血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

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一、概述

1、酸堿平衡的調(diào)節(jié)

2、酸堿失衡的分類二、血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義三、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用

1、結(jié)果判斷

2、臨床應(yīng)用一、概述

機(jī)體的正常代謝需要保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定（homeostasis），血液氣體和酸堿平衡保持正常是體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方面，對(duì)機(jī)體氧合和酸堿狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不僅對(duì)疾病的診斷、了解病情，而且對(duì)指導(dǎo)治療，尤其對(duì)危重患者采取適當(dāng)?shù)木戎未胧┚哂兄匾饬x。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇糜跍y(cè)定和評(píng)價(jià)患者的氧合、通氣和酸堿狀態(tài)，已廣泛應(yīng)用于臨床。動(dòng)脈血最常用來作血?dú)夥治?，因?yàn)槠渲苯觼碜孕呐K，可正確代表肺的氣體交換和反映全身酸堿狀況；而靜脈血只反映肢體代謝狀況，變化大。

（一）酸堿平衡的調(diào)節(jié)

體內(nèi)外環(huán)境處于不斷變化之中，為維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機(jī)體需要不斷進(jìn)行調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)機(jī)制主要包括三個(gè)方面：1、體液緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽、蛋白質(zhì)的緩沖作用，其中以碳酸氫鹽系統(tǒng)最為重要。[HCO3-]/[H2CO3]=20：1，當(dāng)此比例發(fā)生變化時(shí)，機(jī)體將通過調(diào)節(jié)維持這一比例，即為代償性酸中毒或堿中毒。2、腎臟：蛋白質(zhì)、磷脂的代謝及脂肪、糖的不完全氧化產(chǎn)生的非揮發(fā)酸，幾乎全部由腎臟排出。3、肺：脂肪和糖完全氧化所產(chǎn)生的CO2，在溶液中生成碳酸，碳酸為揮發(fā)性酸，其分子中的CO2經(jīng)肺排出。在病理狀態(tài)下，[HCO3-]/[H2CO3]不能保持20：1，使H+濃度和pH值超過正常范圍時(shí)，便產(chǎn)生失代償性酸中毒或堿中毒。

（二）分類按病因和發(fā)病機(jī)制分為：

1、代謝性酸中毒或堿中毒：

代謝性酸中毒：非揮發(fā)性酸產(chǎn)生過多和排出障礙，或體內(nèi)失堿過多。代謝性堿中毒：失酸過多或入堿過多。

2、呼吸性酸中毒或堿中毒：呼吸性酸中毒：揮發(fā)性酸生成過多或排出障礙（低通氣），使PaCO2升高；呼吸性堿中毒：CO2失去過多（過度通氣）。3、混合性酸堿失衡：

二、血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義

（一）反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)

1、酸堿度（pH）：反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代償）；pH>7.45堿中毒（失代償）。

2、PaCO2：是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸

PaCO2>45mmhg原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代堿

3、碳酸氫根（HCO3-）：反映代謝方面情況的指標(biāo)。

實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）正常值：21~27mmol/L。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、

SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但不能測(cè)出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映全部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值：22~27mmol/L。健康人AB=SB，撒播堿失衡時(shí)兩值不一致：

AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼堿4、剩余堿（BE）：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代堿5、緩沖堿（BB）：是1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和，主要是和血漿蛋白，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力。與[HCO3-]有所不同，由于其受Hb、血漿蛋白的影響，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，糾正這種堿儲(chǔ)不足，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的。6、CO2結(jié)合力（CO2-CP）：將靜脈血在室溫下與含5.5%CO2的空氣平衡，然后測(cè)定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2，即得出CO2結(jié)合力。受呼吸和代謝因素的影響，目前已不受重視。

CO2-CP升高：呼酸或代堿

CO2-CP降低：呼堿或代酸

（二）反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)

11、PaO2：動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定

SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。隨年齡增大而降低，PaO2=(102—0.33*年齡)mmHg。

2、SaO2：動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。正常值：93%~99%。3、CaO2：血液實(shí)際結(jié)合的氧總量（Hb氧含量和物理溶解量）。血紅蛋白氧含量=1.34*[Hb]*SaO2%

物理溶解氧含量=PaO2*0.003ml%

正常人：20.3ml%4、氧解離曲線和P50：氧解離曲線：PaO2與SaO2間的關(guān)系曲線，呈S型。

P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時(shí)的PaO2。正常值：24~28mmHg。

P50增加：曲線右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。

P50降低：曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。影響因素：pH、溫度、2,3-DPG5、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）：正常值：5~15mmHg。

P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙；生理性分流或病理性左-右分流；通氣/血流比例失調(diào)。

三、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用

（一）酸堿失衡的診斷1、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？酸中毒或堿中毒？

PH<7.40提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

PH>7.40提示原發(fā)失衡可能為堿中毒2、分清單純性或混合性酸堿失衡？

PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-降低，必為呼酸合并代酸

PaCO2降低同時(shí)伴HCO3-升高，必為呼堿合并代堿不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖?/p>

酸堿失衡類型

pHPaCO2HCO3-BE

呼吸性酸中毒

↓↑（稍↑）=

呼吸性酸中毒代償

=↑↑↑

呼吸性堿中毒

↑↓（稍↓）=呼吸性堿中毒代償

=↓↓↓

代謝性酸中毒

↓=↓↓代謝性酸中毒代償

=↓↓↓

代謝性堿中毒

↑=↑↑代謝性堿中毒代償

=↑↑↑

呼酸并代酸

↓↑↓↓

呼堿并代堿

↑↓↑↑

呼酸并代堿

↑=↓↑↑↑

呼堿并代酸

↑=↓↓↓↓

3、陰子間隙（aniongap，AG）：血清中所測(cè)得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。

AG=（Na++K+）—（Cl—+HCO3-

）可簡化為AG=Na+—（Cl—+HCO3-

）正常值：8~16mmol/LAG↑：代酸、脫水、低K+，Ca2+、Mg2+

AG↓：未測(cè)定陰離子濃度↓（細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥）未測(cè)定陽離子濃度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤）

（二）臨床應(yīng)用

1、指導(dǎo)酸堿失衡的治療

代謝性酸中毒的治療：所需堿性液總量=0.3*（正常HCO3-—測(cè)得HCO3-）*體重

1mmol堿性液=2.1ml4%碳酸氫納=1ml11.2%乳酸鈉補(bǔ)充方法為先給半量或2/3量，以后再測(cè)血?dú)?，酌情調(diào)整。注意：慢性呼酸或慢性呼酸合并代酸，不宜補(bǔ)堿，著重呼吸因素的糾正。當(dāng)pH<7.20時(shí)，酸中毒嚴(yán)重威脅生命，可給予4%碳酸氫鈉40~60ml，使pH>7.20。

2、確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后呼衰類型：I型呼衰、II型呼衰呼衰程度：（見下表）

呼吸衰竭病情分級(jí)及呼吸治療項(xiàng)目輕度中度重度PaCO2>50mmHg>70mmHg>90mmHgPaO2<80mmHg<60mmHg<40mmHgSaO2>90%90%~60%<60%

呼吸治療

一般吸氧控制性吸氧機(jī)械通氣3、了解低氧血癥的程度、指導(dǎo)氧療輕度PaO2<80mmHgSaO2>90%中度PaO2<60mmHgSaO260%~90%

重度PaO2<40mmHgSaO2<60%4、在機(jī)械通氣中的應(yīng)用指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)。恰當(dāng)應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹笇?dǎo)原則

符合下列一條或數(shù)條指征提示需行動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?、程序指?/p>

1、