醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評價制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評價制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和提升，保障醫(yī)療服務(wù)的安全和有效性，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療活動的質(zhì)量監(jiān)控與評價，包含臨床醫(yī)療、醫(yī)源性事件的管理以及相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和分析。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：指對醫(yī)療活動過程中各個環(huán)節(jié)進(jìn)行實時監(jiān)測、評估和掌控，以及對醫(yī)療質(zhì)量問題的診斷和分析。醫(yī)療質(zhì)量評價：指對醫(yī)療活動的結(jié)果進(jìn)行評估和分析，以便供應(yīng)醫(yī)療決策和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)。醫(yī)源性事件：指在醫(yī)療活動過程中由醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)引起的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致患者損害的不良事件。第四條責(zé)任部門醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與評價工作。第二章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控第五條監(jiān)控指標(biāo)確實定醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)確定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系，并依據(jù)實際情況訂立監(jiān)控指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)控指標(biāo)確實定應(yīng)綜合考慮醫(yī)學(xué)、倫理、管理等因素，并與相關(guān)政策和法規(guī)相全都。第六條監(jiān)控范圍和頻率醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定，確定監(jiān)控的內(nèi)容范圍和頻率。包含但不限于手術(shù)、藥品使用、感染掌控等方面。監(jiān)控頻率應(yīng)能夠及時發(fā)現(xiàn)問題和及時進(jìn)行矯正。具體監(jiān)控頻率由醫(yī)院質(zhì)量管理部門依據(jù)實際情況確定。第七條監(jiān)控數(shù)據(jù)的收集和記錄醫(yī)院各科室和護(hù)理部門應(yīng)依照規(guī)定，完整、準(zhǔn)確地收集和記錄醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的數(shù)據(jù)。收集和記錄的監(jiān)控數(shù)據(jù)應(yīng)包含患者基本信息、醫(yī)療活動過程記錄以及醫(yī)源性事件報告等內(nèi)容。第八條監(jiān)控數(shù)據(jù)的分析和報告醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對收集的監(jiān)控數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析和統(tǒng)計，形成監(jiān)控報告。監(jiān)控報告應(yīng)包含醫(yī)療質(zhì)量的總體情況、異常情況的分析、原因分析和改進(jìn)措施等內(nèi)容。監(jiān)控報告應(yīng)定期上報給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，以供決策和改進(jìn)使用。第九條異常情況的處理醫(yī)院質(zhì)量管理部門需對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量異常情況進(jìn)行分析和評估，確定相應(yīng)的處理措施。處理措施包含但不限于開展追蹤調(diào)查、整改措施、責(zé)任追究等。第十條審核與評估醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作進(jìn)行審核與評估，確保監(jiān)控工作的有效性和規(guī)范性。第三章醫(yī)療質(zhì)量評價第十一條評價內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量評價應(yīng)包含對醫(yī)療活動、疾病診療方案、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)水平等方面的評估和分析。第十二條評價方法與工具醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)訂立醫(yī)療質(zhì)量評價的具體方法和使用的工具，以保證評價結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。第十三條評價周期和頻率醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)依據(jù)實際情況，確定醫(yī)療質(zhì)量評價的周期和頻率，以確保評價工作的及時性和連續(xù)性。第十四條評價結(jié)果的分析與應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對評價結(jié)果進(jìn)行分析和應(yīng)用，形成改進(jìn)措施和提升醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)。第十五條審核與監(jiān)督醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對評價工作進(jìn)行審核與監(jiān)督，確保評價工作的質(zhì)量和有效性。第四章醫(yī)源性事件管理第十六條事件的報告與記錄醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)源性事件的報告和記錄工作。醫(yī)院內(nèi)各部門和人員應(yīng)及時報告醫(yī)源性事件的發(fā)生，并搭配醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行調(diào)查和記錄。第十七條事件的處理和整改醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對發(fā)生的醫(yī)源性事件進(jìn)行調(diào)查和分析，確定相應(yīng)的處理和整改措施。醫(yī)院內(nèi)各部門和人員應(yīng)樂觀搭配醫(yī)院質(zhì)量管理部門的工作，并按要求進(jìn)行整改。第十八條事件的通報與追蹤醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)及時將醫(yī)源性事件通報給醫(yī)務(wù)委員會、相關(guān)部門等，并按要求進(jìn)行信息追蹤。醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對醫(yī)源性事件的處理情況進(jìn)行監(jiān)督和評估，確保整改措施的有效性和跟進(jìn)情況。第十九條事件的總結(jié)與共享醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對醫(yī)源性事件進(jìn)行總結(jié)和共享，以提高醫(yī)療質(zhì)量和防備仿佛事件的發(fā)生。第五章監(jiān)督與改進(jìn)第二十條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)建立監(jiān)督機(jī)制，定期對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評價工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保其有效性和規(guī)范性。第二十一條改進(jìn)措施醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)結(jié)合監(jiān)控和評價的結(jié)果，訂立改進(jìn)措施并監(jiān)督其實施，以提升醫(yī)療質(zhì)量。第二十二條報告與通知醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)向醫(yī)務(wù)委員會、行政領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門報告醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評價的工作情況，并及時通知需要改進(jìn)的方面。第二十三條培訓(xùn)與教育醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評價的培訓(xùn)與教育，提高