脾破裂護(hù)理查房

脾破裂的護(hù)理查房梁翠芳脾破裂的護(hù)理查房一、解剖、生理二、脾破裂的因素三、脾破裂的分類四、脾破裂的臨床表現(xiàn)五、脾破裂的輔助檢查六、脾破裂的治療七、病例八、護(hù)理九、健康教育脾臟:是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起的出血。脾臟的位置左肋區(qū)，與第九到十一肋相對(duì)應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。脾的功能

供血過濾血儲(chǔ)血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能二、脾破裂的因素左下胸、左上腹嚴(yán)重的外力打擊可造成脾損傷；脾破裂：發(fā)生于車禍、運(yùn)動(dòng)意外、打架引起的腹外傷中最常見的并發(fā)癥。三、脾破裂的分類中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂四、脾破裂的臨床表現(xiàn)癥狀：腹部疼痛，失血性休克體征：腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腹脹、腹部腫塊。五、輔助檢查B超檢查：脾破裂傷腹腔大量積液診斷性腹腔穿刺空腔器管破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實(shí)質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。六、脾破裂的治療1、以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分的保留脾臟。2、對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。七、病歷資料姓名：朱衛(wèi)剛職業(yè)：工人性別：男住址：甘肅省寧縣年齡：42歲

病史陳述者：患者及家屬婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：甘肅省寧縣

民族：漢族入院日期：2017.04.0412：36轉(zhuǎn)科日期：2017.04.1715：00轉(zhuǎn)往骨科繼續(xù)治療。8/3/2024病例主訴：外傷致腹部脹痛，胸部疼痛，氣短1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者自訴于1小時(shí)因摔傷導(dǎo)致腹部脹痛明顯、胸部疼痛不適，自訴氣短呼吸困難，無頭痛頭暈。于12：36以脾破裂收住入科，入科后行CT顯示：左側(cè)肋骨多發(fā)骨折（3-12）胸腔少量積液，脾破裂；測(cè)的T36.8℃P102次/分R26次/分BP85/45mmHg患者雙側(cè)結(jié)膜蒼白，唇色蒼白。立即在全麻下行剖腹探查術(shù)+脾切術(shù)。術(shù)后帶入胃腸減壓管一根置管深度約60cm，引出墨綠色胃內(nèi)容物約70ml，深靜脈置管長度約14cm，腹腔引流管一根引出血性液約20ml，尿管一根引出淡黃色尿液約200ml。8/3/2024入院以來的相關(guān)檢查04月04日給予的相關(guān)檢查。8/3/202404月04日在全麻下行剖腹探查術(shù)+脾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)?；颊哂?8:10術(shù)畢返回病房。術(shù)后給予禁食水，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣，、止血，抗炎，止痛補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。8/3/2024護(hù)理評(píng)估單八、護(hù)理【1】現(xiàn)存的護(hù)理問題護(hù)理評(píng)估：患者數(shù)字疼痛評(píng)分4分P：疼痛于疾病和手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的疼痛得到緩解，能安然入睡I：⑴教會(huì)病人止疼泵的使用方法。

⑵做好病人以及患者的解釋和安慰工作

⑶教會(huì)病人疼痛的評(píng)估

⑷遵醫(yī)囑給予NS50ml+地佐辛10mg以2.5ml/h持續(xù)泵入

⑸給予床頭抬高30°效果評(píng)價(jià)O：患者疼痛得緩解，數(shù)字疼痛評(píng)分2分

8/3/2024護(hù)理評(píng)估：動(dòng)脈血?dú)怙@示PO2345mmHgP：低效性呼吸型態(tài)于術(shù)后多痰，肋骨骨折，不敢咳嗽，深呼吸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能自行咳嗽，無呼吸不良的情況I:⑴給予氧氣吸入⑵鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰⑶遵醫(yī)囑給予NS10ml+氨溴索30mg霧化吸入⑷定時(shí)給予患者翻身拍背排痰⑸教會(huì)病人有效的咳嗽，減少咳嗽引起的傷口疼痛O:患者能自行咳嗽，排痰，呼吸通暢8/3/2024護(hù)理評(píng)估：術(shù)后禁食禁水P營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁水、禁食，消化功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的營養(yǎng)狀況得到改善I:⑴

鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量，低脂肪的流質(zhì)或是半流質(zhì)飲食；⑵患者進(jìn)食量不足以提供機(jī)體的熱量時(shí)，靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，液體等營養(yǎng)物質(zhì)。0：患者營養(yǎng)狀況得到改善。8/3/2024護(hù)理評(píng)估：術(shù)后ADL評(píng)分25分P：活動(dòng)無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫波動(dòng)減少，沒有發(fā)生高熱I:⑴

加強(qiáng)生活護(hù)理

⑵給予營養(yǎng)支持⑶根據(jù)病人情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)，并制定活動(dòng)計(jì)劃

O:患者在住院期間能自行下床活動(dòng)。于04.11ADL評(píng)分50分護(hù)理評(píng)估：術(shù)后3天未解大便P：排便模式改變于患者長時(shí)間臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間可自行排便I:⑴開塞露2支納肛⑵鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)⑶教會(huì)病人腹部按摩和提肛運(yùn)動(dòng)O：患者已排氣、排大便8/3/2024護(hù)理評(píng)估：患者是一名工人P：知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬知曉脾破裂的相關(guān)知識(shí)，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

I:⑴向患者及家屬講解手術(shù)和藥物治療的大致過程，穩(wěn)定患者情緒。⑵向患者講解脾破裂的的誘因，并進(jìn)行健康宣教。O:患者表示理解，積極配合治療的護(hù)理。8/3/2024【2】潛在的護(hù)理問題護(hù)理評(píng)估：患者帶有各個(gè)管道P:有感染的危險(xiǎn)于術(shù)后傷口和禁食,各種置管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者無感染的癥狀，傷口恢復(fù)好I:

⑴密切觀察患者的生命體征，特別是體溫⑵每天開窗通風(fēng)，保持床單清潔干燥⑶醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作，勤洗手⑷保持傷口及傷口敷料的清潔干燥，定時(shí)換藥⑸加強(qiáng)營養(yǎng)支持，輸注克林維⑹遵醫(yī)囑給予抗生素治療⑺鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，減少墜積性肺炎的發(fā)生⑻

指導(dǎo)病人早晚都刷牙，做好尿道口護(hù)理O:患者住院期間無感染發(fā)生，傷口恢復(fù)好。8/3/2024護(hù)理評(píng)估：術(shù)后管路評(píng)分11分P：有管路滑脫的危險(xiǎn)與手術(shù)后帶有腹腔引流管，尿管，CVC管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者沒有發(fā)生管路滑脫I:

⑴床頭懸掛導(dǎo)管滑脫標(biāo)志；

將各個(gè)管道妥善固定⑵根據(jù)病人情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)時(shí)囑家屬將各個(gè)導(dǎo)管妥善固定于患者身上。

O:患者在住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫;管路滑脫危險(xiǎn)評(píng)分3分護(hù)理評(píng)估：患者術(shù)后Braden評(píng)分為17分。P：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)于術(shù)后長時(shí)間臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者無壓瘡發(fā)生，皮膚完好I:⑴

給予患者定時(shí)翻身

⑵使用氣墊床，手腳圈等

⑶向患者和家屬講解翻身的重要性，以取到他們的配合

⑷鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)

⑸加強(qiáng)營養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充能量0：患者住院期間無壓瘡發(fā)生，Braden評(píng)分為19分8/3/2024P：潛在并發(fā)癥：出血血栓

I；⑴密切觀察患者的意識(shí)狀況，生命體征，特別是血壓和脈搏，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率》120次/分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

⑵保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性質(zhì)

⑶術(shù)后遵醫(yī)囑給予氣壓治療2/日

⑷觀察有無