骨科臨床路徑表單

目錄

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單....................................2

強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單....................................5

頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單........................................8

胸椎管狹窄癥臨床路徑表單...........................................11

腰椎間盤突出癥臨床路徑表單.........................................14

退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單.....................................17

髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床路徑表單.........................................20

髓關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單.........................................23

肱骨干骨折臨床路徑表單.............................................26

肱骨骸骨折臨床路徑表單.............................................29

尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單...........................................31

尺模骨干骨折臨床路徑表單...........................................33

股骨頭壞死臨床路徑表單.............................................35

股骨頸骨折臨床路徑表單.............................................38

股骨干骨折臨床路徑表單.............................................41

股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表單.....................................45

股骨股骨折臨床路徑表單.............................................48

骸骨骨折臨床路徑表單...............................................51

膝內(nèi)翻脛骨高位截骨臨床路徑表單.....................................54

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單.........................................57

重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單.....................................60

脛骨平臺骨折臨床路徑表單...........................................62

脛腓骨干骨折臨床路徑表單...........................................65

踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單.............................................68

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10：M41.1)

行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)(ICD-9-CM-3：81.05/81.08)

患者姓名：性別：―年齡：—住院號：門診號：

住院日期：年—月一日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日W20天

住院第3-5天

時間住院第1天住院第2天

(術(shù)前日)

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評□上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和

□初步的診斷和治療方案估決定手術(shù)方案

□完成上級醫(yī)師查房記錄

□完成住院志、首次病程等病歷書□確定診斷和手術(shù)方案

□向患者及/或家屬交待圍手

要寫□完成上級醫(yī)師查房記錄

術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)

診

□開檢查檢驗單□完善術(shù)前檢查項目知情同意書、輸血同意書、

療

□收集檢查檢驗結(jié)果并評估委托書、自費用品協(xié)議書

工病情□麻醉醫(yī)師查房，向患者及/

作□請相關(guān)科室會診或家屬交待麻醉注意事項

并簽署麻醉知情同意書

□完成各項術(shù)前準(zhǔn)備

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前

□骨科護(hù)理常規(guī)□骨科護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑：

□二級護(hù)理

□二級護(hù)理□術(shù)前醫(yī)囑

□飲食

□飲食□明日在全麻下行后路脊柱

□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥

臨時醫(yī)囑：□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融

藥合

重□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)

□凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑：□術(shù)前禁食水

點

□感染性疾病篩查□根據(jù)會診科室要求安排檢□術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)

醫(yī)

□胸部X線檢查、心電圖、肺功能、查和化驗抗菌藥物帶藥

囑超聲心動圖

□呼吸功能鍛煉□一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用

□站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左

□術(shù)區(qū)備皮

右彎曲相

□全脊柱CT+三維重建□術(shù)前灌腸

□必要時行脊柱牽引像、支點彎曲□配血

像、Ferguson像、Stagnara像、□其他特殊醫(yī)囑

脊髓造影、造影后CT、MRI

□入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施等)□觀察患者病情變化□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

主要□入院護(hù)理評估□防止皮膚壓瘡護(hù)理□提醒患者術(shù)前禁食水

護(hù)理□術(shù)前心理護(hù)理

□觀察心肺功能、勞動耐力□心理和生活護(hù)理

□術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者

工作□指導(dǎo)呼吸功能鍛煉

相關(guān)配合事宜

□無口有.，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

病情1.1.1.

變異

記

錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第2-6天住院第7天住院第8天

時間

（手術(shù)日）（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）

□手術(shù)□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

□向患者家屬交代手術(shù)過□完成常規(guī)病程記錄□完成病程記錄

要程概況及術(shù)后注意事項□觀察傷口、引流量、體溫、□根據(jù)病情拔除引流管

診□完成手術(shù)記錄生命體征情況等并作出相□切口更換敷料

療□完成術(shù)后病程應(yīng)處理□康復(fù)訓(xùn)練

工□上級醫(yī)師查房□觀察下肢運動、感覺

作□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并

做相應(yīng)處理，觀察下肢

運動、感覺

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一級護(hù)理

□飲食□飲食□飲食

□軸線翻身□軸線翻身□軸線翻身

□留置引流管并記引流量□留置引流管并記引流量□抗菌藥物

重□抗菌藥物□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑

點□其他特殊醫(yī)呃□其他特殊醫(yī)囑□必要時術(shù)后激素

醫(yī)□必要時術(shù)后激素□必要時術(shù)后激素臨時醫(yī)囑：

囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時）

□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)□復(fù)查血常規(guī)□換藥，拔除引流管

病情需要）□補(bǔ)液（酌情）□拔尿管（根據(jù)病情）

□止吐、止痛等對癥處理□鎮(zhèn)痛等對癥處理□止痛等對癥處理

□必要時血常規(guī)

□補(bǔ)液（酌情）

□輸血（根據(jù)病情需要）

□觀察患者病情變化并及□觀察患者病情并做好引流□觀察患者病情變化

主要時報告醫(yī)師量等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理

護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

工作□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)正確的翻身及坐起方

法

口無口有，原因：□無口有，原因：□無□有，原因：

1.1.1.

病情

變異

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第9天住院第1079天住院第20天

時間

（術(shù)后第3日）（術(shù)后第4T3日）（術(shù)后第14日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)

□住院醫(yī)師完成病程記□住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評估，確定有無手

錄□傷口換藥（必要時）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不

□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，確定畸形矯正情

要

□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)正確使用支具況，明確是否出院

診

□復(fù)查術(shù)后全脊柱X片□完成出院志、病案首頁、

療

（根據(jù)患者情況）出院診斷證明書等病歷

工

□定做術(shù)后支具（必要□向患者交代出院后的康

作

時）復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)

診的時間、地點，發(fā)生緊

急情況時的處理等

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□二級護(hù)理□二級護(hù)理□—日后拆線換藥（根據(jù)

□飲食□飲食傷口愈合情況，預(yù)約傷口

重□抗菌藥物：如體溫正□抗菌藥物：如體溫正常，換藥及必要時拆線時間）

常，傷口情況良好，無傷口情況良好，無明顯□3個月后門診復(fù)查

點明顯紅腫時可以停止紅腫時可以停止抗菌藥□不適隨診

抗菌藥物治療物治療□術(shù)后康復(fù)治療

醫(yī)□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

囑□復(fù)查血尿常規(guī)、生化□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必

（必要時）要時）

□補(bǔ)液（必要時）□補(bǔ)液（必要時）

□換藥（必要時）□換藥（必要時）

□止痛等對癥處理□止痛等對癥處理

□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

主要□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□出院宣教

護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護(hù)理

工作

口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

1.1.1.

病情

變異

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為弓雖直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）

行脊柱后路截胃矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）

患者姓名：性別：―年齡：—住院號：門診號：

住院日期：年—月一日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日W16天

時間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房與手術(shù)□上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決

□上級醫(yī)師查房前評估定手術(shù)方案

□初步的診斷和治療方案□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄等

□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)

□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)□完成上級醫(yī)師查房記

要期注意事項并簽署手術(shù)知情同

診師查房等病歷書寫泉意書、輸血同意書、委托書（患

療□開檢查檢驗單□完善術(shù)前檢查項目者本人不能簽字時）、自費用品

工□完成必要的相關(guān)科室會診□收集檢查檢驗結(jié)果并協(xié)議書

□麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或

作評估病情

□請相關(guān)科室會診家屬交待麻醉注意事項并簽署

麻醉知情同意書

□完成各項術(shù)前準(zhǔn)備

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前

□骨科護(hù)理常規(guī)□骨科護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑：

□一級護(hù)理

□一級護(hù)理□術(shù)前醫(yī)囑：

□飲食

□飲食□明日在全麻下行脊柱后凸矯

臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾形、內(nèi)固定、植骨融合

病用藥□術(shù)前禁食水

重□凝血功能

□電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑：□術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗

點

□ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27□根據(jù)會診科室要求安菌藥物帶藥

醫(yī)

□感染性疾病篩查排檢查和化驗□一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用

囑□胸部X線平片、心電圖、肺功能、

□鎮(zhèn)痛等對癥處理□術(shù)區(qū)備皮

□站立位全脊柱正側(cè)位像、頸椎正

□呼吸功能鍛煉□術(shù)前灌腸

側(cè)位片

□根據(jù)病情：全脊柱CT及三維重□配血

建、MRL肌電圖、血氣分析、□其他特殊醫(yī)囑

超聲心動圖、雙下肢血管彩色超□必要時術(shù)中帶激素

□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□觀察患者病情變化□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

主要□入院護(hù)理評估□防止皮膚壓瘡護(hù)理□提醒患者術(shù)前禁食水

□術(shù)前心理護(hù)理

護(hù)理□觀察心肺功能、勞動耐力□心理和生活護(hù)理

□術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)

工作□指導(dǎo)呼吸功能鍛煉

配合事宜

口無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

病情1.1.1.

變異

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第1-4天住院第5天住院第6天

時間

（手術(shù)日）（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）

□手術(shù)□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

□向患者及/或家屬交代手術(shù)□完成常規(guī)病程記錄□完成病程記錄

過程概況及術(shù)后注意事項□觀察傷口、引流量、體溫、生□拔除引流管，傷口換藥

要

□術(shù)者完成手術(shù)記錄命體征情況等并作出相應(yīng)處□指導(dǎo)患者功能鍛煉

診

□完成術(shù)后病程理□指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）

療

□上級醫(yī)師查房□觀察下肢運動、感覺

工

□麻醉醫(yī)師查房

作

□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相

應(yīng)處理，觀察下肢運動、感

覺

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一級護(hù)理

□飲食

□飲食□飲食

□軸線翻身

□留置引流管并記引流量□軸線翻身□軸線翻身

□抗菌藥物□留置引流管并記引流量□抗菌藥物

□其他特殊醫(yī)囑□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑

重□術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必

要時）

點□術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要要時）

臨時醫(yī)囑：

醫(yī)時）臨時醫(yī)囑：

□今日在全麻下行后凸矯形+

臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時）

囑內(nèi)固定+植骨融合術(shù)

□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情□復(fù)查血常規(guī)□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必

需要）□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根要時）

□補(bǔ)液據(jù)病情需要）□換藥，拔引流管

□胃粘膜保護(hù)劑（必要時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理□拔尿管（根據(jù)病情）

□止吐、止痛等對癥處理（必□止痛等對癥處理

要時）

□急查血常規(guī)

□輸血（根據(jù)病情需要）

□觀察患者病情變化并及時報□觀察患者病情并做好引流量□觀察患者病情變化

主要

告醫(yī)師等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理

護(hù)理

□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

工作

□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法

口無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

1.1.1.

病情

變異

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第7天住院第8天住院第976天

時間

（術(shù)后第3日）（術(shù)后第4日）（術(shù)后第5-后日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)

□住院醫(yī)師完成病程記錄□住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評估，確定有無手

□傷口換藥（必要時）□傷U換藥（必要時）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良

主□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉情況，確定畸形矯正情況，

要□復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根□指導(dǎo)正確使用支具明確是否出院

診據(jù)患者情況）□出院前復(fù)查ESR、CRP

療□定做術(shù)后支具（必要時）□完成出院志、病案首頁、

工出院診斷證明書等病歷

作□向患者交代出院后的康復(fù)

鍛煉及注意事項，如復(fù)診

的時間、地點，發(fā)生緊急

情況時的處理等

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□二級護(hù)理□二級護(hù)理□—日后拆線換藥（根據(jù)

□飲食□飲食傷口愈合情況，預(yù)約傷口

重□抗菌藥物：如體溫正常，□抗菌藥物：如體溫正常，傷換藥及必要時拆線時間）

傷情況良好，無明顯紅腫情況良好，無明顯紅腫時可□3個月后門診復(fù)查

點時可以停止抗菌藥物治以停止抗菌藥物治療□不適隨診

療□其他特殊醫(yī)囑□繼續(xù)強(qiáng)直性脊柱炎治療

醫(yī)□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：

臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要

囑□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必時）

要時）□補(bǔ)液（必要時）

□補(bǔ)液（必要時）□換藥（必要時）

□換藥（必要時）□止痛等對癥處理

□止痛等對癥處理

主要□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□出院宣教

工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護(hù)理

□無口有，原因：口無□有，原因：□無□有，原因：

1.1.1.

病情

變異

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單

適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD-10：M47.1t699.2*）

行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)

（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）

患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：

住院日期：年—月一日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天

時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□根據(jù)病史、體檢、平片、

□完成病歷書寫□繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查CT、MRI等，行術(shù)前討論,

□開化驗單及相關(guān)檢查單□完成必要的相關(guān)科室會診確定手術(shù)方案

要□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□完成必要的相關(guān)科室會診

診□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估

療□根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查

工對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評房記錄等病歷書寫

作估，必要者請相關(guān)科室會診□簽署手術(shù)知情同意書、自費

用品協(xié)議書、輸血同意書

□向患者及家屬交待病情及

圍手術(shù)期注意事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□骨科護(hù)理常規(guī)□骨科護(hù)理常規(guī)□術(shù)前醫(yī)囑：

□二級護(hù)理□二級護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備明日在

□飲食

重□飲食□全麻/局麻+強(qiáng)化下行

□患者既往基礎(chǔ)用藥

臨時醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥◎頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)

點□血常規(guī)、尿常規(guī)臨時醫(yī)囑：◎頸后路椎管成形術(shù)

□凝血功能□根據(jù)會診科室要求安排檢◎頸前路+頸后路手術(shù)

醫(yī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖查和化驗單□術(shù)前禁食水

□感染性疾病篩查□抗生素皮試

□胸片、心電圖

囑□配血

□頸椎平片、CT、MRI

□一次性導(dǎo)尿包

□心肌酣、肺功能、超聲心動

圖（根據(jù)病情需要決定）

□請相關(guān)科室會診

主要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□觀察患者病情變化□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

護(hù)理□入院宣教□心理和生活護(hù)理□提醒患者明晨禁水

工作□入院護(hù)理評估

□無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

病情1.1.1.

變異

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-6天住院第5-7天住院第6-8天

H'JI日J(rèn)

（手術(shù)日）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）

□手術(shù)□上級醫(yī)師查房，注意病情□上級醫(yī)師查房

主

□術(shù)者完成手術(shù)記錄變化□完成常規(guī)病歷書寫

要

□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)引流情況明確是否拔

1鄉(xiāng)

□上級醫(yī)師查房□注意引流量除引流管

17

□注意神經(jīng)功能變化□注意觀察體溫□注意觀察體溫

_-TL

□向患者及家屬交代手術(shù)過□注意神經(jīng)功能變化□注意神經(jīng)功能變化

1F

程概況及術(shù)后注意事項□注意傷口情況

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□全麻/局麻+強(qiáng)化后護(hù)理常□頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)

規(guī)□飲食□飲食

重□頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□一級護(hù)理

□一級護(hù)理□脫水（根據(jù)情況）□拔除尿管

點□明日◎普食◎糖尿病飲食□激素□拔除引流（根據(jù)情況）

◎低鹽低脂飲食□神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：

醫(yī)□傷口引流記量□消炎止痛藥物□換藥（根據(jù)情況）

□留置尿管□霧化吸入（根據(jù)情況）□補(bǔ)液（根據(jù)情況）

囑□抗生素□抗凝治療（根據(jù)情況）

□激素臨時醫(yī)囑：

□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□通便

臨時醫(yī)囑：□鎮(zhèn)痛

□心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧□補(bǔ)液

□補(bǔ)液（根據(jù)病情）

□其他特殊醫(yī)囑

主要□觀察患者病情變化□觀察患者情況□觀察患者情況

護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理

工作□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉

□無口有，原因：口無口有，原因：□無口有，原因：

1.1.1.

病情

變異

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第7-9天住院第870天住院第975天

時間

（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)后571天，出院日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)

□完成常規(guī)病歷書寫□完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估，確定有無手

主□注意觀察體溫□注意觀察體溫術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良

要□注意神經(jīng)功能變化□注意神經(jīng)功能變化情況，明確是否出院

診□注意傷口情況□注意傷口情況□完成出院記錄、病案首頁、

療□根據(jù)引流情況明確是否拔□拍攝術(shù)后頸椎平片出院證明書等，向患者交

工除引流管代出院后的注意事項，如：

作返院復(fù)診的時間、地點，

發(fā)生緊急情況時的處理等

□患者辦理出院手續(xù)，出院

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

重□頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□全麻后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、

□飲食□頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)消炎止痛藥、口服抗生素

點□一級護(hù)理□飲食□預(yù)約拆線時間

□?？股亍醵壸o(hù)理

醫(yī)□拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：

臨時醫(yī)囑：□換藥（根據(jù)情況）

喔□換藥（根據(jù)情況）

□補(bǔ)液（根據(jù)情況）

主要□觀察患者情況□觀察患者情況□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理

工作□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉

口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

1.1.1.

病情

變異2.2.2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

胸椎管狹窄癥臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為胸椎管狹窄癥(ICD-10:M48.02)

行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定

融合術(shù)(ICD