血漿置換護(hù)理

關(guān)于血漿置換護(hù)理血漿置換（plasmaexchange），簡稱PE，是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。定義第2頁,共44頁，星期六，2024年，5月放血療法也許是最古老的血漿置換1914年，Abel等提出血漿清除法。是把患者血液收集在一個抗凝袋里，經(jīng)過自然沉淀，收集血漿棄去，其余部分回輸患者體內(nèi)，重復(fù)幾次即可有效地清除致病因子20世紀(jì)60年代末期，出現(xiàn)離心式血漿分離設(shè)備。是利用血液成分不同的比重將血漿分離出來1978年，Millward等提出膜式血漿分離法。是利用血液各成分不同的分子量，通過不同孔徑的纖維膜而分離開來歷史第3頁,共44頁，星期六，2024年，5月不僅清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)。補充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子、抗體等必需物質(zhì)。意義第4頁,共44頁，星期六，2024年，5月血漿置換的主要作用在于快速去除特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)大致歸納如下：自身免疫性疾病中的抗體，如IgG、IgM等沉積在組織中引起組織損傷的免疫復(fù)合物過量的低密度脂蛋白各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白循環(huán)毒素，如過量的藥物，毒物等原理去除這些致病因子，可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能。第5頁,共44頁，星期六，2024年，5月離心式血漿分離法通過體外循環(huán)，把血液引到特制的離心槽內(nèi)，在離心力的作用下，血液中的各種有形成分，因比重不同而沉積在不同的層面，因此而分離出血漿膜式血漿分離關(guān)鍵部件是血漿分離器，用高分子聚合物制成。濾過膜孔徑為0.2-0.6μm，此孔允許血漿通過，可阻止所有細(xì)胞成分，大多數(shù)濾過膜的截留分子量為300萬D，而免疫復(fù)合物的分子量一般為100萬D左右分離方法第6頁,共44頁，星期六，2024年，5月方式優(yōu)點缺點膜式無細(xì)胞丟失血流量＞50ml/min無需枸櫞酸抗凝需更大的靜脈通路(如深靜脈留置導(dǎo)管)適合多串聯(lián)膜分離技術(shù)清除效果受濾過系數(shù)影響離心式清除效果徹底丟失細(xì)胞可進(jìn)行細(xì)胞分離枸櫞酸所致低血壓、低鈣血癥、心律紊亂等并發(fā)癥外周靜脈可做血管通路價格昂貴第7頁,共44頁，星期六，2024年，5月是用于替換丟棄血漿的溶液補充置換液的原則是：等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同，盡量避免血容量波動保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡適當(dāng)補充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至臨界水平以下減少病毒污染機會無毒性，不在體內(nèi)蓄積置換液體第8頁,共44頁，星期六，2024年，5月新鮮冷凍血漿(FFP)白蛋白溶液晶體液或血漿代用品常用置換液體選擇第9頁,共44頁，星期六，2024年，5月置換液優(yōu)點缺點白蛋白無肝炎傳染危險價格昂貴可在室溫下保存無凝血因子過敏反應(yīng)少見無免疫球蛋白無需ABO血型相配新鮮冷凍血漿(FFP)含凝血因子肝炎，HIV傳染危險含免疫球蛋白過敏反應(yīng)含補體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍白蛋白和血漿的比較第10頁,共44頁，星期六，2024年，5月PV=(1-Hct)×(b+CW)式中Hct：血細(xì)胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。PV=(1-Hct)×0.0645×體重(kg)PV=35~40ml/kg*體重，血細(xì)胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計算；而血細(xì)胞比容低于正常值時，則為40ml/kg。血漿量的計算第11頁,共44頁，星期六，2024年，5月置換量與療效理論上，交換1倍容量的血漿可清除原血漿的63.2%，交換2倍血漿容量，可清除原血漿86.5%交換1倍血漿容量清除率最高，而并發(fā)癥較少第12頁,共44頁，星期六，2024年，5月符合下列條件的疾病可以采用血漿置換治療：被清除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大(＞15000)，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流、高通量血液透析不能清除；被清除物質(zhì)半衰期足夠長，所以內(nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換來得快速；被清除物質(zhì)確實是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)祝覀鹘y(tǒng)的藥物治療無效。適應(yīng)癥第13頁,共44頁，星期六，2024年，5月各種原因引起的中毒腎臟疾病自身免疫性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病代謝性疾病適應(yīng)癥第14頁,共44頁，星期六，2024年，5月中毒毒蘑菇中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強中毒、急性重金屬中毒（如砷化氫中毒）毒蛇咬傷中毒以及食物中毒。不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的毒素，效果更佳。第15頁,共44頁，星期六，2024年，5月腎臟疾病

抗腎小球基底膜病急進(jìn)型腎小球腎炎難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥系統(tǒng)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎等第16頁,共44頁，星期六，2024年，5月自身免疫性疾病（風(fēng)濕性疾?。┘t斑狼瘡結(jié)節(jié)性多動脈炎皮肌炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等第17頁,共44頁，星期六，2024年，5月血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、高黏滯綜合征（巨球蛋白血癥）、血栓性微血管病【血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒綜合癥（TTP/HUS）】、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。第18頁,共44頁，星期六，2024年，5月免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無力急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病多發(fā)性硬化病等。第19頁,共44頁，星期六，2024年，5月消化系統(tǒng)疾病重癥肝炎嚴(yán)重肝衰竭肝性腦病膽汁淤積性肝病高膽紅素血癥等第20頁,共44頁，星期六，2024年，5月代謝性疾病純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥等第21頁,共44頁，星期六，2024年，5月單重血漿置換雙重血漿置換(DFPP)血漿置換種類第22頁,共44頁，星期六，2024年，5月利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。單重血漿置換第23頁,共44頁，星期六，2024年，5月雙重血漿置換（DFPP）使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)。它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。第24頁,共44頁，星期六，2024年，5月DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、抗原等致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解。雙重血漿置換（DFPP）第25頁,共44頁，星期六，2024年，5月第26頁,共44頁，星期六，2024年，5月第27頁,共44頁，星期六，2024年，5月評估準(zhǔn)備（物品、機器、血管通路）上機并發(fā)癥處理下機操作流程第28頁,共44頁，星期六，2024年，5月機器管路血漿分離器血漿或白蛋白血管通路物品準(zhǔn)備第29頁,共44頁，星期六，2024年，5月開機——選擇模式（TPE）——裝管——自檢（同CVVH）——預(yù)沖——自檢結(jié)束——設(shè)置參數(shù)（總處理血漿量totalplasma、血漿置換速度plasmarate）——連接病人上機上機流程SCUF第30頁,共44頁，星期六，2024年，5月關(guān)于血漿分離器瑞典金寶公司（GAMBRO）PF2000N有效膜面積0.35m2能承受最大TMP為120mmHg總蛋白篩選系數(shù)≥95%血漿分離器容量41ml第31頁,共44頁，星期六，2024年，5月關(guān)于預(yù)沖預(yù)沖液至少3000ml（3000+500）先稀肝素2000ml（3000），后濃肝素1000ml（500）膜內(nèi)、膜外分別預(yù)沖鹽水沖凈肝素水第32頁,共44頁，星期六，2024年，5月消毒隔離血漿的觀察嚴(yán)密觀察病情靜脈壓、跨膜壓的動態(tài)觀察血流量的控制治療中的護(hù)理第33頁,共44頁，星期六，2024年，5月關(guān)于治療過程理想血流量150~200ml/min血漿分離器垂直放置，動脈端朝下血流速度與可分離的血漿速度呈正相關(guān)血漿濾出速度≤血流速度的30%，以免增加分離器凝血風(fēng)險第34頁,共44頁，星期六，2024年，5月血漿交換完畢后，暫停置換液泵——接鹽水，直至管道血漿完全進(jìn)入血路后——分離患者動脈端回血100ml/min——回血結(jié)束——endtreatment——yes——next-yes-next-取下靜脈壺下面夾子的管道——Aquariusoff——yes下機流程第35頁,共44頁，星期六，2024年，5月留取血標(biāo)本送檢防止雙腔導(dǎo)管感染及堵塞防手足抽搐防過敏反應(yīng)飲食指導(dǎo)做好交接班治療后的護(hù)理第36頁,共44頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥第37頁,共44頁，星期六，2024年，5月出血傾向白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個血漿量后，凝血時間延長30%，而部分凝血時間延長1倍。這些改變通常在置換后4小時恢復(fù)正常，但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機制的減退。第38頁,共44頁，星期六，2024年，5月感染多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會持續(xù)幾周時間，如果在此階段同時合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時，感染機會大大提高。大劑量免疫球蛋白(100~400mg/kg)靜脈注射可能有利于感染的控制。第39頁,共44頁，星期六，2024年，5月過敏和變態(tài)反應(yīng)大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克?？稍谘獫{輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防。第40頁,共44頁，星期六，2024年，5月低血鉀白蛋白溶液中不含鉀離子，對有低鉀的患者更應(yīng)引起注意，每1