心力衰竭課件

心力衰竭SICU雒志德

2016年7月心力衰竭心力衰竭（heartfailure）定義各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥。又稱充血性心力衰竭,簡稱心衰;絕大多數(shù)是因心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機體代謝需要,導(dǎo)致組織\器官灌注不足,同時出現(xiàn)肺循環(huán)或\和體循環(huán)淤血的表現(xiàn);少數(shù)心肌收縮力尚可維持正常的心排血量,但左心室充盈壓異常增高,肺循環(huán)淤血。心力衰竭不是一個獨立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴重階段。心力衰竭分型分型1.按心衰時收縮與舒張功能改變可分為收縮性和舒張性心衰。2．按心衰發(fā)展速度可分為急性心衰和慢性心衰。3．按心衰發(fā)生部位可分為左心衰、右心衰和全心衰。4．按心排血量多少，可分為低排血量型心衰和高排血量型心衰。心功能的分級(NYHA)：Ⅰ-Ⅳ級。心力衰竭病因

一、基體病因（一）原發(fā)性心肌損害

1．缺血性心肌損害

2.心肌炎和心肌病

3.心肌代謝障礙性疾病。（二）心臟負荷過重

1．壓力負荷（后負荷）過重：高血壓，主動脈瓣狹窄，肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄等

2．容量負荷（前負荷）過重（1）心臟瓣膜關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣關(guān)閉不全等。（2）左右心或動脈脈分流性先天性心血管?。洪g隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉等。（3）血容量增多：慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥等。心力衰竭二、誘因：1.感染2.心律失常3.血容量增加4.過度體力勞累或情緒激動5.治療不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。心力衰竭病理生理一、代償機制（一）Frank-Starling機制:通過增加回心血量，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量（二）心肌肥厚使心肌收縮力增強，克服后負荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時間內(nèi)維持正常。（三）神經(jīng)體液的代償機制1.交感神經(jīng)興奮性增強，↑心肌收縮力，↑心率2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活二、心力衰竭時各種體液因子的改變（一）心鈉素（心房肽，ANF）（二）血管加壓素（抗利尿激素，Vasopressin

（三）緩激肽（bradykinin）三、關(guān)于舒張功能不全（一）主動舒張功能障礙（二）舒張功能不全四、心肌損害和心室重構(gòu)在心腔擴大，心室肥厚的過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)及膠原纖維網(wǎng)等發(fā)生相應(yīng)變化。心力衰竭臨床表現(xiàn)一、左心衰竭（一）癥狀（肺淤血+心排血量減少）

1.程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫

2.咳嗽，咳痰、咯血

3．乏力、疲倦、頭昏、心慌4．少尿及腎功能損害癥狀（二）體征

1.肺部濕性羅音2.心臟體征如心臟擴大，P2↑及舒張期奔馬律。二、右心衰竭（一）癥狀1.消化道癥狀2.勞力性呼吸困難（二）體征1.水腫2.頸靜脈征3.肝大4.心臟體征（基礎(chǔ)心臟病+三尖瓣反流）心力衰竭實驗室檢查一、X線檢查左心衰：左室大、肺淤血、KerleyB線、肺門蝶翼樣云霧狀陰影。右心衰：右室大、肺野清晰、上腔靜脈影擴大。二、超聲心動圖、收縮功能及舒張功能（金標準）三、放射性核素檢查四、心-肺吸氧運動試驗五、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查心力衰竭圖例心力衰竭心力衰竭心力衰竭鑒別1.呼吸困難需鑒別支氣管哮喘與左心衰竭：哮喘特點：青少年，有過敏史，可以平臥，咳白色粘痰，哮鳴音。2.心包積液、縮衰性心包炎、肝硬化腹水伴下肢浮腫時應(yīng)與右心衰鑒別心力衰竭治療一、治療原則病因治療、調(diào)節(jié)心衰的代償機制，減少神經(jīng)體液因子的過分激活，改善心臟功能。二、治療目的1.緩解癥狀；2.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；3.防止心肌損害進一步加重；4.降低死亡率三、治療方法（一）病因治療基本病因的治療+消除誘因（二）減輕心臟負荷1.休息精神+身體，有利于降低心臟負荷。2.控制鈉鹽攝入，減少水鈉潴留。3.利尿劑4.血管擴張劑（三）增加心排血量（四）抗腎素—血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物（五）β受體阻滯劑心力衰竭用藥利尿劑的應(yīng)用（1）噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）作用于遠曲小管抑制鈉再吸收，屬中效類，伴有鉀丟失。（2）利尿劑呋塞米（速尿），作用于Henle的升支，屬強效，副作用：低血鉀。（3）保鉀利尿劑①螺內(nèi)酯（安體舒通）作用于遠曲小管、干撓醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿。②氨苯蝶啶直接作用于遠曲小管，排鈉保鉀。利尿劑副作用：電解質(zhì)紊亂低血鉀高血鉀低血鈉血管擴張劑的應(yīng)用血管阻力增加及前負荷增大→心衰（1）小靜脈擴張劑：血管容量↑，回心血量↓，左室舒張末壓及肺循環(huán)壓↓，肺淤血減輕。主要藥物有：硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）血管心力衰竭用藥小動脈擴張劑周圍循環(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高；有利于心室的負荷降低，左室舒張末壓下降，肺血管壓力也下降，肺淤血改善。①α1受體阻斷劑哌唑嗪烏拉地爾②直接舒張血管平滑肌雙肼屈嗪③硝酸鹽制劑④鈣通道阻滯劑⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑已廣泛應(yīng)用心力衰竭用藥增加心排血量1.洋地黃類藥物（1）藥理作用正性肌力作用、電生理作用、迷走神經(jīng)興奮作用（2）制劑的選擇①地高辛使用維持量法：0.25mg每日一次②洋地黃毒甙臨床上已少用③毛花甙丙適用于急重癥心衰0.2mg-0.4mg靜注。④毒毛花甙K亦為快速作用類心力衰竭左心衰的治療（一）首先給予5-8L/min吸氧或機械加壓給氧，輸氧瓶內(nèi)加50%-75%酒精，坐位或半坐位、雙腿下垂，生理鹽水靜點。（二）嗎啡3-5mg靜推，速尿40mg靜推，西地蘭0.2—0.4配5%GS靜推（三）硝酸甘油，多巴胺，氨茶堿，地塞米松等用藥心力衰竭右心衰的治療㈠去除誘發(fā)因素：感染、發(fā)熱、勞累、妊娠、高原旅行、情緒激動。㈡調(diào)整生活方式：控制鈉鹽的攝入，戒煙戒酒戒孕。㈢吸氧治療+心理治療。㈣藥物治療：利尿、抗凝、洋地黃制劑（地高辛）。㈤肺動脈高壓用藥：前列環(huán)素（萬他維）一氧化氮（西地那非）內(nèi)皮素受體（波生坦）心力衰竭護理摘要1、輕度心力衰竭病人，限制體力活動。較重心力衰竭病人以臥床休息為主；心功能改善后，應(yīng)適當(dāng)下床活動，以免下肢血栓形成和肺部感染。

2、減輕胃腸道負擔(dān)，宜少量多餐，適當(dāng)控制每日進食總量。宜用低鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克(1錢)；忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨。心力衰竭時，由于胃腸道充血，消化機能低下，容易引起腹脹，如再進食過多，胃部飽滿，易導(dǎo)致膈肌痙攣，影響心肺功能，因此，心力衰竭病人的飲食原