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文檔簡介
原發(fā)性肝癌診療進展
---解讀2011版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展意義:1.提高診療水平:教科書、醫(yī)學雜志落后;2.醫(yī)療安全:⑴《醫(yī)療事故處理條例》第2條;⑵《侵權責任法》第七章,57條、60條。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展意義:1.提高診療水平:教科書、醫(yī)學雜志落后;2.醫(yī)療安全:⑴《醫(yī)療事故處理條例》第2條;⑵《侵權責任法》第七章,57條、60條。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務,造成患者損害的,醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術四.診斷標準五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展概述原發(fā)性肝癌PLC起病隱匿進展迅速治療困難預后較差原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展2008年肝癌占全球男性惡性腫瘤發(fā)病率第5位死亡率第2位GlobalcancecancerJclin,2011,61:69-90流行病學例數(shù)男性惡性腫瘤排名
2008年全球原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展GlobalcancecancerJclin,2011,61:69-902008年肝癌占全球女性惡性腫瘤發(fā)病率第7位死亡率第6位流行病學例數(shù)女性惡性腫瘤排名2008年全球原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展全球范圍內,每年新發(fā)74.8萬,死亡69.6萬。我國為高發(fā)區(qū),占全球的50%。其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男女之比為2~5:1。發(fā)病年齡:可發(fā)于任何年齡,以40~49歲為最多。返回流行病學特點原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術四.診斷標準五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展病因原發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎黃曲霉毒素其它酗酒飲用水污染原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一、病毒性肝炎在我國,慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝細胞的DNA中,我國肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%,HBV的X基因可改變肝細胞的基因表達。丙型肝炎病毒(HCV)感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一;我國HCC中5%~8%HCV陽性(對照0~2%)。病因X1/3慢性肝炎病史原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展急性感染慢性攜帶緩解30-50年慢性乙肝穩(wěn)定進展肝硬化代償肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展ChenY.Hepatology2010;51:435
《規(guī)范》篩查:對于≥40歲的男性或≥50歲女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6個月進行一次檢查。AFP是我國篩查的重點標志物
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%~90%,多為乙型病毒性肝炎后的大結節(jié)性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可達49.9%,特別是大結節(jié)型肝硬化占73.3%近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在歐美,肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎上。一般認為,血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關。
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展三、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生能致肝癌,因為黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1(AFB1)有強烈的致癌作用。流行病學調查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴重的地區(qū),肝癌發(fā)病率也較高,AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達而發(fā)生肝癌。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展四、飲用水污染
肝癌高發(fā)區(qū)啟東,肝癌發(fā)病率:飲池塘水的居民>飲井水的居民。池塘中生長的藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源,與肝癌有關。藍綠藻原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展五、遺傳因素
在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象,尤以共同生活并有血緣關系者的肝癌罹患率高,可能與肝炎病毒垂直傳播有關,但尚待證實;另有研究結果提示,抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險性增加;HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系,僅僅存在于那些患此病且能長期生存,以致發(fā)生肝硬化的病人。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展六、其他可疑的致癌物質,如一些化學物質:亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生,為導致原發(fā)性膽管細胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險因素。幽門螺桿菌(HP)感染可能是危險因素之一。HP華支睪吸蟲原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展病理分型病理學特征大體分型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展特點:≥5CM,最多見;巨塊型≥10CM。多為圓形、質硬,呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血,引起肝破裂、腹腔內出血等并發(fā)癥。病理分型巨塊型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展結節(jié)型<5CM,結節(jié)多數(shù)在肝右葉與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌孤立的,≤3CM;或相鄰之和≤3CM。小癌邊界清楚,常有明顯的包膜,病理分化相對較好。病理分型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展彌漫型
有米粒至黃豆大小的癌結節(jié)散布全肝,肉眼不易與肝硬化區(qū)別,肝大不明顯,甚至反可縮小?;颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳?。此型最少見。病理分型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展塊狀型結節(jié)型小肝癌原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展病理分型>90%少見
≈10%注:本文所指的“肝癌”主要是指HCC組織學分型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展病理特點:此型約占肝癌的90%。由肝細胞發(fā)展而來,癌細胞呈多角形或圓形,排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質成分。肝細胞型
病理分型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展病理特點:此型約占肝癌的10%,由肝內膽管細胞發(fā)展而來。纖維組織豐富,血管稀少,為少血供腫瘤。膽管細胞型
病理分型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術四.診斷標準五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展
無癥狀,無體征。主要依靠對高危人群進行AFP和B超隨訪發(fā)現(xiàn)。自然病程:
過去認為3~6月現(xiàn)在認為至少24個月
AFP
亞臨床臨床癥狀晚期死亡
10月8月4月2月
臨床表現(xiàn)一、臨床癥狀
亞臨床或早期肝癌原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一、臨床癥狀肝區(qū)疼痛、肝腫大1
>50%,多為持續(xù)性右上腹脹痛或鈍痛;癌結節(jié)破裂出血可劇痛,并引起腹膜刺激征。
生長緩慢者可無痛。消化道癥狀2
食欲減退,餐后飽脹,惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀。缺乏特異性,易被忽視。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一、臨床癥狀肝癌晚期3黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等肝外轉移灶癥狀4肺部轉移:咳嗽、咯血;胸膜轉移:胸痛和血性胸腔積液;骨轉移:骨痛或病理性骨折等。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一、臨床癥狀
全身表現(xiàn)5進行性消瘦,乏力。發(fā)熱,少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質狀況。癌性熱多為低熱,≤38℃,少見高熱,表現(xiàn)類似肝膿腫,但發(fā)熱前無寒戰(zhàn),抗生素治療無效。伴癌綜合癥6內分泌或代謝紊亂的癥候群。多樣,無特異性。自發(fā)性的低血糖,10-30%紅細胞增多癥
2~10%;少見:高脂血癥、高鈣血癥、高纖維蛋白原血癥等。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展臨床表現(xiàn)黃疸蜘蛛痣腹水上消化道出血肝昏迷出血傾向原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展血管雜音2中晚期肝癌最為常見。進行性腫大,質地堅硬、表面凹凸不平,壓痛或叩痛。
二、臨床體征肝臟腫大肝腫大1肝癌血管豐富而迂曲,動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈,約半數(shù)病人可聽診到吹風樣血管雜音;此體征具有重要的診斷價值,但不適合早期診斷。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展黃疸3晚期出現(xiàn)肝細胞性/阻塞性(侵犯、壓迫、阻塞膽管)。二、臨床體征門靜脈高壓征象4多有肝硬化背景,表現(xiàn)脾臟腫大、。腹腔積液為晚期表現(xiàn),原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展
途徑轉移部位肝內轉移
肝內血行轉移發(fā)生最早,也最常見,很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓,脫落后在肝內引起多發(fā)轉移灶。肝外轉移血行轉移:肺近50%,其他:胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。淋巴轉移:肝門淋巴結的最多,也可轉移至胰、脾和主動脈旁淋巴結。遠處:鎖骨上淋巴結。種植轉移:少見,偶見腹膜、膈等。三、浸潤和轉移原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展四、常見并發(fā)癥肝性腦病消化道出血上消化道出血肝性腎病肝癌結節(jié)破裂出血繼發(fā)感染肺炎腸道感染真菌感染敗血癥終末期表現(xiàn),占死因34.9%占死因15.1%發(fā)生率9%~14%,死因的10%原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展血液生化檢查腫瘤標志物檢查影像學檢查肝穿刺活檢輔助檢查
超聲CTMRIDSAPET-CTECT原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展
一.血液生化檢查AST、ALT、AKP、LDH、膽紅素
白蛋白乙肝表面抗原(HBsAg)陽性或乙肝五項定量檢查陽性丙肝抗體陽性HBVDNA和HCVmRNA可以反映肝炎病毒載量。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展二腫瘤標志物檢查肝臟腫大AFP用于肝癌的普查、早期診斷、術后監(jiān)測和隨訪。診斷標準:AFP≥400μg/L超過1個月,或≥200μg/L持續(xù)2個月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病后高度懷疑肝癌;關鍵是影像學檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性,包括ICC、高分化和低分化HCC,或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。AFP對肝癌診斷的陽性率60%-70%,僅靠AFP不能診斷所有的肝癌。AFP:甲種胎兒球蛋白,胚胎肝臟合成。肝癌細胞幼稚合成。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展二腫瘤標志物檢查肝臟腫大其他腫瘤標志物1.r-GT及r-GTⅡ:與AFP無關,小肝癌陽性率為78.6%2.異常凝血酶原(AP):放免法,≥250μg/L(+),PHC67%(+),良性肝病、轉移性肝癌少數(shù)(+),對亞臨床肝癌有早期診斷價值3.L-巖藻糖苷酶(AFU):AFP(-)及小肝癌(+)>70%4.酸性同工鐵蛋白(AIF)、醛縮酶A(ALD-A)、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-(5`-NPDV)、堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展三.影像學檢查超聲最常用、操作簡便、直觀、無創(chuàng)性、價廉CT最重要的方法觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查典型表現(xiàn)為“快進快出型”:動脈期呈顯著強化,靜脈期其強化不及周邊肝組織,而在延遲期則造影劑持續(xù)消退
MRI對肝癌病灶內部的組織結構變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對良、惡性肝內占位,尤其與血管瘤的鑒別,可能優(yōu)于CT;對于小肝癌MRI優(yōu)于CT;
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展DSA肝臟小病灶及其血供情況,同時進行化療和碘油栓塞等治療。有創(chuàng)PET-CT了解整體狀況和評估轉移情況,達到早期發(fā)現(xiàn)轉移病灶的目的,了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化;昂貴ECT有助于肝癌骨轉移的診斷
三.影像學檢查PET-CT原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展B超CTMRIDSA以上為同一肝臟癌灶在不同檢查手段下的表現(xiàn)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展四.肝穿刺活檢優(yōu)點獲得肝癌的病理學診斷依據(jù)以及了解分子標志物等情況,對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導治療以及評估預后
缺點一定的局限性和危險性,出血、針道轉移。
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術四.診斷標準五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展診斷標準
病理學診斷標準:金標準原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展臨床診斷標準診斷標準
具有肝硬化以及1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像學特征2
2a.肝臟占位直徑≥2cm,CT和MRI兩項影像學檢查任一項肝癌的特征(快進快出),即可診斷HCC病理學診斷標準:金標準1+2a,
1+2b+3實體瘤中唯一可臨床診斷原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展臨床診斷標準:診斷標準
具有肝硬化以及1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像學特征2
1+2a,
1+2b+3病理學診斷標準:金標準2b.肝占位直徑為1-2cm,CT和MRI都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征,方可診斷HCC血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L3持續(xù)2個月,并能排除其他原因引起的AFP升高實體瘤中唯一可臨床診斷原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展臨床診斷標準:診斷標準
具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月,并能排除其他原因引起的AFP升高典型的HCC影像學特征2b.肝占位直徑為1-2cm,CT和MRI都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征,方可診斷HCC2a.肝臟占位直徑≥2cm,CT和MRI兩項影像學檢查任一項肝癌的特征(快進快出),即可診斷HCC1+2a,
1+2b+3213病理學診斷標準:金標準實體瘤中唯一可臨床診斷原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展AFP陽性肝癌:鑒別診斷
AFP+胃或胰腺肝樣腺癌妊娠胚胎型腫瘤生殖腺腫瘤慢性肝病原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展AFP陰性肝癌:1.繼發(fā)性肝癌:
①.肝外有原發(fā)腫瘤②.常為多發(fā)性占位,而HCC多為單發(fā);③.典型的轉移瘤影像,可見“牛眼征”;④.增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少,血供沒有HCC豐富;⑤.消化道內窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。鑒別診斷
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展AFP陰性肝癌:
2.肝內膽管細胞癌(ICC):
最有意義的是CT增強掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富,且纖維成分較多,有延遲強化現(xiàn)象,呈“快進慢出”特點,周邊有時可見肝內膽管不規(guī)則擴張;影像學檢查確診率不高,主要依賴手術后病理檢查證實。3.肝肉瘤
血供豐富的均質實性占位,不易與AFP陰性的HCC相鑒別
鑒別診斷
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展4.肝臟良性病變鑒別診斷
肝腺瘤:
女性多,常有口服避孕藥史,99mTc核素掃描延遲相表現(xiàn)為強陽性
肝血管瘤:
CT呈“快進慢出”
肝膿腫:有痢疾或化膿性疾病史,有感染表現(xiàn),壓痛點作細針穿刺
肝包蟲:1.病程較長,進展緩慢,叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)
2.常有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史
3.包蟲皮內試驗(Casoni試驗)為特異性試驗,陽性率達90%-95%4.B超檢查在囊性占位腔內可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲,CT有時可見囊壁鈣化的頭結原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展臨床分期國際抗癌聯(lián)盟(UICC)T-原發(fā)病灶
T1:單發(fā)腫瘤,沒有血管浸潤;T2:單發(fā)腫瘤,沒有血管浸潤;多發(fā)腫瘤,最大者直徑≤5cm;T3多發(fā)腫瘤,最大者直徑>5cm,侵及門靜脈或肝靜脈主要分支;T4:侵及除膽囊以外的臨近器官,穿透臟腹膜。
N-區(qū)域淋巴結
N0:無淋巴結轉移;N1:區(qū)域淋巴結轉移
M-遠處轉移
M0:無遠處轉移;M1:有遠處轉移
分期:I期:T1N0M0;II期:T2N0M0;IIIA期:T3aN0M0;IIIB期:T3bN0M0;IIIC期T4N0M0;IVA期:任何T,N1M0;IVB期:任何T,任何N,M1
1.TNM分期(2010年)
TNM分期對肝癌的發(fā)展描述詳細,最為規(guī)范,然而國際上認可度較低①多數(shù)肝癌患者合并嚴重的肝硬化,治療時非常強調肝功能代償,該分期沒有對肝功能進行描述;②血管侵犯對于HCC治療和預后至關重要,在手術治療前難以準確判斷。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展BCLC主要包含了四類預后因素(1)病人的一般狀態(tài)(2)腫瘤的狀態(tài)(3)肝功能狀態(tài)(4)可供選擇的治療方法。在手術指征上過于嚴格,國內未推廣。臨床分期
2.BCLC分期巴塞羅那(2010年)
國際抗癌聯(lián)盟(UICC)期別PS評分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)治療方法腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期:極早期0單個<2cm沒有門脈高壓肝切除術A期:早期0單個3個以內任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BLT/PEI/RFB期:中期0多結節(jié)腫瘤任何Child-PughA-BTACEC期:進展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-PughA-B新藥物治療D期:終末期3-4任何任何Child-PughC對癥治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝臟儲備功能的評估
肝功能Child-Pugh分級評分123總膽紅素(μmol/L)<3434-51>51血清白蛋白(g/L)>3528-35<28凝血酶原時間延長1-3秒4-6秒>6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4注:按積分法,5-6分為A級,7-9分B級,10-15分C級。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展吲哚氰綠清除實驗ICG:反映肝細胞攝取能力(有功能的肝細胞量)及肝血流量。ICG-R15(滯留率)正常值<12%。采用CT掃描測定國人的標準殘肝體積>40%,安全性較高。
肝臟儲備功能的評估
原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術四.診斷標準五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展手術治療局部治療放射治療全身治療其他治療多學科綜合治療肝癌治療以手術為主的綜合治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝腫瘤切除術的今日
外科無“禁區(qū)”!通過數(shù)十年的努力,來之不易!成功之路上揮灑著外科醫(yī)生的勇氣和汗水,病人和其親人的“血和眼淚”
“Blood,Sweat,andTears”Fortner,Blumgart,JAmCollSurg,2001一.手術治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝切除術:根治性切除和姑息性切除
一手術治療:肝切除術和肝移植術1.徹底性:完整切除腫瘤,切緣陰性。2.安全性:最大限度保留正常肝組織,降低死亡率和并發(fā)癥
手術基本原則原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝切除術:根治性切除和姑息性切除
一手術治療:肝切除術和肝移植術
無明顯心肺腎等重要臟器器質性病變;
肝功能(Child-Pugh)A級;
肝儲備功能基本正常,ICG<14%;
無不可切除的肝外轉移性腫瘤。根治性肝切除適應癥:基本情況根治性肝切除適應癥:局部病變①單發(fā)肝癌:邊界清楚,<30%;若>30%,無瘤側正常肝組織大于50%。②多發(fā)性腫瘤:結節(jié)<3個,且局限在肝臟的一段或一葉內。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝切除術:根治性切除和姑息性切除
一手術治療:肝切除術和肝移植術
無明顯心肺腎等重要臟器器質性病變;肝功能(Child-Pugh)A級;
肝儲備功能基本正常,ICG<14%;
無不可切除的肝外轉移性腫瘤。根治性肝切除適應癥:基本情況根治性肝切除適應癥:局部病變①單發(fā)肝癌:邊界清楚,<30%;若>30%,無瘤側正常肝組織大于50%。②多發(fā)性腫瘤:結節(jié)<3個,且局限在肝臟的一段或一葉內。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝切除術:根治性切除和姑息性切除
一手術治療:肝切除術和肝移植術
無孤立性癌灶,<5.0cm;
位于2——6段;
創(chuàng)傷小、失血量小,并發(fā)癥少;
技術要求高,尚需和開腹進行前瞻性研究對照。關于腹腔鏡肝切除術:鄭樹國教授會帶來微創(chuàng)肝切精彩講座原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝切除術:根治性切除和姑息性切除
一手術治療:肝切除術和肝移植術
①3-5個多發(fā)性腫瘤,超越半肝范圍者,行多處局限性切除;
②腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內,無瘤肝組織50%以上;
③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,無瘤肝組織50%以上;
④肝門部有淋巴結轉移者,可行淋巴結清掃或術后治療;
⑤周圍臟器受侵犯者一并切除的。姑息性肝切除適應癥:安全前提下,能切就切!原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展肝切除術:根治性切除和姑息性切除
一手術治療:肝切除術和肝移植術
①合并門脈癌栓:門靜脈主干切開取癌栓術,同時作姑息性肝切除
②合并膽總管癌栓:膽總管切開取癌栓術,同時作姑息性肝切除
③合并門脈高壓時,可同時或先后解決門脈高壓癥手術(斷流或分流);姑息性肝切除適應癥:安全前提下,能切就切!原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展半肝切除病灶切除+切緣門靜脈支取癌栓肝切除術原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展門靜脈切除+對端吻合門靜脈切開取栓肝切除術原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一手術治療:肝移植術1.米蘭(Milan)意大利1996:單個腫瘤直徑不超過5cm;多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤3cm;不伴有血管及淋巴結的侵犯。
肝移植術標準過于嚴格:稍大不做;符合者等待期間腫瘤生長被剔除。供參考原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展一手術治療:肝移植術1.加州大學舊金山分校(UCSF)標準2001:單個腫瘤直徑不超過6.5cm;多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm;不伴有血管及淋巴結的侵犯。
肝移植術標準適應癥略寬,但術前仍難以明確小血管及淋巴的轉移情況。中國沒有統(tǒng)一的標準。推薦UCSG標準。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展傅彪著名演員肝癌患者經(jīng)歷2次肝移植手術仍不幸病逝移植現(xiàn)狀:每年150萬待移植,其中只有1萬人移植。2010年后,推薦器官捐獻,截止目前,僅918例捐獻。因此:能切除者,均可;中晚期“不提倡、不優(yōu)先”原則。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展二.局部治療局部治療局部消融治療肝動脈介入治療無水酒精PEI微波消融MWA射頻消融RFA肝動脈栓塞化療TACE肝動脈栓塞TAE肝動脈化療TAI燒死藥死固死餓死冷凍治療氬核刀凍死原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展單發(fā)腫瘤,最大徑≤5cm;或腫瘤數(shù)目≤3個,且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。肝功能分級為Child-PughA或B級。有大于上述標準,姑息治療的一項。二.局部治療能手術者,傾向手術治療。爭議原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展(1)不能手術切除的中晚期肝癌患者;(2)可以手術切除,但由于其他原因(如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不愿接受手術的患者。⑶術后防止復發(fā)或復發(fā)者;⑷先栓塞,腫瘤縮小再手術。腹腔干股動脈導管二.局部治療肝癌
國內經(jīng)驗表明:肝動脈介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果,但是對于可以手術切除的肝癌,優(yōu)先選擇外科切除。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展三維適形放療(3DCRT)調強適形放療(IMRT)立體定向放療(SBRT)
三.放射治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展四.系統(tǒng)治療(全身治療)
一、分子靶向藥物治療:索拉非尼
二、系統(tǒng)化療(全身化療)1.亞砷酸注射2.FOLFOX
方案
三、中醫(yī)藥治療四、其他治療:
胸腺肽α1可以增強機體的免疫功能,具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用;乙型病毒性肝炎相關HCC患者切除術后,長期應用α干擾素及其長效制劑作為輔助治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展五肝癌多學科綜合治療模式
內科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等原發(fā)性肝癌診療規(guī)范解讀與最新進展五肝癌多學科綜合治療模式
HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持對癥治療·
支持對癥治療·
肝移植
·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療
1個2、3個≥4個腫瘤大小≤3cm>3cm治療選擇·TACE·手術切除·+局部消融·肝移植·手術切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持對癥治療·
支持對癥治療·
肝移植
·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療
1個2、3個≥4個腫瘤大小≤3cm>3cm治療選擇·TACE·手術切除·+局部消融·肝移植·手術切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術切除·TACE+消融
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