳透析方式了解透析效果及超濾量變化動(dòng)態(tài)觀察PET的臨床意義

第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月14尋找超濾失敗原因1hD/PNa反映腹膜水孔蛋白功能改良腹膜平衡試驗(yàn)

第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月15改良PET與標(biāo)準(zhǔn)PET

第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月16

充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo):臨床表現(xiàn),尿毒癥毒素清除充分,透析劑量足夠標(biāo)準(zhǔn):臨床狀態(tài)良好,溶質(zhì)清除充分腹透充分性評估及充分性標(biāo)準(zhǔn)

第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月17食欲佳,無惡心.嘔吐.失眠.乏力.不安腿等毒素蓄積容量正常,體重穩(wěn)定,無鈉水潴留營養(yǎng)狀況好,無貧血血清白蛋白≥35g/l,主觀綜合性營養(yǎng)評估正常無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)CaP在2.82-4.44mmol

2/l

2iPTH維持在150-300pg/ml臨床狀態(tài)良好標(biāo)準(zhǔn)第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月18CAPD每周Kt/V≥1.7Ccr≥50L/1.73m

2

腹透溶質(zhì)清除第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月19臨床狀態(tài)的評估營養(yǎng)狀態(tài)的評估溶質(zhì)清除狀況的評估

充分性評估第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月20有無尿毒癥毒素蓄積癥狀有無水鈉潴留的表現(xiàn)酸堿電解質(zhì)平衡鈣磷代謝平衡臨床狀態(tài)的評估第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月21生化檢測，血清白蛋白，前白蛋白主觀綜合性營養(yǎng)評估法蛋白氮呈現(xiàn)率（PNA)≥1.0g/kg.d蛋白質(zhì)分解代謝率（PCR)人體測量：體重皮膚皺褶厚度上臂周徑雙能量×線吸收法生物電阻抗分析營養(yǎng)狀況的評估第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月22尿素清除指數(shù)（Kt/V)反映了腹膜對小分子毒素尿氮的清除效率，是評估透析充分性的重要定量指標(biāo)，其值越高，提示尿素清除越多肌酐清除率反映體內(nèi)小分子溶質(zhì)的一個(gè)重要參數(shù)，也是透析充分性的重要指標(biāo)

溶質(zhì)清除狀況的評估第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月23每周總Kt/v=(每日腹膜透析Kt/v+每日殘腎Kt/v)×每周透析天數(shù)每日腹膜透析Kt/v=24h透析液尿素（mmol/L)×24h透析液排除總量血清尿素（mmol/L)

×V

V為尿素分布容積每日殘腎Kt/v=24h尿尿素（mmol/L)×24h尿量（L)血清尿素（mmol/L)×V

Kt/v計(jì)算方法第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月24總Ccr=殘腎Ccr+腹膜Ccr腹膜Ccr（L/周）=透析液肌酐值（mmol/l)

×

24h腹膜透析液排除總量（L

)×7血肌酐值（mmol/l)校正值=計(jì)算值×體表面積/1.73m

2

Ccr的計(jì)算方法

第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月25患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（穩(wěn)定的體重，尿素氮和肌酐濃度）有腹膜炎者需在腹膜炎治愈4周后進(jìn)行開始透析后每6個(gè)月測1次測定Kt/vCcr時(shí)機(jī)第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月26透析處方個(gè)體化保護(hù)殘余腎功能定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性增加小分子溶質(zhì)清除增加小分子的清除提高透析充分性策略

第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月27增加透析總量增加透析液容量調(diào)整透析方式增加小分子溶質(zhì)的清除

第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月穩(wěn)定腹透3個(gè)月透析處方不適當(dāng)尋找原因患者方面殘余腎功能減退腹膜交換面積減少腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變透析劑量不足有效透析時(shí)間短存腹時(shí)間過短調(diào)整透析方式（如APD)增加透析總量增加透析液容量測定總kt/v透析溶質(zhì)清除充分維持原腹透方案透析溶質(zhì)清除不充分

<1.7第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月29體格檢查：體重，血壓，水腫，心肺（有無充血性心衰）影像學(xué)檢查：胸部x線，心臟彩超人體成分分析：全身生物電阻抗分析，雙能x線吸收，生物電阻抗分析儀BCM計(jì)算超負(fù)荷生物學(xué)標(biāo)志物：血N端腦鈉肽容量狀況評估及容量超負(fù)荷處理第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月30非超濾因素超濾因素容量超負(fù)荷原因

第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月31液體攝入過多患者依從性差：自行減少透析次數(shù)，延長透析液留腹時(shí)間處方未及時(shí)調(diào)整機(jī)械性因素：透析液皮下滲漏，透析導(dǎo)管包裹

堵塞移動(dòng)致引流障礙

非超濾因素第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月32超濾下降或衰竭的原因原發(fā)腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜炎長期腹透腹膜特性轉(zhuǎn)變?yōu)楦咿D(zhuǎn)運(yùn)有效腹膜交換表面積減少如腹膜廣泛粘連，腹膜硬化等腹膜淋巴重吸收率增加腹膜血流量減少超濾因素第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月33定義：4.25%腹透液2L,留腹4h,超濾<400ml分析：Ⅰ型.Ⅱ型.

Ⅲ型

超濾衰竭定義及分型第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月34Ⅰ型

高轉(zhuǎn)運(yùn)特性，多因長時(shí)間應(yīng)用高糖Ⅱ型溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)均受限，多見于腹膜硬化腹膜廣泛粘連Ⅲ型腹腔淋巴回吸收增加，較少見超濾衰竭分型第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月第35頁,共39