2024年三基理論考核試題（病案書寫與管理）

2024年三基理論考核試題（病案書寫與管理）1、根據(jù)2022年版醫(yī)療文書病歷書寫規(guī)范，病歷書寫的基本原則是什么

A.真實、準確、完整、及時(正確答案)B.簡潔、明了、易懂C.遵循醫(yī)學術(shù)語D.強調(diào)主觀感受2、在病歷書寫中，關(guān)于患者主訴的描述，以下哪項是不正確的？

A.主訴應(yīng)反映患者就診的主要原因B.主訴可以用診斷性語言(正確答案)C.主訴應(yīng)簡潔明了，避免冗長D.主訴應(yīng)包含時間、部位、性質(zhì)和程度3、病歷書寫中，關(guān)于現(xiàn)病史的描述，以下哪項是正確的？

A.現(xiàn)病史是患者既往患病情況的記錄B.現(xiàn)病史應(yīng)詳細記錄患者發(fā)病以來的病情變化(正確答案)C.現(xiàn)病史可以忽略患者的自覺癥狀D.現(xiàn)病史只需記錄患者的客觀檢查結(jié)果4、根據(jù)2022年版醫(yī)療文書病歷書寫規(guī)范，以下哪項是病歷書寫中必須包含的內(nèi)容

A.醫(yī)生的個人喜好和習慣B.患者家屬的聯(lián)系方式C.醫(yī)生的診斷和治療計劃(正確答案)D.醫(yī)院的規(guī)章制度和流程5、病歷書寫時，關(guān)于簽字和蓋章的規(guī)定，以下哪項是不正確的？

A.病歷應(yīng)由負責醫(yī)師簽字并蓋章B.病歷中的修改部分應(yīng)由修改者簽字并注明修改日期C.病歷可以隨意涂改，無需簽字蓋章(正確答案)D.病歷簽字和蓋章應(yīng)清晰可辨，不得模糊6、首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A.6小時B.8小時(正確答案)C.12小時7、上級醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時(正確答案)C.72小時8、死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A.24小時內(nèi)完成(正確答案)B.12小時內(nèi)完成C.48小時內(nèi)完成9、搶救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后（）內(nèi)及時補記有關(guān)病歷。A.24小時B.12小時C.6小時(正確答案)10、入院記錄應(yīng)在患者入院后（）完成。A.24小時內(nèi)(正確答案)B.12小時內(nèi)C.6小時內(nèi)11、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是。（）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救次數(shù)計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗死亡均記錄搶救失敗(正確答案)12、術(shù)后首次病程記錄完成時限是。（）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻(正確答案)E.術(shù)后24小時二、多項選擇題1、申請會診記錄包括下列哪些內(nèi)容。（）A.一般項目(正確答案)B.簡要病情及診療情況(正確答案)C.申請會診的理由和目的(正確答案)D.申請會診醫(yī)師簽名等(正確答案)2、既往史包括下列哪幾項。（）A.傳染病史及接觸史(正確答案)B.手術(shù)外傷史(正確答案)C.家族遺傳病史D.預防接種史及藥物過敏史(正確答案)3、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫。（）A.會診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.術(shù)前討論記錄(正確答案)D.出院小結(jié)(正確答案)4、門診病歷包含。（）A.病歷首頁(正確答案)B.病歷記錄(正確答案)C.化驗單（檢驗報告）(正確答案)D.醫(yī)學影像檢查資料(正確答案)5、手術(shù)安全核查記錄需有三方核對，并簽字。（）A.手術(shù)醫(yī)師(正確答案)B.麻醉醫(yī)師(正確答案)C.巡回護士(正確答案)D.科主任6.入院記錄分為。（）A.入院記錄(正確答案)B.再次或多次入院記錄(正確答案)C.24小時內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.24小時內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)7、日常病程記錄書寫的間隔時間正確的是。（）A.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄(正確答案)B.對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少一周一次病程記錄C.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄(正確答案)D.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄(正確答案)8.病程記錄書寫下列哪些是正確的。（）A、癥狀及體征的變化(正確答案)B、體檢結(jié)果及分析(正確答案)C、各級醫(yī)師查房及會診意見(正確答案)D、每天均應(yīng)記錄一次E、臨床操作及治療措施(正確答案)9.下列哪些是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容。（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(正確答案)B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險(正確答案)D.患者簽署意見并簽名(正確答案)E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名(正確答案)10.現(xiàn)病史內(nèi)容包括。（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)三、判斷題1、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）A.對(正確答案)B.錯2、死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進行，特殊情況及時進行。（）A.對B.錯(正確答案)3、患者入院不足24小時死亡的，可以只書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，無需書寫首