行政賠償申請(qǐng)書的范文(2024版)

編號(hào)：__________行政賠償申請(qǐng)書的范文(2024版)甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

行政賠償申請(qǐng)書的范文(2024版)合同目錄第一章：前言1.1合同背景1.2合同目的1.3合同適用范圍第二章：行政賠償申請(qǐng)書的基本要素2.1申請(qǐng)人信息2.2被申請(qǐng)人信息2.3損害事實(shí)及理由2.4賠償請(qǐng)求第三章：行政賠償申請(qǐng)書的格式要求3.13.2稱謂3.33.4結(jié)尾及落款4.1引言部分4.2損害事實(shí)及理由詳細(xì)說(shuō)明4.3賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容4.4相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)第五章：行政賠償申請(qǐng)書附件5.1相關(guān)證據(jù)材料5.2相關(guān)法律文件5.3其他支持性文件第六章：行政賠償申請(qǐng)書的提交6.1提交時(shí)間6.2提交地址6.3提交方式第七章：行政賠償申請(qǐng)書的回復(fù)7.1回復(fù)時(shí)間7.2回復(fù)內(nèi)容7.3回復(fù)形式第八章：行政賠償申請(qǐng)書的跟蹤與監(jiān)督8.1跟蹤方式8.2監(jiān)督機(jī)構(gòu)8.3投訴與舉報(bào)渠道第九章：行政賠償申請(qǐng)書的效力9.1申請(qǐng)書的法律效力9.2賠償決定的效力9.3申請(qǐng)書的失效條件第十章：行政賠償申請(qǐng)書的續(xù)寫與修改10.1申請(qǐng)書續(xù)寫的條件10.2申請(qǐng)書修改的內(nèi)容10.3申請(qǐng)書修改的程序11.1案例一11.2案例二11.3案例三12.1語(yǔ)言表達(dá)要求12.2邏輯結(jié)構(gòu)要求12.3重點(diǎn)突出要求第十三章：行政賠償申請(qǐng)書范文的評(píng)價(jià)與反饋13.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)13.2反饋方式13.3改進(jìn)措施第十四章：附則14.1合同解釋權(quán)14.2合同爭(zhēng)議解決方式14.3合同的生效、變更和終止條件合同編號(hào)_________第一章：前言第二章：行政賠償申請(qǐng)書的基本要素2.1申請(qǐng)人信息：包括申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼或者組織機(jī)構(gòu)代碼等。2.2被申請(qǐng)人信息：包括被申請(qǐng)人的名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人等。2.3損害事實(shí)及理由：詳細(xì)說(shuō)明申請(qǐng)人認(rèn)為行政機(jī)關(guān)的具體行政行為造成了損害的事實(shí)和理由，包括具體行政行為的名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容等。2.4賠償請(qǐng)求：明確申請(qǐng)人提出的行政賠償請(qǐng)求，包括賠償金額、賠償方式等。第三章：行政賠償申請(qǐng)書的格式要求3.1統(tǒng)一格式為“行政賠償申請(qǐng)書”。3.2稱謂：寫明接收機(jī)關(guān)的名稱，如“行政機(jī)關(guān)”。3.3包括申請(qǐng)人信息、被申請(qǐng)人信息、損害事實(shí)及理由、賠償請(qǐng)求等。3.4結(jié)尾及落款：寫明申請(qǐng)人簽名或者蓋章，并注明日期。4.1引言部分：簡(jiǎn)要介紹申請(qǐng)人的基本情況和對(duì)行政賠償申請(qǐng)的目的。4.2損害事實(shí)及理由詳細(xì)說(shuō)明：詳細(xì)闡述申請(qǐng)人認(rèn)為行政機(jī)關(guān)的具體行政行為如何造成了損害，以及相關(guān)法律法規(guī)的依據(jù)。4.3賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：明確申請(qǐng)人提出的行政賠償請(qǐng)求，包括賠償金額、賠償方式等。4.4相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)：列出申請(qǐng)人提出賠償請(qǐng)求所依據(jù)的相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)行政賠償法》等。第五章：行政賠償申請(qǐng)書附件5.1相關(guān)證據(jù)材料：包括能夠證明申請(qǐng)人損害事實(shí)的證據(jù)，如醫(yī)療費(fèi)用的單據(jù)、財(cái)產(chǎn)損失的證明等。5.2相關(guān)法律文件：包括與申請(qǐng)人損害事實(shí)相關(guān)的法律文件，如行政處罰決定書、行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書等。5.3其他支持性文件：包括其他能夠支持申請(qǐng)人賠償請(qǐng)求的文件，如專家意見、證人證言等。第六章：行政賠償申請(qǐng)書的提交6.1提交時(shí)間：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道行政機(jī)關(guān)的具體行政行為造成損害之日起六個(gè)月內(nèi)提交行政賠償申請(qǐng)書。6.2提交地址：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)將行政賠償申請(qǐng)書提交給被申請(qǐng)人所在地的行政機(jī)關(guān)。6.3提交方式：申請(qǐng)人可以選擇書面提交或者郵寄提交行政賠償申請(qǐng)書。第七章：行政賠償申請(qǐng)書的回復(fù)7.1回復(fù)時(shí)間：被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在收到行政賠償申請(qǐng)書之日起兩個(gè)月內(nèi)作出答復(fù)。7.2回復(fù)內(nèi)容：被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人的賠償請(qǐng)求進(jìn)行審查，并根據(jù)事實(shí)和法律作出是否賠償?shù)臎Q定。7.3回復(fù)形式：被申請(qǐng)人的答復(fù)應(yīng)當(dāng)以書面形式作出，并送達(dá)申請(qǐng)人。第八章：行政賠償申請(qǐng)書的跟蹤與監(jiān)督8.1跟蹤方式：申請(qǐng)人可以通過(guò)電話、電子郵件等方式向行政機(jī)關(guān)詢問賠償申請(qǐng)的進(jìn)展情況。8.2監(jiān)督機(jī)構(gòu)：行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將賠償決定的書面材料送達(dá)申請(qǐng)人，并告知申請(qǐng)人如有異議可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。8.3投訴與舉報(bào)渠道：申請(qǐng)人對(duì)行政機(jī)關(guān)的處理不服的，可以向上級(jí)行政機(jī)關(guān)投訴或者舉報(bào)。第九章：行政賠償申請(qǐng)書的效力9.1申請(qǐng)書的法律效力：行政賠償申請(qǐng)書一經(jīng)提交，即具有法律效力。9.2賠償決定的效力：行政機(jī)關(guān)作出的賠償決定具有法律效力，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)予以遵守。9.3申請(qǐng)書的失效條件：行政賠償申請(qǐng)書在行政機(jī)關(guān)作出答復(fù)后失效。第十章：行政賠償申請(qǐng)書的續(xù)寫與修改10.1申請(qǐng)書續(xù)寫的條件：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)行政機(jī)關(guān)的答復(fù)情況，如有需要可以對(duì)行政賠償申請(qǐng)書進(jìn)行續(xù)寫。10.2申請(qǐng)書修改的內(nèi)容：申請(qǐng)人可以對(duì)行政賠償申請(qǐng)書中的事實(shí)和理由進(jìn)行修改。10.3申請(qǐng)書修改的程序：申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)提交修改后的行政賠償申請(qǐng)書。11.1案例一：詳細(xì)描述案例的情況，申請(qǐng)人提出的賠償請(qǐng)求，以及行政機(jī)關(guān)的處理結(jié)果。11.2案例二：詳細(xì)描述案例的情況，申請(qǐng)人提出的賠償請(qǐng)求，以及行政機(jī)關(guān)的處理結(jié)果。11.3案例三：詳細(xì)描述案例的情況，申請(qǐng)人提出的賠償請(qǐng)求，以及行政機(jī)關(guān)的處理結(jié)果。12.1語(yǔ)言表達(dá)要求：清晰、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，避免使用模糊不清或者夸張的詞語(yǔ)。12.2邏輯結(jié)構(gòu)要求：合理、嚴(yán)密、連貫，確保事實(shí)和理由的邏輯性。12.3重點(diǎn)突出要求：突出損害事實(shí)和賠償請(qǐng)求，避免無(wú)關(guān)內(nèi)容的堆砌。第十三章：行政賠償申請(qǐng)書范文的評(píng)價(jià)與反饋13.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律法規(guī)和實(shí)際情況，對(duì)行政賠償申請(qǐng)書的合理性、合法性進(jìn)行評(píng)價(jià)。13.2反饋方式：行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)以書面形式向申請(qǐng)人反饋賠償決定的評(píng)價(jià)結(jié)果。13.3改進(jìn)措施：行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)行政賠償工作，提高工作效率和質(zhì)量。第十四章：附則14.1合同解釋權(quán)：本合同的解釋權(quán)歸行政機(jī)關(guān)所有。14.2合同爭(zhēng)議解決方式：如對(duì)本合同的任何爭(zhēng)議，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向行政機(jī)關(guān)所在地的人民法院提起訴訟。14.3合同的生效、變更和終止條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，合同的變更和終止需雙方協(xié)商一致并簽字蓋章。（合同方簽字蓋章）甲方（行政機(jī)關(guān)）：____________________乙方（申請(qǐng)人）：____________________合同日期：____________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明1.甲方義務(wù)：甲方應(yīng)當(dāng)在收到行政賠償申請(qǐng)書之日起兩個(gè)月內(nèi)作出答復(fù)，并對(duì)申請(qǐng)人的賠償請(qǐng)求進(jìn)行審查，根據(jù)事實(shí)和法律作出是否賠償?shù)臎Q定。2.甲方權(quán)利：甲方在作出答復(fù)后，如認(rèn)為不需要賠償，應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人說(shuō)明理由，并告知申請(qǐng)人可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。3.甲方保密義務(wù)：甲方應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人在行政賠償申請(qǐng)書中所提供的個(gè)人信息予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。4.甲方賠償方式：如甲方?jīng)Q定賠償，應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請(qǐng)人的賠償請(qǐng)求，選擇適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行賠償，如支付賠償金、恢復(fù)原狀等。5.甲方賠償金額：甲方在確定賠償金額時(shí)，應(yīng)充分考慮申請(qǐng)人的損失情況、行政機(jī)關(guān)的過(guò)錯(cuò)程度等因素，并依法確定賠償金額。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明1.乙方義務(wù)：乙方應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道行政機(jī)關(guān)的具體行政行為造成損害之日起六個(gè)月內(nèi)提交行政賠償申請(qǐng)書，并按照要求提供相關(guān)證據(jù)材料。2.乙方權(quán)利：乙方在收到甲方的答復(fù)后，如對(duì)賠償決定不服，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。3.乙方保密義務(wù)：乙方應(yīng)對(duì)在行政賠償申請(qǐng)書中提供的個(gè)人信息予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。4.乙方損失證明：乙方應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證據(jù)材料，證明行政機(jī)關(guān)的具體行政行為造成了損害，包括醫(yī)療費(fèi)用的單據(jù)、財(cái)產(chǎn)損失的證明等。5.乙方申請(qǐng)續(xù)寫和修改：乙方如有需要，可以在行政機(jī)關(guān)的答復(fù)后對(duì)行政賠償申請(qǐng)書進(jìn)行續(xù)寫和修改，并提交給行政機(jī)關(guān)。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明1.第三方中介義務(wù)：第三方中介在參與行政賠償申請(qǐng)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，公正、中立地調(diào)解申請(qǐng)人與甲方之間的爭(zhēng)議。2.第三方中介權(quán)利：第三方中介在調(diào)解過(guò)程中，有權(quán)要求申請(qǐng)人和甲方提供與爭(zhēng)議有關(guān)的信息和材料。3.第三方中介保密義務(wù)：第三方中介應(yīng)對(duì)在調(diào)解過(guò)程中獲知的申請(qǐng)人和甲方的個(gè)人信息及爭(zhēng)議詳情予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。4.第三方中介調(diào)解結(jié)果：第三方中介在充分聽取申請(qǐng)人和甲方的意見后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事實(shí)和法律，公正地提出調(diào)解方案，并促使雙方達(dá)成一致。5.第三方中介費(fèi)用：第三方中介在提供服務(wù)時(shí)，可以向申請(qǐng)人及甲方收取合理的費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由雙方協(xié)商確定。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.行政賠償申請(qǐng)書2.申請(qǐng)人身份證明文件3.被申請(qǐng)人身份證明文件4.損害事實(shí)及理由詳細(xì)說(shuō)明5.賠償請(qǐng)求具體內(nèi)容6.相關(guān)證據(jù)材料7.相關(guān)法律文件8.行政機(jī)關(guān)答復(fù)書9.賠償決定書10.調(diào)解協(xié)議書（如有）11.第三方中介服務(wù)協(xié)議（如有）12.申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟的相關(guān)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出答復(fù)，視為違約。2.甲方未按照法律規(guī)定進(jìn)行賠償，視為違約。3.甲方未履行保密義務(wù)，泄露申請(qǐng)人個(gè)人信息，視為違約。4.乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交行政賠償申請(qǐng)書，視為違約。5.乙方提供的損失證明不真實(shí)、不完整，視為違約。6.第三方中介未公正、中立地調(diào)解爭(zhēng)議，視為違約。7.第三方中介未遵守保密義務(wù)，泄露申請(qǐng)人及甲方個(gè)人信息，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.行政賠償申請(qǐng)書：指申請(qǐng)人向行政機(jī)關(guān)提出的請(qǐng)求賠償?shù)臅嫖募?.申請(qǐng)人：指因行政機(jī)關(guān)違法行為受到損害的公民、法人和其他組織。3.被申請(qǐng)人：指實(shí)施違法行為的行政機(jī)關(guān)。4.損害事實(shí)：指行政機(jī)關(guān)違法行為對(duì)申請(qǐng)人造成的實(shí)際損失和影響。5.賠償請(qǐng)求：指申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提出的賠償要求。6.證據(jù)材料：指用來(lái)證明申請(qǐng)人損害事實(shí)和賠償請(qǐng)求的相關(guān)文件和物品。7.第三方中介：指在行政賠償申請(qǐng)過(guò)程中，協(xié)助申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人調(diào)解爭(zhēng)議的中立機(jī)構(gòu)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出答復(fù)。解決辦法：申請(qǐng)人可以向上級(jí)行政機(jī)關(guān)投訴或申請(qǐng)行政復(fù)議，要求甲方盡快作出答復(fù)。2.問題：甲方未按照法律規(guī)定進(jìn)行賠償。解決辦法：申請(qǐng)人可以向法院提起行政訴訟，要求甲方依法賠償。3.問題：甲方泄露申請(qǐng)人個(gè)人信息。解決辦法：申請(qǐng)人可以向甲方提出抗議，要求其履行保密義務(wù)，并可向相關(guān)部門投訴。4.問題：乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交行政賠償申請(qǐng)書。解決辦法：乙方應(yīng)當(dāng)盡快補(bǔ)交申請(qǐng)書，并說(shuō)明理由。如因客觀原因無(wú)法按時(shí)提交，可申請(qǐng)延期。5.問題：乙方提供的損失證明不真實(shí)、不完整。解決辦法：乙方應(yīng)當(dāng)重新提