門(mén)靜脈高壓課件

門(mén)靜脈高壓癥

（portalhypertension）

1編輯版ppt【概述】因門(mén)Ｖ血流受阻，血液淤滯，引起門(mén)V系統(tǒng)壓力增高的臨床綜合征稱(chēng)門(mén)靜脈高壓癥。正常門(mén)V壓力為13～24cmH2O，當(dāng)壓力>30cmH2O時(shí)出現(xiàn)：

充血性脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食道胃底Ｖ曲張等典型臨床表現(xiàn)。

2編輯版ppt【解剖生理】１、門(mén)Ｖ屬支：脾Ｖ（占門(mén)V血流20～40％）腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ２、門(mén)Ｖ無(wú)Ｖ瓣、兩端均為毛細(xì)血管、與體Ｖ有四個(gè)交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要為胃冠狀Ｖ與奇Ｖ吻合）；

②肛管直腸下端交通支（直腸上Ｖ與直腸下Ｖ和肛Ｖ吻合）；

③前腹壁交通支（臍旁Ｖ與腹壁上下Ｖ）；

④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）3編輯版ppt脾Ｖ腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ

門(mén)Ｖ無(wú)Ｖ瓣兩端均為毛細(xì)血管與體Ｖ有四個(gè)交通支4編輯版ppt①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通

④腹膜后交通支5編輯版ppt【病因】１、肝前型─門(mén)Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─約占95％主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲(chóng)>膽汁性）

３、肝后型─肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

6編輯版ppt肝硬變致門(mén)Ｖ高壓的機(jī)理7編輯版ppt（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）

（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）

（三）腹水

（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

【臨床表現(xiàn)】8編輯版ppt１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

２、肝功能和HBsAg檢查陽(yáng)性。

３、Ｘ線(xiàn)─食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。

４、纖維胃鏡所見(jiàn)（慎用）。

５、Ｂ超─有無(wú)肝硬變、膽石、腹水、脾大、門(mén)Ｖ?jǐn)U張（>1cm即可診斷)。

６、MRI—門(mén)V及其屬支擴(kuò)張。

7、纖維腹腔鏡—可見(jiàn)網(wǎng)膜血管增多、擴(kuò)張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。8、血管測(cè)壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門(mén)V）【輔助檢查】9編輯版ppt【診斷要點(diǎn)】

(一)肝硬化病史。(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血、腹水。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置。10編輯版ppt治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進(jìn)、糾正頑固性腹水。一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：1、絕對(duì)臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血?jiǎng)?、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放身治療（置入支架建立門(mén)體分流通道）【處理原則】11編輯版ppt【處理原則】（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以?xún)?nèi)，無(wú)休克、無(wú)黃疸、無(wú)腹水、無(wú)腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門(mén)-奇V斷流術(shù)門(mén)靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植12編輯版ppt門(mén)-奇V斷流術(shù)

門(mén)靜脈分流術(shù)13編輯版ppt肝移植術(shù)14編輯版ppt【處理原則】二、脾腫大、脾功能亢進(jìn)治療（脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）15編輯版ppt【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估1、健康史有無(wú)肝硬化、血吸蟲(chóng)及大量飲酒史。2、身體狀況（有無(wú)腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；有無(wú)黃疸、肝掌、蜘蛛痣及有無(wú)嘔血或黑便、輔助檢查）。3、心理和支持社會(huì)狀況16編輯版ppt【護(hù)理評(píng)估】（二）術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。2、生命體征（有無(wú)出血和肝性腦病的征象）3、體液平衡情況（24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）。17編輯版ppt【護(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(二)體液不足體液平衡能得到維持。(三)潛在并發(fā)癥及時(shí)預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。(四)體液過(guò)多(腹水)病人的體液過(guò)多得到改善。(五)知識(shí)缺乏正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)。18編輯版ppt【護(hù)理措施】（一）心理護(hù)理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護(hù)理。（二）控制出血，維持體液平衡

1、恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂（建立靜脈通路，輸血、補(bǔ)液）。

2、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用與護(hù)理（冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗，靜脈用止血?jiǎng)?、及時(shí)清除嘔吐物等）19編輯版ppt【護(hù)理措施】3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況4、三腔管的護(hù)理：

（1）插管前準(zhǔn)備（解說(shuō)、檢查三腔管、用物準(zhǔn)備）

（2）插管方法（表麻→涂潤(rùn)滑油→插管→囑吞咽→深60～65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牽引500g→等滲鹽水洗胃→充食道囊100～150ml。

（3）置管后護(hù)理（頭側(cè)偏、觀察呼吸、口鼻腔護(hù)理、調(diào)整牽引、12小時(shí)放氣30分鐘、記錄胃液、觀察效果、拔管）

20編輯版ppt三腔二囊管止血法21編輯版ppt【護(hù)理措施】

5、急診手術(shù)準(zhǔn)備（各項(xiàng)檢查、備皮、備血等）。（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

1、預(yù)防和控制出血

（1）術(shù)前：輸全血、應(yīng)用止血?jiǎng)┖湍蜃?，盡量避免插胃管，以免發(fā)生出血。（2）術(shù)后：嚴(yán)密觀察生命體征，注意傷口、引流管和上消化道出血情況。有出血者應(yīng)及時(shí)處理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動(dòng)，以免誘發(fā)出血。22編輯版ppt【護(hù)理措施】2、保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)測(cè)定血氨濃度，對(duì)癥使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；忌用肥皂水灌腸，減少血氨的吸收。3、預(yù)防和控制感染提高病人抵抗力，手術(shù)及各項(xiàng)治療應(yīng)注意無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。

23編輯版ppt【護(hù)理措施】4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時(shí)脾切除術(shù)，同時(shí)禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。24編輯版ppt【護(hù)理措施】

(四)控制和減少腹水形成

1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。

2、限制液體和鈉的攝入，每日鈉攝人量限制在500~800mg(氯化鈉1.2~2.0日)內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，

3．測(cè)量腹圍和體重每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次。4．使用利尿劑。25編輯版ppt【護(hù)理措施】(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識(shí)

1、合理休息與活動(dòng)。2、忌食粗糙和過(guò)熱食物；禁煙、酒。3、避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。

(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無(wú)靜脈回流障礙。26編輯版ppt【評(píng)價(jià)】(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護(hù)理。(二)體液能否維持平衡，是否攝入足夠的液體，生命體征是否穩(wěn)定，有無(wú)脫水征，是否保持尿量>30m1／h。(三)病人有否發(fā)生上消化道大出血、肝性腦病或靜脈血栓形成等并發(fā)癥；若發(fā)生，能否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。(四)腹水程度有無(wú)減輕，腹水引起的身體不適有無(wú)減輕，腹圍是否縮小。(五)病人能否正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)。27編輯版ppt【健康教育】

(一)禁煙、酒，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過(guò)熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。(二)向病人說(shuō)明休息、飲食與門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。(三)避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如打噴嚏、用力大便，提舉重物等，以免引起靜脈破裂出血。(四)保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)誘發(fā)出血。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。(五)注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。28編輯版ppt【小結(jié)】門(mén)V血流受阻，壓力增高稱(chēng)門(mén)V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易發(fā)生休克和肝昏迷。目前主要治療目的是降低門(mén)V壓力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管壓迫、斷流術(shù)、分流術(shù)和脾切除術(shù)，此外，嚴(yán)重腹水者可行腹水內(nèi)引流術(shù)。護(hù)