醫(yī)院病案質量檢查制度

醫(yī)院病案質量檢查制度1.背景和目的醫(yī)院作為醫(yī)療服務機構，承當著維護患者健康和安全的緊要職責。為了確保醫(yī)院病案的質量，提高醫(yī)療服務的安全性和可靠性，訂立本制度。本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院病案質量檢查工作，確保病案記錄完整、準確、規(guī)范，并能及時發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題，提高醫(yī)療服務的質量和安全水平。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內全部相關部門和人員，包含醫(yī)生、護士、行政人員等。3.職責和義務3.1醫(yī)院管理負責人醫(yī)院管理負責人負責組織和實施病案質量檢查制度，并對檢查結果負責。具體職責包含：訂立和修訂相關制度和流程；明確責任部門和人員，分工明確，履行相應職責；確保病案質量檢查的頻次和深度；對病案質量檢查結果進行分析、匯總和報告，并做出相應的改進措施。3.2病案質量管理部門病案質量管理部門負責組織并執(zhí)行病案質量檢查工作。具體職責包含：編制病案質量檢查計劃，明確檢查內容和要求；訂立病案質量檢查標準和評分規(guī)定；定期抽查病案記錄，對病案完整性、準確性和規(guī)范性進行評估；對異常情況進行跟蹤和追蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并提出改進看法；供應病案質量培訓和引導，提高相關人員的質量意識。3.3醫(yī)生及其他醫(yī)務人員醫(yī)生及其他醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中，負責病案記錄的書寫、符合規(guī)范和完整性。具體職責包含：準確、規(guī)范地記錄患者的病情、診斷、治療過程和效果；填寫病案的必需信息，包含個人基本信息、入院記錄、出院記錄、手術記錄等；依照規(guī)定的時間節(jié)點完成病案記錄；遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)院制度，確保病案記錄的真實性和保密性。3.4護士及其他輔佑襄助人員護士及其他輔佑襄助人員在病案質量管理中，負責幫助醫(yī)生完成病案記錄和管理工作。具體職責包含：幫助醫(yī)生收集和整理患者病歷資料；完善病案記錄，包含記錄患者入院時的體征、用藥情況等；供應必需的病案記錄支持，如病程記錄、護理記錄等；搭配病案質量檢查工作，對抽查的病案進行核對和復核。4.病案質量檢查流程4.1病案抽樣病案質量管理部門依據(jù)病案質量檢查計劃，從醫(yī)院的病案檔案中隨機抽取肯定比例的病案作為檢查對象。4.2病案質量檢查病案質量檢查包含病案記錄的完整性、準確性和規(guī)范性等。檢查內容涵蓋但不限于以下方面：患者基本信息是否準確完整；入院記錄和出院記錄是否規(guī)范；診斷和治療方案是否符合規(guī)范；手術操作記錄是否符合規(guī)范；醫(yī)囑書寫和執(zhí)行是否規(guī)范；病案記錄與實際治療過程是否全都。4.3病案質量評估和改進病案質量管理部門依據(jù)病案質量檢查結果，進行評估和改進工作。具體步驟包含：對病案質量進行評分，并記錄評分結果；匯總評估結果，分析存在的問題和原因；提出改進看法和措施，并訂立改進計劃；跟蹤和追蹤改進措施的實施效果；定期向醫(yī)院管理負責人報告病案質量情況和改進進展。5.監(jiān)督和懲罰醫(yī)院管理負責人和病案質量管理部門有權對發(fā)現(xiàn)的病案質量問題進行監(jiān)督和懲罰。具體措施包含：對病案質量問題進行整改通知，并指定整改措施和期限；對重點病案質量問題，可以啟動相關調查和追責程序；逾期未整改或整改不達標的，可以采取相應的行政和紀律處分措施。6.培訓和引導醫(yī)院管理負責人和病案質量管理部門應組織相關人員進行培訓和引導，提高病案質量管理水平。培訓內容包含：病案質量管理的基本知識和要求；病案記錄的書寫規(guī)范和要求；病案質量檢查標準和評分規(guī)定的解讀；病案質量改