護理文書書寫幻燈片

護理記錄管理

護理文書書寫2

三、護理記錄書寫存在的問題

《條例》和《基本規(guī)范》制定了較為詳細的護理記錄書寫規(guī)范或要求，護理記錄也經(jīng)歷了整體護理病歷書寫的過程，但因護理人員對護理記錄作為醫(yī)療糾紛訴訟案中的證據(jù)屬性認識不足，主觀資料多，護理人員在書寫護理記錄中受過去書寫習(xí)慣的影響，造成護理記錄書寫存在一些明顯的缺陷，有的甚至是十分嚴重的缺陷。這些缺陷導(dǎo)致護理人員在維護自身合法權(quán)益方面，往往因關(guān)鍵部分記錄缺乏或者記載不清、有涂改或主觀臆造等，使案件事實無法澄清，最終面臨敗訴的可能。護理文書書寫2（一）護理記錄存在的共性問題

1主觀臆造

2記錄不準確

3記錄涂改、字跡潦草護理文書書寫2護理記錄單書寫中存在的問題

護士對主觀與客觀的判斷有混淆2抄襲醫(yī)生病程記錄

3病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性

4護理記錄忽視對患者的整體評估。

5護理記錄的內(nèi)容過于局限護理文書書寫2護理記錄書寫示范

一、內(nèi)科護理記錄的規(guī)范書寫內(nèi)科系統(tǒng)疾病主要通過各種輔助檢查和藥物進行診治，在書寫護理記錄時，應(yīng)緊緊圍繞各種特殊檢查及用藥前后癥狀和體征的改變來描述。內(nèi)科疾病通常分為呼吸、心血管、消化、泌尿、血液、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)，護記錄書寫除必須符合護理記錄書寫總的原則之外，還應(yīng)根據(jù)各科的特點重點描述，突出疾病的重點問題解決過程。護理文書書寫2（二、外科護理記錄的規(guī)范書寫外科系統(tǒng)疾病大部分病人都要接受手術(shù)治療，護理記錄自然應(yīng)以手術(shù)前后的癥狀和體征的改變，術(shù)后的各種引流管道、手術(shù)切口等情況進行描述。外科疾病通常分為骨科、普外、神經(jīng)、泌尿、心血管外科等專業(yè)，護理記錄書寫除必須符合護理記錄書寫總的原則之外，還應(yīng)根據(jù)各科的手術(shù)特點重點描述，突出術(shù)后的轉(zhuǎn)歸過程。護理文書書寫2三、婦產(chǎn)科護理記錄的規(guī)范書寫

婦科護理記錄應(yīng)重點描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。產(chǎn)科護理記錄應(yīng)重點記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個階段產(chǎn)婦和胎兒（嬰兒）的病理、生理改變，所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程，尤其是高危妊娠母兒的護理過程應(yīng)詳細記錄。

護理文書書寫2四、兒科護理記錄的規(guī)范書寫

兒科是最容易引起醫(yī)療糾紛的科室之一，容易涉及訴訟問題，因而兒科護理記錄的書寫應(yīng)該引起特別的注意和謹慎。由于兒科疾病有許多不同于成人的特點，護士在觀察病情變化、執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理措施并記錄時，都應(yīng)特別詳細。

護理文書書寫2五、五官科護理記錄的規(guī)范書寫五官科疾病病情變化細微，根據(jù)疾病的不同特點各異。在記錄時應(yīng)重點突出疾病特點及頭面部受損的情況描述，以便在日后鑒定和糾紛案件中提供可靠證據(jù)。護理文書書寫2六、手術(shù)護理記錄的規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄是《基本規(guī)范》第23條關(guān)于病程記錄要求與內(nèi)容中單項提出的，并對記錄的內(nèi)容作了具體的要求。手術(shù)室護士在記錄時，將各種項目逐項填全并認真核對，尤其對手術(shù)器械、敷料數(shù)量等，器械護士和巡回護士要仔細查對和記錄，對于護理情況部分的各種數(shù)據(jù)仔細填寫，不得空項和涂改，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，以備查證。

護理文書書寫2常見護理記錄問題分析：

護理記錄中，對護理措施實施效果評價不及時或缺少評價，如“教患者做腹式呼吸訓(xùn)練”，但患者是否學(xué)會腹式呼吸沒有文字記載。痰液的改變是評價治療效果的一個重要依據(jù)，有些護士不注意觀察，記錄不全面，如只記錄咳痰一次,對其性質(zhì).量.是否易咳出不記錄.

護理記錄中，記錄的癥狀及由癥狀引起的病人反應(yīng)記述不完整，如記錄患者“氣促，呼吸費力”，但呼吸困難是否影響了患者臥位，是否使患者活動受限等均無記錄。

護士記錄患者主觀資料時，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如主訴“氣短，躺不下”。應(yīng)記錄“呼吸困難，不能平臥”。護理文書書寫2病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點。如：主因描述為“呼吸困難，加重2個月”，應(yīng)確切地描述為“勞力性呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個月”，以突出本病特點

病情描述欠準確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力高，應(yīng)描述為“急性病容”。對心力衰竭患者應(yīng)記錄24小時出入量，多數(shù)護士在無醫(yī)囑情況下不給予記錄。護理文書書寫2記錄不及時或有遺漏：如“尿激酶靜點”，有開始靜點的時間，而無輸完的時間。溶栓藥輸入時限為30分鈡，其溶栓效果與輸入時間密切相關(guān)，故應(yīng)注明輸完時間，以增強記錄的時效性.記錄前后矛盾。如：“患者主訴不適，胸痛癥狀較前減輕”；“竇速，未見心律失常”；“生命征平穩(wěn)，血壓偏高”等?！?/p>

溶栓藥物副作用及療效觀察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實：如未記錄患者有無出血傾向及何時抽取血標本。多見于低年資護理人員。應(yīng)加強?？谱o理知識的學(xué)習(xí)，在記錄中突出?？谱o理特點。護理文書書寫2

護士記錄時不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”。應(yīng)寫“恐懼、呼吸急促”。護士對哮喘發(fā)作時，對患者造成影響的記錄不詳細：如：“患者呼吸困難，可聞哮鳴音”，但患者的呼吸困難是否影響日常生活，能否進行活動或平臥休息不進行記錄。護士在記錄哮喘患者護理過程時，往往不能充分體現(xiàn)哮喘發(fā)作可干預(yù)性更強這個特點：如缺少“能否正確使用吸入器”、“識別過敏原和誘因”的記錄等。護理文書書寫2

飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)詳細記錄。

心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困難多發(fā)生在夜間，因此應(yīng)加強夜間巡視，并詳細記錄。

病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標之一，護士應(yīng)記錄。護士在記錄中往往不重視對痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。護理文書書寫2

胃腸減壓是急性胰腺炎一個很重要的治療措施，但有時護士記錄比較簡單，如：胃腸減壓已執(zhí)行。應(yīng)重點講解記錄胃腸減壓的意義、目的、注意事項、如何配合等，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

恢復(fù)期飲食，有時護士記錄，囑病人試飲水或流食，使一些病人因飲食不當(dāng)出現(xiàn)病情反跳，所以護士應(yīng)囑病人，開始飲水_米湯_米粥_流食，禁食油脂類食物，有利于患者康復(fù)。

記錄大便時只描述：“大便一次”，還應(yīng)描述是否有便秘，如：“大便一次，無便秘”。記錄中康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識介紹內(nèi)容記錄較少，應(yīng)給予加強。有急查血標本時間，無結(jié)果回報紀錄。

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護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出血。

有關(guān)化驗記錄應(yīng)詳細，采血及時，護理人員根據(jù)化驗指標制定有效的護理措施，評估病人預(yù)后。遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細記錄。護理文書書寫2

飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護士一般情況下記錄為，禁食或流食已告之病人，缺少記錄介紹，禁（進）食的目的、注意事項，另一方面肝硬化合并出血與潰瘍病合并出血，禁食時間與開始進食時間是不相同的，護理人員應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)并記錄。心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時記錄。護理文書書寫2

對降糖藥物應(yīng)用（口服降糖藥、靜脈、皮下注射胰島素），記錄簡單，如：現(xiàn)口服二甲雙胍或皮下注射胰島素。應(yīng)記錄每種降糖藥物應(yīng)用方法易發(fā)生的不良反應(yīng)，注意事項等。教給患者自測血糖、尿糖方法，自己注射胰島素時，胰島素抽吸方法，皮膚消毒方法記錄欠缺。

對患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應(yīng)詳細記錄血糖具體數(shù)值，如：血糖(26.8mmol/L或2.5mmol/L.

護理文書書寫2

護士記錄腎病綜合征患者的飲食要求常寫成“低鹽、高蛋白飲食”而忽略強調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白飲食”。護士記錄腎病綜合征患者治療后尿液檢查結(jié)果時，往往籠統(tǒng)記成“尿蛋白減少”，不對尿蛋白定量進行記錄，使護理記錄中治療效果體現(xiàn)不明顯。

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護士記錄時，常把體現(xiàn)白血病特點的血象特點記成“某某成分增多或減少”，而不是記成“某某細胞計數(shù)多少，分類如何”，護理記錄對護理的指導(dǎo)性不強?；颊呋煏r對患者的教育指導(dǎo)記錄常記錄成“介紹化療知識”，顯得過于專業(yè)化，應(yīng)分別記錄成：（1）“介紹化療的注意事項”。（2）“介紹化療的不良反應(yīng)”。（3）“介紹化療的副作用”。護士記錄時，往往對化療的副作用不夠重視，采取的護理措施記錄不及時。護理文書書寫2

護士記錄患者運動障礙時，常常寫成某側(cè)肢體無力”或“某側(cè)肢體活動不利”或“某側(cè)肢體癱瘓”，而不寫清患肢的具體活動能力，如肌力幾級、肌張力如何等。

護士記錄護理治療效果時，缺乏連續(xù)性，如患者因血壓高給予心痛定.5mg舌下含服，缺少用藥后療效觀察的記錄。

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護士記錄患者意識狀態(tài)時，常記錄成“神志不清”，應(yīng)記錄為“嗜睡”“昏睡”還是“昏迷”，意識障礙程度記錄不準確。體溫單顯示“大便正?！倍o理記錄記載顯示患者存在便秘，形成護理表格前后記錄矛盾。

護士記錄患者運動障礙時，寫成“

x側(cè)肢體癱瘓”，而不對患肢活動能力做記錄，如肌力、肌張力如何等。

護理記錄不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如腦出血造成患者復(fù)視者，記成“患者視物重影”等。護理文書書寫2

查體時體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤突出、椎管狹窄。所以在查體時應(yīng)體現(xiàn)出下肢放射性疼痛、間歇性跛型。在以前我們寫病歷時籠統(tǒng)地寫為下肢放射性疼痛。

病情描述要準確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。護理文書書寫2

病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：描述大、小便時，應(yīng)描述便秘、稀便，尿儲留、尿失禁。功能鍛煉要得當(dāng)，具體：指導(dǎo)病人進行功能鍛煉。

指導(dǎo)病人功能鍛煉應(yīng)該具體，具體時間、具體方法，如直腿抬高每天3-4次，每次15~20，腰背肌功能鍛煉每天(3-4次，每次,10~15次。護理文書書寫2

內(nèi)容缺乏連續(xù)性：如患者在置胃管期間是否腹脹有時不能及時記錄。

1、患者術(shù)后黃染是否減輕或消失應(yīng)描述。

2、拔尿管后患者是否能自行排尿。何時自行排尿，是否采取必要的措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)。

3、缺乏健康教育的內(nèi)容：如低脂飲食的具體內(nèi)容和意義；T型管自我護理的方法。護理文書書寫2

寫清骨折后特有的體征：例如，骨折后的下肢外旋、短縮畸形，局部叩痛、縱軸叩擊痛。以前往往只寫下肢疼痛、功能障礙。

股骨頸骨折術(shù)后一定注意體位，保持外展中立位，防止外旋內(nèi)旋，這一點往往被忽視

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缺乏連續(xù)性：如患者置胃管期間胃腸道功能是否恢復(fù)不能及時記錄；患者置管期間不能記錄引流量；改變飲食后患者有無反應(yīng)；患者疼痛，發(fā)熱處理后未能記錄用藥后的結(jié)果.

健康教育欠缺：如活動的重要性、規(guī)律飲食的重要性。護理文書書寫2

有陽性體征未能采取措施，如突眼的防護，促進睡眠的措施，營養(yǎng)膳食的內(nèi)容。

健康教育不到位，如練習(xí)床上排尿，頸部后仰以適應(yīng)手術(shù)體位，預(yù)防術(shù)后頭疼。護理文書書寫2

對瞳孔的描述應(yīng)把雙側(cè)瞳孔的大小、對光反應(yīng)程度及特點準確描述出來，避免用“光反應(yīng)存在”一詞：如：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反應(yīng)靈敏（++），或?qū)夥磻?yīng)遲鈍（+），或?qū)夥磻?yīng)消失（-）。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.5:4，對光反應(yīng)（-），或遲鈍（+），或左側(cè)瞳孔對光反應(yīng)遲鈍（+），右側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失（-），間接對光反應(yīng)靈敏（++）等.

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對意識程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別是對有意識障礙的病人描述避免用“意識不清”。

對傷（術(shù)）后有語言障礙的描述也要具體，要用失語的性質(zhì)來描述，如感覺性、運動性、混合性、命名性失語等，避免用“言語不利”一詞來泛指。

肢體活動程度的檢查與描述護理文書書寫2

術(shù)后指導(dǎo)病人飲食、活動要具體。少量、多餐每天4~5次，活動要在床上以不引起脈博加快為好.

輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，往往是劇烈性的疼痛，而且是持續(xù)性的疼痛，碎石后給病人取半臥位，囑病人多飲水以利于結(jié)石的排除。護理文書書寫2

子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護士在記錄腹部切口情況時，易忽略陰道殘端滲血、滲液的觀察記錄。子宮肌瘤有陰道出血時，易記錄為“陰道出血不多”，應(yīng)準確記錄陰道出血量、性質(zhì)、顏色。病情描述不連貫，如患者主訴腹痛、腹脹、陰道出血等情況，后面應(yīng)有觀察其變化的記錄。護理文書書寫2

重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應(yīng)嚴密觀察記錄子宮收縮情況，宮底高度，陰道出血性質(zhì)、顏色、量，并詳細記錄。但日常工作中，護士對宮底高度的描寫不確切，量、顏色性質(zhì)不描述只記錄“子宮收縮好，陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生提供準確的資料及保證病情描述的完整性。

重度妊娠高血壓綜合征，大量應(yīng)用解痙藥硫酸鎂時，容易忽視記錄在用藥過程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消失、呼吸減慢;<60次/mm，尿量<25ml/h。提示鎂中毒。護理文書書寫2

關(guān)于給氧大多只寫“氧氣吸入”，應(yīng)寫出具體流量?；純核闹埩栴}有時描述不夠準確，如：“四肢肌張力不高”，應(yīng)具體寫出是“稍低”、“低”還是“正常”。

嘔吐一次”描述較籠統(tǒng)，要寫出嘔吐的量、性質(zhì)。主觀描述多，如：“呼吸急促”、“體溫正常”、“吃奶可”等。應(yīng)具體化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5C、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml等。

臍帶消毒時，應(yīng)說明一下臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。

記錄大便時，應(yīng)描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。記錄多缺乏向家屬做疾病知識介紹的內(nèi)容。護理文書書寫2

護理記錄中易忽略呼吸道是否通暢的描述。病情發(fā)生變化，記錄不及時，有時觀察記錄缺乏連貫性。給氧缺乏流量記錄。存在主觀描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“體溫高”、“體溫稍高”、“吃奶可”等，