慢性阻塞性疾病

慢性阻塞性疾病一、概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是一種具有不完全可逆氣流受限特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，1992年我國北部和中部地區(qū)調(diào)查，COPD患病率占15歲以上人數(shù)3%。WHO資料顯示，COPD死亡率居所有死因的第4位?；疾÷屎筒∷缆示?，嚴(yán)重危害人民的身體健康。2慢性阻塞性疾病COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。3慢性阻塞性疾病慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時(shí)，則視為COPD的高危期。注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限，故不屬于COPD。肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限，但不屬于COPD。4慢性阻塞性疾病二、病因和發(fā)病機(jī)制1、吸煙:為重要的發(fā)病因素（1）損害氣道上皮纖毛運(yùn)動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低（2）支氣管腺體肥大粘液分泌增多，氣道凈化能力下降（3）支氣管粘膜充血水腫粘液聚積，容易繼發(fā)感染。（4）副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限（5）氧自由基產(chǎn)生增多破壞肺彈力纖維,引起肺氣腫5慢性阻塞性疾病2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等。3、空氣污染：二氧化硫、二氧化氮、氯氣。6慢性阻塞性疾病4、感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。1）病毒：①流感病毒；②鼻病毒；③腺病毒；④呼吸道合胞病毒。2）細(xì)菌：①肺炎鏈球菌；②流感嗜血桿菌；③卡他莫拉菌；④葡萄球菌多見。3）支原體：7慢性阻塞性疾病5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷及破壞作用，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）活性最強(qiáng)： 蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。6、其他：如機(jī)體內(nèi)在因素自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫變化參與COPD發(fā)生、發(fā)展。8慢性阻塞性疾病三、病理改變主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。9慢性阻塞性疾病肺氣腫根據(jù)累及肺小葉部位分：小葉中央型、全小葉型、混合型。小葉中央型：是由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥，導(dǎo)致管腔狹窄其遠(yuǎn)端的二級呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張。全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張?；旌闲停簝煞N情況均有。10慢性阻塞性疾病四、病理生理早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。11慢性阻塞性疾病五、臨床表現(xiàn)1、癥狀：起病緩慢，病程較長（1）慢性咳嗽：晨起時(shí)明顯，可終身不愈。（2）咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，清晨排痰較多。急性發(fā)作期時(shí)，痰量增多，可有膿性痰。12慢性阻塞性疾?。?）氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，甚至在日?；顒踊蛐菹r(shí)也感到氣短。是COPD標(biāo)志性癥狀。（4）喘息和胸悶：部分患者特別是重癥或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。（5）其他：晚期患者：體重下降，食欲減退。13慢性阻塞性疾病2、體征：早期可無異常體征，逐漸發(fā)展出現(xiàn)肺氣腫體征1）視診及觸診：①桶狀胸；②呼吸動度變淺；③頻率增快；④觸覺語顫減弱。2）叩診：①雙肺過清音；②心濁音界縮??；③肺下界和肝濁音界下移。3）聽診：①呼吸音減弱，呼氣延長②部分可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。14慢性阻塞性疾病六、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病的進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。15慢性阻塞性疾?。?）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后：FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限。

16慢性阻塞性疾?。?）肺總量（TLC）增高，功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）增高。（3）一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值降低，可供診斷參考。17慢性阻塞性疾病

早期可無異?！渭y理增粗、紊亂→肺氣腫征象。主要用于確定肺部并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。胸部CT：主要用于鑒別診斷。不為COPD常規(guī)檢查。2、胸部X線檢查18慢性阻塞性疾病血?dú)夥治雠袛嗟脱?、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型血常規(guī)有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移痰檢痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）3、其他檢查19慢性阻塞性疾病七、診斷及鑒別診斷（一）診斷1、吸煙等高危因素2、臨床癥狀、體征3、肺功能檢查：不完全可逆性的氣流受限是診斷COPD的必備條件20慢性阻塞性疾病吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定不完全可逆的氣流受限。少數(shù)患者無臨床癥狀，但FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病時(shí)，也可診斷COPD。21慢性阻塞性疾病分級1、0級：高危①有COPD危險(xiǎn)因素；②肺功能正常；③有慢性咳嗽、咳痰癥狀。（二）COPD嚴(yán)重程度分級22慢性阻塞性疾病2、I級：輕度①FEV1/FVC<70%；②FEV1≥80%預(yù)計(jì)值；③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。23慢性阻塞性疾病3、II級：中度①FEV1/FVC<70%；

②50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值；③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。24慢性阻塞性疾病4、III級：重度①FEV1/FVC<70%；

②30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值；③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。25慢性阻塞性疾病5、IV級：極重度①FEV1/FVC<70%；

②FEV1<30%預(yù)計(jì)值 或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴有呼衰。

26慢性阻塞性疾?。ㄈ?/p>

COPD病程分期1、急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。2、穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。27慢性阻塞性疾?。ㄋ模╄b別診斷1、支氣管哮喘：（1）多在兒童或青少年期發(fā)病。（2）以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后消失。（3）常有家庭史或個(gè)人過敏史。（4）肺功能檢查：氣流受限為可逆性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。28慢性阻塞性疾病2、支氣管擴(kuò)張：反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳大量膿痰，常有咯血，肺部固定羅音，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。3、肺結(jié)核：有午后低熱、盜汗、乏力等癥狀，痰結(jié)核菌（+），胸片可出現(xiàn)結(jié)核病灶。4、肺癌：（1）有咳嗽咳痰，痰中帶血癥狀。（2）胸部X線或CT可發(fā)現(xiàn)占位性病變。（3）細(xì)胞學(xué)檢查及纖支鏡有助診斷。29慢性阻塞性疾病九、治療（一）穩(wěn)定期治療1、去除危險(xiǎn)因素：戒煙、脫離污染環(huán)境等。2、支氣管舒張藥：β2-腎上腺受體激動劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，抗膽堿藥，茶堿（緩釋片）等。3、家庭氧療（LTOT）：指征：a、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%、有或沒有高碳酸血癥。b、PaO255~60mmHg，或SaO2<89%、并

有肺動脈高壓，心衰或紅細(xì)胞增多癥。

吸氧時(shí)間15小時(shí)/天目標(biāo)：PaO2≥60mmHg，或SaO2>90%。30慢性阻塞性疾病八、并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。2、自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。3、慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。31慢性阻塞性疾病1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的原因是細(xì)菌或病毒感染。2、根據(jù)病情決定門診或住院治療。3、支氣管舒張劑：

①β2腎上腺素受體激動劑：a、沙丁胺醇?xì)忪F劑：100-200ug/次，霧化吸入，療效持續(xù)4-5h。哮喘嚴(yán)重，可加大霧化吸入。b、特布他林氣霧劑。②抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑，40~80ug/次，持續(xù)6-8h，每天3-4次。（二）急性加重期治療

32慢性阻塞性疾病4、控制性吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧氧濃度為28~30%吸氧濃度（%）=21+4×氧流量(L/min)33慢性阻塞性疾病5、抗生素如判斷有細(xì)菌感染時(shí)可根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇抗生素：

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑第二代頭孢：頭孢呋辛大環(huán)內(nèi)酯類，或喹諾酮類嚴(yán)重者可住院靜滴給藥。34慢性阻塞性疾病6、糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30-40mg/d（短期使用）或甲強(qiáng)龍靜滴，5-7天。7、抗呼衰、心衰等治療35慢性阻塞性疾病十、預(yù)防1、避免發(fā)病的高危因素2、減少發(fā)病誘因3、加強(qiáng)鍛煉4、高危人群肺功能檢查36慢性阻塞性疾病哮喘肺氣腫慢性支氣管炎COPD氣流阻塞8111235467910慢性阻塞性肺部疾病的圖解37慢性阻塞性疾病圖中陰影部分即為COPD9:氣流阻塞可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8：如當(dāng)哮喘患者，其氣流阻塞不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫患者伴有氣道高反應(yīng)時(shí)氣出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。這些喘息不能緩解的哮喘將歸入COPD。5：慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣流阻塞時(shí)，兩者常常同時(shí)存在。8：某些患者有哮喘，也可能合并有慢性支氣管炎和肺氣腫這兩種疾病。6：個(gè)別哮喘患者，由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常常診斷為喘息型支氣管炎或COPD的哮喘類型。1、2、11：患者僅有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，而無COPD。10：患者氣流阻塞的原因是由其他已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如囊性肺纖維化和BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），將不歸入COPD。38慢性阻塞性疾病題目

1（25）.慢性支氣管炎咳嗽，咯痰的病變基礎(chǔ)是A、黏膜上皮的纖毛粘連。B、到伏。C、黏液細(xì)胞肥大。D、增生。E、分泌亢進(jìn)。F、支氣管壁內(nèi)慢性炎癥細(xì)胞浸潤。G、黏膜及黏膜下層充血水腫。H、黏膜上皮增生并有鱗狀上皮化生。39慢性阻塞性疾病2（33）.慢性支氣管炎最突出的癥狀是：A、咳嗽咯痰B、痰中帶血C、喘息D、感染發(fā)熱E、胸痛3（38）.肺氣腫的基本類型中以那種最為常見：A、小葉中央型肺氣腫B、全小葉型肺氣腫C、混合型肺氣腫D、局灶型肺氣腫E、老年型肺氣腫40慢性阻塞性疾病

4（46）.男性50歲，咳嗽伴喘息反復(fù)發(fā)作3年，每年冬春季發(fā)作4--5個(gè)月。近5天因感冒發(fā)熱，咳痰，喘息癥狀加重，雙肺可聞及滿布哮鳴音及少量濕羅音，最可能的診斷是：A、慢支合并阻塞性肺氣腫B、慢性單純性支氣管炎急性發(fā)作期C、慢性喘息型支氣管炎D、慢性單純形支氣管炎合并呼吸道感染E、以上都不是41慢性阻塞性疾病

5（47）.下列哪個(gè)措施最適用于緩解期慢支的治療：A、口服抗生素預(yù)防感冒B、氧療改善機(jī)體缺氧狀態(tài)C、增強(qiáng)體質(zhì)，免疫治療和呼吸體操D、應(yīng)用解痙平喘藥物E、定期口服去痰止咳藥物。42慢性阻塞性疾病

6（55）、肺功能測定對于診斷肺氣腫有決定性意義，常用以下指標(biāo)哪項(xiàng)最有價(jià)值；A、肺活量B、彌散功能C、潮氣量D、殘氣量/肺總量（%）測定E、每分鐘靜息通氣量7（56）、診斷早期肺氣腫最有價(jià)值的是：A、病史B、肺功能測定C、X線檢查D、體征E、血?dú)夥治?3慢性阻塞性疾病

8（76）、

在慢性阻塞性肺氣腫下列那種體征是沒有的：A、叩診音亢進(jìn)B、肋間隙變寬C、肺泡呼吸音減弱D、肋骨呈水平排列E，橫膈低位或呼吸時(shí)移動較弱。

9（81）、

慢性支氣管炎發(fā)展至肺氣腫演變過程中，最早出現(xiàn)的是：A、細(xì)支氣管腔不B、全阻塞C、肺泡殘氣增多D、肺泡壁彈性減弱或破裂E、PaO2升高F、PaO2減低44慢性阻塞性疾病10（99）、

肺氣腫病人，二小時(shí)前突然呼吸困難胸痛，大汗，紫紺，可能性最大的是：A、干性胸膜炎B、急性心肌梗塞C、自發(fā)性氣胸D、支氣管肺炎E、大量胸腔積11（100）、慢支肺氣腫患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為PH=7.38PaO2=50mmHg，PaCO2=81mmHg，給予吸氧后，PaO2維持在多少較為合適？A,95mmHg,B,85mmHg