內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管異物的護理方法

內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管異物的護理方法

摘要目的探討內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管異物的護理方法回顧性分析40例食管異物內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護理方法結(jié)果40例食管異物患者經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療和專業(yè)的護理均痊愈出院結(jié)論內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方法是治療食管異物的經(jīng)濟、有效的方法，高質(zhì)量的術(shù)前術(shù)后護理更是治療成功必不可少的因素之一關(guān)鍵詞：微創(chuàng)治療食管異物內(nèi)鏡護理食管異物是臨床常見急癥之一，主要表現(xiàn)為食管異物感、吞咽困難、胸骨后疼痛等。發(fā)病后如不及時治療，異物可能劃傷食管粘膜并致食管穿孔，從而引起皮下氣腫、縱膈氣腫、食管周圍炎、食管周圍膿腫、縱膈炎、氣管食管瘺。重者常會發(fā)生致命性的并發(fā)癥，如尖銳異物穿透食管，刺破主動脈弓，發(fā)生大出血而死亡。因此，對食管異物患者及時有效的治療和高質(zhì)量的護理是非常重要的。該病可發(fā)生于任何年齡階段，老年人和小兒最為多見?，F(xiàn)將2013年1月-2015年9月我院收治的40例食管異物患者，經(jīng)內(nèi)鏡下異物取出術(shù)后及食管重度劃傷鈦夾封閉術(shù)后患者的護理方法報道如下：1資料與方法1.1臨床資料共收集40例，其中男性26例，女性14例。0-10歲，10例；10-20歲，5例；30-50歲，6例；50歲-60歲，19例。食道異物為雞骨12例，8例位于食管入口下方，3例距離門齒約24cm，1例位于食管入口處。食管異物為棗核7例，6例位于食管入口下方，1例距門齒約30cm。異物為魚刺15例，均位于食管距門齒20-30cm處。異物為硬幣6例，均位于咽喉部。所有病例均在內(nèi)鏡下成功鉗取異物，有3例出現(xiàn)食管重度劃傷行鈦夾封閉術(shù)后治療后治愈出院，其余食管劃傷者均經(jīng)保守治療、護理康復(fù)出院。1.2治療方法常規(guī)做食管X線檢查，同時對患者進行內(nèi)鏡檢查，先利用透明帽按壓將異物由橫軸轉(zhuǎn)為縱軸，用異物鉗夾取異物一端，并將異物取出，然后暴露劃傷部位，反復(fù)沖洗直至穿孔劃傷部位清潔，視野清晰，確診本病。如損傷的創(chuàng)面較大者，將鈦夾安裝到投放器上，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道送至食管劃傷部位，打開鈦夾，旋轉(zhuǎn)投放器調(diào)整鈦夾使其對準(zhǔn)劃傷部位，收緊鈦夾投放手柄，關(guān)閉鈦夾封閉劃傷部位。劃傷直徑超過0.5cm時通常從劃傷部位的兩端邊緣向中心逐漸封閉?？紤]食管壁明顯損傷，行胸部CT檢查以了解異物的種類和停留位置，以及對食管的損傷程度做出準(zhǔn)確的評價是正確治療的首要前提［1］。2護理2.1術(shù)前護理2.1.1心理護理（1）通過言語安慰及心理疏導(dǎo)以緩解患者緊張、恐懼心理。（2）告知患者如何配合呼吸、換氣以及如何正確擺放體位，并囑安靜配合以減輕患者檢查過程中的不適感或風(fēng)險。（3）告知患者具體操作過程并詳細(xì)講解，增加患者對醫(yī)生的信任，從而更有利整個操作過程的順利進行。2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備異物取出過程中可能出現(xiàn)食管劃傷、氣胸、大出血等緊急情況，需準(zhǔn)備心電監(jiān)護儀、氧氣、搶救藥品、1%丁卡因膠漿、山莨菪堿、阿托品、地西泮等，并需要準(zhǔn)備食管鏡、異物鉗、鈦夾，應(yīng)與麻醉科及外科醫(yī)生積極溝通，隨時準(zhǔn)備急診手術(shù)。向患者及其家屬交代手術(shù)風(fēng)險，并簽署知情同意書。另外，手術(shù)前期密切監(jiān)測患者血壓、呼吸等情況，粘膜損傷者嚴(yán)密觀察病情也為手術(shù)的順利進行奠定基礎(chǔ)[2]。2.2術(shù)中護理2.2.1麻醉配合先在術(shù)前口服1%丁卡因膠漿進行局部麻醉，必要時術(shù)前肌注山莨菪堿10mg或阿托品0.5mg肌肉注射抑制胃腸蠕動，減少腺體分泌，高度緊張的患者可予以注射地西泮鎮(zhèn)定治療。對于無法耐受的小兒患者或因異物滯留時間太長導(dǎo)致異物周圍出現(xiàn)水腫、糜爛等嚴(yán)重病變，在局部麻醉下操作可能因為患者體位變動的影響導(dǎo)致食管劃傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對此類患者一般選擇全身麻醉。全身麻醉可使環(huán)咽肌及食管肌肉松弛，防止食管痙攣，食管蠕動減弱，分泌物減少，視野清晰，便于操作。2.2.2術(shù)中配合為了順利取出異物，保證手術(shù)成功，需安排動作嫻熟、輕柔、準(zhǔn)確、注意力集中的護士與醫(yī)生密切配合。麻醉起效后，醫(yī)生常規(guī)插入胃鏡后，并送內(nèi)鏡外套管至咽喉部，暴露嵌頓的異物，根據(jù)異物的形狀、位置，助手協(xié)助醫(yī)生選擇合適器械夾住異物一端退出。退出時應(yīng)與醫(yī)生退鏡動作協(xié)調(diào)一致，根據(jù)食道蠕動情況緩慢退出，如果患者胃腸道癥狀顯著，停留片刻并給予心理疏導(dǎo)，再行操作。為避免不必要的損傷，可選用一透明質(zhì)軟、內(nèi)徑寬大的塑料外套管，將其套在鏡身上端，待進鏡后潤滑外套管前端，助手將外套管沿內(nèi)鏡走向緩慢送入口咽部并固定，同時也能保護食道粘膜免于擦傷。為避免取出過程中劃傷食管粘膜，可以順勢將異物推入胃內(nèi)自行消化，不易被胃液消化的異物再行調(diào)整方向取出。另外，需使用鈦夾封閉的創(chuàng)面，因金屬鈦夾閉合端較銳利，要選擇合適的鈦夾角度，開夾時動作輕柔，閉夾時準(zhǔn)確迅速。2.3術(shù)后護理2.3.1病情觀察術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，認(rèn)真觀察面色及有無惡心、嘔吐、出血等情況，時刻掌握患者的病情變化。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、心悸、血壓驟降時立即給予吸氧，及時配合醫(yī)生給藥對癥處理。經(jīng)鈦夾封閉治療者術(shù)后告訴患者咽部輕微疼痛、咯痰，并帶有少許血絲為正?，F(xiàn)象，不必焦慮，經(jīng)消炎等對癥治療后不適癥狀會逐漸消失。但咳嗽或咳痰時要避免用力過猛，以免鈦夾脫落或鈦夾封閉處粘膜撕裂。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、便血等消化道不適癥狀時立即通知醫(yī)生，及時處理。2.3.2術(shù)后處理異物取出后暫禁食水，予以磷酸鋁凝膠口服保護粘膜治療，并靜脈給予抑酸、營養(yǎng)液營養(yǎng)支持、抗感染等治療。禁食水期間應(yīng)注意觀察電解質(zhì)及白細(xì)胞、血紅蛋白的變化。如發(fā)現(xiàn)病人精神萎靡、乏力時立即報告醫(yī)生做相應(yīng)處理，如患者食管異物術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)胸痛、氣短、呼吸困難等不適癥狀時，需警惕出現(xiàn)食管穿孔表現(xiàn)，需再次行胃鏡檢查確診出現(xiàn)食管穿孔情況下，需聯(lián)系外科緊急手術(shù)。2天后患者咽喉部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查食管造影提示食管封閉良好即進食流質(zhì)飲食，如高蛋白的牛奶，以利于創(chuàng)面恢復(fù)，如進食2天后患者未訴特殊不適，復(fù)查胃鏡食道通暢、未見穿孔跡象，可囑其進食清淡軟食，安排病人在安靜、光線柔和的病房，治療護理集中進行，減少刺激，不但能給病人帶來安全感，而且可預(yù)防出血。如并發(fā)重度劃傷行鈦夾封閉治療的患者都有恐懼、焦慮的負(fù)面情緒，認(rèn)真指導(dǎo)，糾正不利于診療的行為，避免導(dǎo)致鈦夾脫落的因素，以促進術(shù)后傷口愈合。2.3.3預(yù)防感染注意保暖，防止感冒，避免咳嗽使鈦夾脫落，影響創(chuàng)面愈合。嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，動態(tài)觀察白細(xì)胞的變化，遵醫(yī)囑予消炎藥，必要時依藥敏選擇敏感抗生素。禁食期間予口腔護理每日2次，口唇干裂予石蠟油涂抹保持濕潤，清洗口腔所用棉球濕度適宜，避免因液體流入裂孔而造成局部感染。2.3.4鈦夾觀察行鈦夾封閉者，通常金屬鈦夾在1～2周后局部肉芽形成自然脫落，經(jīng)腸道隨糞便排出體外[3]。如脫落過早，易導(dǎo)致劃傷處封閉失敗。本組3例病人因鈦夾在術(shù)后24h脫落導(dǎo)致劃傷處未完全封閉，立即再次行內(nèi)鏡下鈦夾補充封閉后治療成功。因此術(shù)后24h復(fù)查胃鏡，48～72h拍腹平片或透視，觀察鈦夾是否脫落，以后定期復(fù)查。同時，囑病人在排便時，將大便留于便盆內(nèi)，用水反復(fù)沖稀后倒去浮層，尋找沉淀物中有無鈦夾脫落及其數(shù)目。如1～2周后無脫落，囑患者2個月后復(fù)查胃鏡，如有不適及時補救。3.討論目前，內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)是一項個性化、先進、實用、快捷的微創(chuàng)診療技術(shù)。李月琴等[4]報告顯示：電子胃鏡作為治療食管異物患者的首選方法，雖然有一定的局限性和風(fēng)險性，比如：難以取出體積小、坎頓時間長的異物，取異物時易誘發(fā)并發(fā)癥等，但通過實施有針對性的圍手術(shù)期護理干預(yù)和專業(yè)有素的取異物治療后護理，異物取出痊愈出院的概率可達到95%。充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護理模式與臨床經(jīng)驗，根據(jù)患者治療時在不同階段出現(xiàn)的臨床癥狀給予有針對性的護理干預(yù)，不但可以緩解和解除胃鏡下取異物過程中患者的疼痛、恐懼、擔(dān)憂、不安，減輕心理負(fù)擔(dān)，營造良好的手術(shù)狀態(tài)，樹立治療疾病的信心，為手術(shù)順利進行做好準(zhǔn)備，還可以提高內(nèi)鏡下治療的成功率，在減少并發(fā)癥方面也有很大意義。通過對這40例食管異物患者的護理分析，我體會到：一旦異物嵌頓食管要立即禁食水，避免強行吞咽，盡早到醫(yī)院就診。發(fā)生異物嵌頓，術(shù)前需進行X線檢查甚至CT檢查，明確異物種類和形狀，以及位置為食管異物順利取出做好準(zhǔn)備。同時選擇配合默契、操作時注意力集中、選擇器械合適、能準(zhǔn)確監(jiān)測患者生命體征、觀察病情的護理人員，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)，不但使患者免受開胸手術(shù)之苦，而且大大地降低了他的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。護理人員熟練的專業(yè)技能和豐富的人文學(xué)科知識使患者在接受手術(shù)時充滿信心，獲得安全感，對于患者食管異物的取出和術(shù)后恢復(fù)都具有重要意義。

葉俊，楊劼，葉國麟等.43例食管中段異物的治療體會，[J]