高血壓臨床診療規(guī)范

高血壓臨床診療規(guī)范

我國(guó)高血壓患病率和流行地區(qū)北方＞南方沿海＞內(nèi)地城鄉(xiāng)城市＞農(nóng)村民族高原少數(shù)民族性別男/女=1高血壓:流行病學(xué)與飲食習(xí)慣有關(guān)與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān),與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)高血壓患病率與年齡呈正相關(guān)女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地區(qū)差異同一人群有季節(jié)差異高血壓三率

知曉率治療率控制率

___________________________________mmHg140/90140/90140/90

30.2%24.7%6.1%___________________________________年齡組 知曉率 治療率規(guī)律服藥率 治療控制率 人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 603526>=65 80 74 592720合計(jì) 77 70 56 33 23知曉率/治療情況1999年中國(guó)醫(yī)院門診人群高血壓抽樣調(diào)查報(bào)告高發(fā)病率全國(guó)進(jìn)行了3次流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)高血壓的發(fā)病率一直逐年上升：————————————————————58-59年79-80年91年————————————————————發(fā)病率

5.11%7.73%11.88%發(fā)病人數(shù)

3000萬5000萬9000萬---------------------------------------高患病率

2012年我國(guó)成人EH患病率18.8％（1.6億）病因

原發(fā)性高血壓是環(huán)境因素與遺傳因子共同作用的結(jié)果我國(guó)95%以上高血壓患者沒有明確病因，稱為“原發(fā)性高血壓”低于5%患者因腎臟或腎上腺疾病導(dǎo)致高血壓遺傳因子人群中約35％血壓變異歸于遺傳因素環(huán)境因素飲食缺乏運(yùn)動(dòng)應(yīng)激飲酒

病因:

1.

膳食因素:高鈉的攝入可使血壓增高,利尿劑減少體內(nèi)的鈉鹽,從而降壓。鹽敏感與鹽不敏感高血壓.2.

遺傳:自發(fā)性高血壓鼠(SHR)證明:遺傳因素的存在3.精神應(yīng)激:精神高度集中的人容易得高血壓

4.肥胖:

體重指數(shù)(BMI,bodymassindex)

BMI=Kg/m2

正常BMI<24

超重BMI=24-28

肥胖BMI>28

超肥胖BMI>30

肥胖引起血壓增高的機(jī)制為:

1.血容量及心排血量的增加

2.肥胖常致胰島素抵抗,使血壓增高

血壓直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié))腎上腺素能機(jī)制(，)鹽機(jī)制(氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)主要發(fā)病機(jī)制DirectAdrenergicSaltHumours高血壓:病理生理機(jī)制高血壓的病理生理機(jī)制包括諸多因素全身及局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)胰島素抵抗肥胖動(dòng)脈硬化血管活性物質(zhì),如一氧化氮及內(nèi)皮素內(nèi)皮功能激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)利尿鈉肽

高血壓危險(xiǎn)因素SBP和DBP水平PP水平(老年人)年齡(男性>55歲；女性>65歲)吸煙血脂異常 -總膽固醇水平>5.0mmol/l(190mg/dl)

或：LDL-C>3.0mmol/l(115mg/dl)

)

或：HDL-C：男性<1.0mmol/l(40mg/dl)，女性<1.2mmol/l(46mg/dl)

或：TG>1.7mmol/l(150mg/dl)空腹血糖：5.6~6.9mmol/L(102~125mg/dl)腹型肥胖[腰圍>102cm(男性)，>88cm(女性)]早發(fā)CVD家族史

(發(fā)病年齡：男性<55歲；女性<65歲)代謝綜合征注意：下列5個(gè)危險(xiǎn)因素中存在3個(gè)-BP≥130/85mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖…表明存在代謝綜合征

血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素

血壓升高是腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素血壓升高是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)心血管病發(fā)生的其他危險(xiǎn)因素年齡性別吸煙血脂異常超重和肥胖糖尿病和胰島素抵抗C-反應(yīng)蛋白缺少體力活動(dòng)心血管病病史高血壓的診斷評(píng)估

明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)

診斷性評(píng)估高血壓:定義高血壓是指?jìng)€(gè)體的血壓異常升高高血壓是一種進(jìn)行性心血管綜合征伴靶器官損害一直以來,舒張壓(DBP)被認(rèn)為是高血壓的最重要標(biāo)志但收縮壓升高(SBP)的危險(xiǎn)性顯著高于舒張壓(DBP)升高僅有SBP升高無顯著DBP升高時(shí)定義為單純收縮期高血壓不同程度高血壓的危險(xiǎn)性因患者是否伴有其它危險(xiǎn)因素各異血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓(ISH)

收縮壓(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒張壓(DBP)<8080~8485~8990~99100~109≥110<90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)(1、2、3)不同測(cè)量方法對(duì)應(yīng)不同血壓標(biāo)準(zhǔn)方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測(cè)血壓130-13585明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)

診斷性評(píng)估篩查高血壓的繼發(fā)原因繼發(fā)性高血壓是由一定的基礎(chǔ)疾病引起的血壓升高簡(jiǎn)單篩查包括：臨床病史，體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查提示繼發(fā)性高血壓的特征：血壓極度升高高血壓突然惡化血壓對(duì)藥物治療反應(yīng)差高血壓的繼發(fā)原因（１）腎實(shí)質(zhì)病變

腎臟超聲檢查尿中出現(xiàn)蛋白，紅細(xì)胞，白細(xì)胞血清肌酐濃度腎血管性高血壓

體檢：上腹部或背部肋角處聞及血管雜音ＣＴ，ＭＲＩ，血管造影是首選診斷方法高血壓的繼發(fā)原因（２）嗜鉻細(xì)胞瘤

起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)以及體內(nèi)其他部位的嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素和去甲腎上腺素，多巴胺。罕見，遺傳或后天獲得診斷依賴血漿和／或尿兒茶酚胺或代謝產(chǎn)物水平的升高定位檢查：ＣＴ或ＭＲＩ同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤高血壓的繼發(fā)原因（３）原發(fā)性醛固酮增多癥

約３０％為腎上腎腺瘤，７０％為腎上腺增生臨床以長(zhǎng)期高血壓伴頑固的低血鉀為特征血漿醛固酮與血漿腎素活性比值ＣＴ，ＭＲＩ高血壓的繼發(fā)原因（４）柯氏綜合征

系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所至典型的體形測(cè)定尿２４小時(shí)氫化可的松＞110nmol則高度提示藥物誘發(fā)的高血壓常見的藥物：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等

明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)

診斷性評(píng)估積極尋找亞臨床的靶器官損害ECG提示LVH(尤其是負(fù)荷ECG)或超聲心動(dòng)圖提示LVH(尤其是向心性肥厚)超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊動(dòng)脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計(jì)值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿高血壓

亞臨床靶器官損害蛋白尿左室肥厚查找亞臨床器官損害

心臟

ECG應(yīng)作為高血壓患者的評(píng)估部分以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常推薦超聲心動(dòng)圖作為L(zhǎng)VH一項(xiàng)更敏感的檢查方法；向心性肥厚預(yù)后最差。

查找亞臨床器官損害

血管超聲探測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（ＩＭＴ）和斑塊可能預(yù)測(cè)腦卒中和心肌梗死的發(fā)生價(jià)值脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度(導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH)踝-肘指數(shù)(ABI)低提示外周動(dòng)脈疾病尋找亞臨床器官損害

腎臟

腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率(由MDRD公式計(jì)算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐)進(jìn)行分級(jí)Cockroft–Gault公式計(jì)算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐

兩公式均有助于檢測(cè)輕度腎臟損害尿蛋白–由試紙測(cè)定；試紙檢查(-)的患者應(yīng)采用點(diǎn)尿樣(spoturine)確定是否存在微量白蛋白尿查找亞臨床器官損害

大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害影響高血壓病預(yù)后的因素危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病確診的心血管疾病和腎病血壓水平脈壓水平(老年人)年齡

男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常

TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男<1.0mmol/L(40mg/dl)

女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)

男>102cm

女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲心電圖檢測(cè)左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超聲心動(dòng)圖左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2頸動(dòng)脈壁增厚(IMT≥0.9mm)

或斑塊頸-股動(dòng)脈PWV>12m/s踝-肘血壓指數(shù)<0.9血肌酐輕度升高男115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿癥(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g

空腹血糖重復(fù)測(cè)量≥7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎??；血肌酐男>133,

女>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）周圍血管疾病高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫2007ESH/ESC指南血壓危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因子低危低危中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓總的心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加1-2個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)極度增加≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征高血壓的治療

起始降壓治療其他危險(xiǎn)因素,器官損害(OD)或疾病無其他危險(xiǎn)因素1-2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,OD或MS糖尿病明確的心血管疾病或腎臟疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+立即藥物治療3級(jí)高血壓

SBP≥180或DBP≥110改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療正常高值血壓SBP130~139或DBP85~89不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式，并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療2級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~109改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~99改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療高血壓的治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg(收縮壓/舒張壓)以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。高血壓的治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊遊如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者]，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度，而達(dá)到SBP<130mmHg則難上加難。對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。改變生活方式所有患者均應(yīng)適時(shí)采取改變生活方式的措施正常高值血壓和有其他危險(xiǎn)因素的人群也應(yīng)該改變生活方式的措施，以降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)改變生活方式應(yīng)該付諸于實(shí)際行動(dòng)，并有專家支持和定期強(qiáng)化改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對(duì)生活方式措施的長(zhǎng)期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療降壓藥物的選擇

降壓治療的主要收益來自于降低血壓本身五大類降壓藥物都可以單獨(dú)或者聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療利尿劑鈣拮抗劑(CA)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)

血管緊張素受體抑制劑（ARB)

β-受體阻滯劑（BB)單藥治療與聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類

。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡(jiǎn)化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。降壓治療：

2003年2007年首選藥物亞臨床器官損害

LVH

ACEI，ARB，CA

無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA，ACEI

微量白蛋白尿 ACEI，ARB

腎功不全 ACEI，ARB臨床情況

ISH(老年人) 利尿劑，CA

代謝綜合征 ACEI，ARB，CA

糖尿病 ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿劑，CA

青光眼 BB

ACEI誘發(fā)的咳嗽 ARB臨床事件

卒中病史 任何一種降壓藥物

心梗病史 BB，ACEI，ARB

心絞痛 BB，CA

心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，

醛固酮拮抗劑

房顫

復(fù)發(fā)/預(yù)防 ARB，ACEI

永久性 BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑

快速型心律失常 BB

ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿劑

外周動(dòng)脈疾病 CA

降壓治療：

2003年2007年首選藥物各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較噻嗪類利尿劑

-阻滯劑鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑

(維拉帕米/地爾硫卓）單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人高血壓心衰LVH室上性心動(dòng)過速快速型心律失常頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血壓各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較ACE抑制劑血管緊張素受體拮抗劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合征降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證腎衰高鉀血癥妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰快速型心律失常

心衰外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)代謝綜合征糖耐量異常妊娠痛風(fēng)

-阻滯劑噻嗪類利尿劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)血管緊張素1(AT1)受體阻滯劑ACE抑制劑鈣拮抗劑

(維拉帕米，地爾硫卓)相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證鈣拮抗劑(二氫吡啶類)單藥治療與聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類

(圖3和4)。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡(jiǎn)化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。2007ESC/ESH高血壓治療指南：

抗高血壓治療策略

2007ESC/ESH高血壓治療指南：

抗高血壓藥物的聯(lián)合治療合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：LVHACEI、CA、ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人）利尿劑、CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿劑、CA臨床事件：既往卒中任何降壓藥物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心絞痛BB、CA心力衰竭利尿劑、BBA、CEI、

ARB、抗醛固酮?jiǎng)┓款潖?fù)發(fā)性ARB、ACEI永久性BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CA縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓ESRD：終末期腎病；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：β阻滯劑降壓藥的不良反應(yīng)降壓藥種類主要不良反應(yīng)利尿劑(噻嗪類)細(xì)胞外液體缺失

升高膽固醇、血糖、尿酸、鈣、鋰，降低鉀、鈉、鎂β受體阻滯劑心動(dòng)過緩,掩蓋低血糖反應(yīng),無力,疲勞，

失眠,支氣管痙攣,損害外周循環(huán)鈣離子拮抗劑

(二氫吡啶)外周水腫,面紅,頭痛,

牙齦增生ACEI咳嗽,血管性水腫(非常少見）,皮疹,味覺喪失，白細(xì)胞減少,升高鋰水平ARBs血管性水腫(非常少見）,升高鋰水平，盡管也會(huì)出現(xiàn)咳嗽，但機(jī)率低于ACEI難治性高血壓難治性高血壓原因未察覺的繼發(fā)原因治療的依從性差仍在使用升血壓的藥物改善生活方式失敗體重增加中度飲酒容量負(fù)荷過重假性難治性高血壓原因

單純性診所高血壓病人胳膊較粗時(shí)未使用較大的袖帶

高血壓危象高血壓急癥

血壓嚴(yán)重升高（BP〉180/120mmHg)并伴有進(jìn)行性靶器官功能不全。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層高血壓亞急癥

高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害

高血壓危象治療高血壓急癥進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的藥物降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1小時(shí)使平均動(dòng)脈壓迅速下降，但不要超過25%，在以后的2-6小時(shí)內(nèi)血壓降至160/100-110mmHg如果在這樣血壓水平可耐受和臨床穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平特殊情況

急性缺血性卒中—沒有明確臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右

腦血管疾病患者的降壓治療在有腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓降壓過程應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量冠心病患者的降壓治療高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛的降壓治療，應(yīng)選擇β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑發(fā)生過心肌梗死患者應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑，預(yù)防心室重構(gòu)盡可能選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)心力衰竭患者的降壓治療高血壓無癥狀左心室功能不全的降壓治療，應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑，應(yīng)從小劑量開始有心力衰竭癥狀的患者，應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療糖尿病患者的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應(yīng)該注意減重和減少鹽的攝入目標(biāo)血壓應(yīng)〈130/80mmHg，而血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常常聯(lián)用2種或