張力性氣胸課件

自發(fā)性氣胸

(Spontaneouspneumothorax）

在無外傷或人為因素的情況下，肺組織及臟層胸膜突然破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔而引起的胸腔積氣

。張力性氣胸一病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因繼發(fā)性氣胸：在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸。見于COPD、肺結(jié)核、肺癌等原發(fā)（特發(fā)）性氣胸：指常規(guī)胸部X線檢查肺部無明顯異常者所發(fā)生的氣胸。多見于瘦高體形的青壯年男性，常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變，但可見胸膜下大皰，多在肺尖部張力性氣胸一病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制

。氣道內(nèi)壓力過高肺組織異常臟層胸膜破裂空氣進(jìn)入胸腔壓迫心臟縱膈移位張力性氣胸二臨床分型閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時(shí)自由進(jìn)出胸膜腔張力性（高壓性）氣胸：多因胸膜腔破口呈活瓣性阻塞，空氣只進(jìn)不出，故此型氣胸為內(nèi)科急癥。張力性氣胸閉合性氣胸空氣進(jìn)入胸腔肺縮小肺傷口閉合，空氣不再進(jìn)入胸腔張力性氣胸交通性氣胸吸氣空氣進(jìn)入胸腔呼氣空氣排出胸腔空氣進(jìn)入胸腔肺縮小縱隔擺動(dòng)肺傷口不閉合張力性氣胸張力性氣胸吸氣時(shí)空氣從肺破口處進(jìn)入胸腔肺縮小呼氣時(shí)肺破口閉合胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高空氣進(jìn)入皮下把心臟擠向?qū)?cè)張力性氣胸三臨床表現(xiàn)特異性、敏感性低于肌鈣蛋白。是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌梗死的一種非常有用的標(biāo)記物張力性氣胸心肌損傷標(biāo)記物及檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時(shí)間（h）1—22—42—46峰值時(shí)間（h）4—810—2410—2418—24持續(xù)時(shí)間（d）0.5—1.05—105—143—4張力性氣胸UA/NSTEMI的診斷典型的心絞痛癥狀典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定診斷未明者，可在出院前行負(fù)荷心電圖、或負(fù)荷超聲心電圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查張力性氣胸UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性中度危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)性病史缺血性癥狀在24h既往MI或腦血管疾病或內(nèi)惡化CABG或使用阿司匹林。長(zhǎng)時(shí)間（>20分）靜息胸過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（>20分）痛目前緩解，并有高度或級(jí)三級(jí)或四級(jí)心絞痛靜息性疼痛中度冠心病可能。靜息胸但無長(zhǎng)時(shí)間（>20分）痛（<20分）或因休息或靜息性胸痛，有中度舌下含服硝酸甘油緩解或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原音加重，S3或新出現(xiàn)年齡>70歲羅音或原羅音加重，低血壓、心動(dòng)過速緩心動(dòng)過速，>75歲

心電圖一過性ST段改變新出T波倒置>0.2mV,病理性

胸痛期間心電圖正?，F(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持Q波或無變化持續(xù)心動(dòng)過速標(biāo)記物明顯增高（cTnT>0.1u輕度增高（cTnT>0.01正常g/L）但<0.1ug/L)

張力性氣胸UA/NSTEMI的一般治療UA急性期臥床休息1-3天有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)低危患者留院觀察期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12-24小時(shí)期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB增高，肌鈣蛋白正常，24-48小時(shí)后出院。中危或高?；颊?，特別是肌鈣蛋白升高者住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，治療應(yīng)強(qiáng)化。張力性氣胸UA/NSTEMI抗缺血治療目的即刻緩解缺血預(yù)防死亡或心機(jī)梗死或再梗死張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療UA/NSTEMI抗缺血治療建議

Ⅰ類1靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。2舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。3有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。血氧飽和度應(yīng)90%。4硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血時(shí)，靜脈注射嗎啡。張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療

5如果有進(jìn)行性胸痛并無禁忌癥?？诜率荏w阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射。6頻發(fā)心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí),在無左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類拮抗劑治療。7ACEI用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療Ⅱa類1沒有禁忌癥，并且β受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性胸痛患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑。2所有ACS患者使用ACEI。3藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動(dòng)脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血。Ⅱb類1非二氫吡啶類拮抗劑緩釋劑替代β受體阻滯劑2二氫吡啶類拮抗短效制劑與β受體阻滯劑合用張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療Ⅲ類（不推薦使用）1使用西地那非24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物。2沒有β受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類拮抗劑，變異性心絞痛除外。張力性氣胸UA/NSTEMI時(shí)常用硝酸酯類藥物及使用方法藥物給藥途徑劑量注意事項(xiàng)硝酸甘油舌下含服0.5mg,5~10min后可重復(fù)作用持續(xù)1~7min

噴霧劑0.5~1.0mg作用持續(xù)1~7min

皮膚貼片2.5~10mg,每24h一次持續(xù)貼易致耐藥靜脈5~200ug/min,椐情況遞增持續(xù)靜滴致耐藥二硝酸異山梨酯口服10~30mg,3~4次/d

口服緩釋片40mg,1~2次/d靜脈1~2mg/h開始,椐個(gè)體需要調(diào)整劑量,小于8~10mg/h持續(xù)靜滴致耐藥單硝基異山梨酯口服20mg,2次/d口服緩釋片40~60mg,1次/d張力性氣胸UA/NSTEMI時(shí)常用β受體阻滯劑及使用方法

藥物給藥途徑劑量注意事項(xiàng)普奈洛爾口服10~80mg,2次/d非選擇性美托洛爾口服25~100mg,2次/d選擇性阿替洛爾口服25~50mg,2次/d選擇性比索洛爾口服5~10mg,1次/d選擇性張力性氣胸UA/NSTEMI時(shí)常用鈣拮抗劑及使用方法藥物給藥途徑劑量注意事項(xiàng)硝苯地平緩/控片口服30~60mg,1次/d長(zhǎng)效氨氯地平口服5~10mg,1次/d長(zhǎng)效非洛地平(緩釋)口服5~10mg,1次/d長(zhǎng)效尼卡地平(緩釋)口服40mg,2次/d長(zhǎng)效地爾硫桌(緩釋)口服90~180mg,1次/d長(zhǎng)效維拉帕米(緩釋)口服120~240mg,次/d長(zhǎng)效地爾硫桌(普通)口服30~60mg,3次/d短效維拉帕米(普通)口服40~80mg,3次/d短效張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療應(yīng)用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，無低血壓及其它不能耐受的情況，一般可靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5~15min重復(fù)使用一次。張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療

β受體阻滯劑使用原則：無禁忌癥時(shí)早期開始使用高危及進(jìn)行性靜息性胸痛患者，先靜脈使用，然后改為口服。禁忌癥一度AVB（PR間期＞0.24s）心率＜50次/minSBP＜90mmHg有哮喘病史或嚴(yán)重心力衰竭COPD患者小心使用β受體阻滯劑張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療

β受體阻滯劑使用方案:緩慢靜脈注射5mg美托洛爾(1~2min),每5分鐘給藥一次,共三次最后一次靜脈注射后開始口服治療,美托洛爾25~50mg,每6~8小時(shí)1次共48小時(shí)維持用量25~100mg,每日2次有條件使用緩釋片張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療

β受體阻滯劑使用注意事項(xiàng):經(jīng)常監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓及心電圖，檢查肺部有無啰音、支氣管痙攣。使用β受體阻滯劑的目標(biāo)心率：50~60次/min張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療

鈣拮抗劑適應(yīng)癥：變異性心絞痛不能耐受β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物的患者已經(jīng)使用足量β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物仍有進(jìn)行性缺血或復(fù)發(fā)性缺血的患者張力性氣胸UA/NSTEMI的抗缺血治療鈣拮抗劑使用注意事項(xiàng)：在沒有聯(lián)合使用β受體阻滯劑時(shí)，避免使用短效二氫吡啶類肺水腫或嚴(yán)重左心室功能不全者，避免使用維拉帕米和地爾硫卓

張力性氣胸UA/NSTEMI的抗血小板與抗凝治療建議

Ⅰ類應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并維持用藥阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷入院時(shí)除使用阿司匹林外應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9~12個(gè)月張力性氣胸UA/NSTEMI的抗血小板與抗凝治療建議準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除使用阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者，除使用阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷12個(gè)月準(zhǔn)備行CABG，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5~7天除使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用普通肝素或LMWH抗凝張力性氣胸UA/NSTEMI的抗血小板與抗凝治療建議

準(zhǔn)備行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GB）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。也可以在開始PCI前使用GBⅡb/Ⅲa受體拮抗劑張力性氣胸UA/NSTEMI的抗血小板與抗凝治療建議

Ⅱa類持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GBⅡb/Ⅲa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班。不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG的患者，使用LMWH作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物。張力性氣胸UA/NSTEMI的抗血小板與抗凝治療建議

已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GBⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。也可只在PCI前使用GBⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。張力性氣胸UA/NSTEMI的抗血小板與抗凝治療建議

Ⅱb類對(duì)于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班。張力性氣胸各種抗血小板與抗凝藥物用法

藥物用法阿司匹林開始劑量150-300mg，然后75-150mg氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，然后每日75mg噻氯匹啶負(fù)荷劑量500mg，然后每日250mg，2次/d，2周后改為每日250mg，治療期間監(jiān)測(cè)血小板和血細(xì)胞普通肝素60-70IU/kg，靜脈團(tuán)注，最大劑量5000IU，然后靜脈滴注12-15IU/kg/d，最大劑量1000IU/h，將

APTT控制在對(duì)照值的1.5-2.5倍達(dá)肝素120IU/kg,皮下注射,每12h一次,最大劑量`10000IU,每12h一次依諾肝素1mg/kg皮下注射,每12h一次,首劑可以靜脈滴注30mg替羅非班0.4ug/kg/min靜脈滴注30min,繼以0.1ug/kg/min靜脈滴注48-96h張力性氣胸他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。ACS患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早應(yīng)用較大劑量他汀類藥物。張力性氣胸UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管

重建治療血管重建治療的目的治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。張力性氣胸UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管

重建或治療冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)癥UA/NSTEMI患者伴明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常。心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)檢查顯示左心動(dòng)能彰礙，LVEF＜35%。做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者。張力性氣胸UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管

重建治療PCI及早期PCI和保守治療的比較：支架植入有助于在病變處通過機(jī)械力量穩(wěn)定已破裂的斑塊，這種益處對(duì)于高危病變尤其明顯。支架植入術(shù)安全可行且6個(gè)月再狹窄率低于球囊成形術(shù)，藥物洗脫支架益處更為突出。藥物洗脫支架再狹窄率低于10%。張力性氣胸UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管

重建治療早期PCI和保守治療的比較對(duì)于非ST段抬高的ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強(qiáng)化降脂治療，較之選擇保守治療有更好的臨床療效。張力性氣胸UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管

重建治療CABG20世紀(jì)70年代隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，CABG能夠改善癥狀和心臟功能，特別是對(duì)于左主干和多支冠狀動(dòng)脈病變以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間。20世紀(jì)90年代臨床試驗(yàn)顯示，與PTCA治療比較，CABG治療多支血管病變合并糖尿病患者明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間。1996年Jones等報(bào)道，與藥物治療和PTCA相比，CABG治療三支血管病變或雙支伴前降支近端高度狹窄病變的5年存活率明顯提高。

張力性氣胸有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議

Ⅰ類UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者行早期有創(chuàng)治療盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。cTnT或cTnI明顯升高。新出現(xiàn)的ST段下降。復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀，S3奔馬律、肺水腫，肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。張力性氣胸有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議Ⅱa類治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但是沒有進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。張力性氣胸有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議

Ⅲ類（不推薦應(yīng)用）多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管

重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。張力性氣胸UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇

Ⅰ類嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG。三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者，首選CABG。單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括前降支近端病變）可PCI。張力性氣胸UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇

Ⅱa類左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者可行PCI或CABG。對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF＜35%，年齡＞80歲）其PCI策略是解決缺血相關(guān)病變。張力性氣胸

UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇

Ⅱb類臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者行PCI或CABG。非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑＜50%）行PCI或CABG。張力性氣胸出院后的治療UA/NSTEMI的急性期通常2個(gè)月。此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑?/p>