2021局限期小細胞肺癌放療原則、規(guī)范與進展

局限期小細胞肺癌放療原則、規(guī)范與進展報告提綱局限期小細胞肺癌胸部放療的地位局限期小細胞肺癌放療的時機局限期小細胞肺癌放療的劑量分割模式局限期小細胞肺癌放療的靶區(qū)局限期小細胞肺癌的腦預(yù)防照射8/3/2024多數(shù)研究認為，放療應(yīng)盡早盡快Pijls-JohannesmaM,CancerTreatRev.20077個符合條件的隨機研究:早放療（化療開始后30天內(nèi)）及晚放療2年和5年生存率均未見區(qū)別。僅分析5個包含同步鉑類化療的方案，則早放療組的2年和5年OS均優(yōu)于晚放療組(HR分別為0.73和0.65).如果放療時間在少于30天內(nèi)結(jié)束，治療收益更大。DeRuysscherD,JClinOncol.20064個III期研究(Murray,Jeremic,Turrisi,Takada);評估治療開始至放療結(jié)束的時間間隔(StartofTherapytoEndofRT,SER)SER是最重要的預(yù)后因子;如果SER<30天，5年生存率將超過20%8/3/20248/3/2024小細胞肺癌放射治療—放療的時機

ASTRO2016MDACC單中心數(shù)據(jù)回顧性分析：1990-2012,575局限期小細胞肺癌，分為三組，（1）誘導(dǎo)化療后序貫放療、（2）即刻同步放化療、（3）誘導(dǎo)化療后再同步放化療。中位隨訪22個月，全組病人中位OS25.5月，2年OS53.2%單因素分析預(yù)示較好2年生存率的因素：ECOG<1（OR2.49,P=0.002)；年齡小于65歲(OR1.43,P=0.037)；接受PCI(OR2.19,P<0.001)；即刻同步放化療(OR1.83,P=0.032)或者誘導(dǎo)化療后同步放化療(OR1.79,P=0.037)。2年生存率較差的因素：誘導(dǎo)化療后序貫放療(OR0.55,P=0.032)，局部失敗(OR0.57,P=0.001)以及遠處失敗(OR0.33,P=0.001)多因素分析：較好的2年生存率與下列因素有關(guān)：即刻同步放化療(OR=1.79,P=0.045)和ECOG<1(OR2.41,P=0.003)WeiX,etal.ASTRO2016小細胞肺癌放射治療—放療的時機韓國，前瞻性隨機分組III期研究（ASCO2012）219例

LS-SCLC放射治療EP化療放射治療EP化療預(yù)防性腦照射2.1Gy×25次2.1Gy×25次ParkK,etal.ASCO20128/3/2024小細胞肺癌放射治療—放療的時機項目早放療組晚放療組P值中位生存期24.126.80.60中位無進展生存期12.212.10.94CR率36%38%0.77發(fā)熱性白細胞減少21.6%10.2%0.02放射性食管炎45.0%37.0%0.23ParkK,etal.ASCO20128/3/2024美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)1998-2011根治行放化療局限期小細胞肺癌，排除接受了除胸部以外部位的放療或腫瘤>10cm的病人超分割放療(HFX)：45Gy/30f；常規(guī)分割放療(SFX)：單次劑量1.8-2Gy，總劑量60Gy早放療組：化療開始后0-20天開始放療（化療第1周期開始放療）；晚放療組：化療開始后21-126天開始放療總共8391例病人符合條件，4240例(50.5%)早放療，更多早放療病人接受了超分割放療，并且分期相對較早8/3/2024小細胞肺癌放射治療—放療的時機

ASTRO2016A.T.Wong,etal.ASTRO2016美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)早放療和晚放療病人的中位生存期：21月vs20月，3年生存率32.4%vs.28.9%,P=0.01)接受超分割放療的病人，早放療和晚放療3年生存率：38.7%vs.29.8%,P=0.004接受常規(guī)分割放療的病人，兩組的3年生存率分別為30.3%vs.28.7%,P=0.29多因素分析，超分割放療降低了死亡風(fēng)險(HR0.89,P<0.001)，而早放療沒有顯著影響(HR0.98,P=0.44)8/3/2024小細胞肺癌放射治療—放療的時機

ASTRO2016A.T.Wong,etal.ASTRO20168/3/2024DeRuysscher,etal.AnnOncol016早放療或短療程放療的最新meta分析總生存率當按計劃完成化療時，早放療和短療程放療可以顯著提高5年生存率但是急性毒副作用，尤其是急性食管炎的發(fā)生顯著增加8/3/2024早放療或短療程放療的最新meta分析8/3/2024化療無效患者的中位OS分別為20.8個月和19.7個月誘導(dǎo)化療療效和放療時機對總生存的影響P=0.009P=0.484化療有效患者的中位OS分別為40.7個月和24.9個月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)8/3/2024誘導(dǎo)化療有效患者中位PFS分別為23.3個月和13.3個月誘導(dǎo)化療無效患者的中位PFS分別為11.1個月和14.3個月誘導(dǎo)化療療效和放療時機對無進展生存期的影響P=0.001P=0.949天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)8/3/2024誘導(dǎo)化療有效（CR+PR）患者誘導(dǎo)化療無效（SD+PD）患者P＝0.090P＝0.191誘導(dǎo)化療療效和放療時機對局部區(qū)域復(fù)發(fā)的影響天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)8/3/2024誘導(dǎo)化療有效患者的3年轉(zhuǎn)移率

分別為38.6%和62.7%誘導(dǎo)化療無效患者的3年轉(zhuǎn)移率分別為56.0和68.1%

P＝0.004P＝0.829誘導(dǎo)化療療效和放療時機對遠處轉(zhuǎn)移的影響天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)8/3/2024老年局限期小細胞肺癌的放化療

——ASTRO2015傾向評分配對分析結(jié)果≥80歲病人的總生存期比較CorsoCD,etal.ASTRO2015CorsoCD,etal.JClinOncol20158/3/20248/3/2024老年小細胞肺癌病人的放化療

——同步放化療vs序貫放化療？老年患者同步和序貫放化療的總生存中位生存期分別為：15.9和24.6月(P=0.013)非老年患者同步和序貫放化療的總生存中位生存期分別為：39.6和24.5月(P=0.018)王鵬等，未發(fā)表數(shù)據(jù)8/3/2024因素OSPFSP值RR值95%CIP值RR值95%CI吸煙0.1951.6240.780-3.3820.3291.4420.691-3.006N分期0.1081.3060.943-1.8090.0331.4591.031-2.063SER0.0311.0071.001-1.0130.0131.0081.002-1.014PCI0.3500.7280.375-1.4160.1480.6140.371-1.1902008至2015年，根治性序貫放化療老年局限期SCLC病人80例分析從治療開始至放療結(jié)束時間（SER)對療效的影響比較早放療組（周期數(shù)≤3，37例）與晚放療組（周期數(shù)＞3，43例）的療效放療時機對老年LD-SCLC療效的影響

——天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)8/3/2024放療時機對老年LD-SCLC療效的影響

——天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)8/3/2024項目早放療晚放療P值(37例)(43例)總生存

中位期(月)27.817.90.0171年(%)86.574.4

2年(%)62.237.2

5年(%)33.714.9

無進展生存

中位期(月)17.111.90.0221年(%)64.948.8

2年(%)42.520.9

5年(%)28.214.0放療時機對老年LD-SCLC療效的影響

——天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)局限期小細胞肺癌

放療時機比放療劑量更重要2005.8

–

2014.3，101例局限期SCLC病人放療劑量：73.2%病人接受2Gy分次劑量照射，中位放療劑量50Gy(45-65Gy),所有病人接受同步放化療，55.4%病人接受PCI單因素分析：AJCC分期(p<0.001),放療時機(≤2vs,>2周期化療,p=0.017),腫瘤治療反應(yīng)(CRvs.PR,p=0.015),從治療開始到放療結(jié)束時間（SER)(≤70vs>70天,p=0.025)，PCI(p=0.003)是影響生存因素多因素分析：分期(HR,2.49;95%CI,1.56-3.98),SER(HR,1.93;95%CI,1.22-3.07),PCI(HR,0.52;95%CI,0.33-0.84),治療反應(yīng)(HR,1.76;95%CI,1.12–2.77)是影響生存的獨立因素.SER<70天是接受45Gy以上照射同步放化療病人OS的獨立預(yù)后因素，而沒有發(fā)現(xiàn)放療劑量與生存具有相關(guān)性8/3/2024Ahn

S,

et

al.

WCLC

2018小結(jié)局限期小細胞肺癌的放化療：局限期小細胞肺癌應(yīng)該盡早放療誘導(dǎo)化療有效的病人更應(yīng)該盡早放療老年病人也應(yīng)該放化療綜合治療老年病人應(yīng)用同步放化療應(yīng)慎重老年病人的放療也應(yīng)盡早開始，建議3個周期化療后即開始較好8/3/2024小細胞肺癌放療分割方案TurrisiAT.NEnglJMed.1999MST:1.6年vs.1.9年2年OS:41%vs47%5年OS:16%vs26%毒副作用：3級食管炎11%vs.27%45Gy/25Fin5weeksvs45Gy/30Fin3weeksStudydesignmultinational,phaseIIIrandomisedstudyPresentedByCorinneFaivre-Finnat2016ASCOAnnualMeeting局限期SCLC的放療劑量分割模式

1.5×30vs2.0×33？—ASCO2016OverallsurvivalPresentedByCorinneFaivre-Finnat2016ASCOAnnualMeeting局限期SCLC的放療劑量分割模式

1.5×30vs2.0×33？—ASCO2016局限期小細胞肺癌的加速大分割放療上海胸科醫(yī)院、復(fù)旦腫瘤醫(yī)院：初治局限期小細胞肺癌，大分割放療55Gy/22次/30天，第二或第三周期化療的第一天開始，化療總周期數(shù)4-6周期，38例（64%）病人接受了PCI2007.7-2012.2，共59例病人入組，中位年齡58歲，86%病人為男性2年局部控制率76.4%，2年P(guān)FS為49%中位生存期28.5個月，2年OS為58.2%嚴重血液學(xué)毒性（3-4級）包括：白細胞減少(32%),中性粒細胞減少(25%),血小板減少(15%)3級以上放射性食管炎和肺炎分別為25%和10%8/3/2024XiaB,etal.IntJRadiatOncolBioPhys2015局限期SCLC的放療劑量分割模式1.5×30vs3.0×15？ASTRO2015，美國，UniversityofColoradoDenver回顧性分析：接受總劑量45Gy放療的局限期小細胞肺癌病人3GyQD（12例）或1.5GyBID（24例），同步順鉑-VP-16化療存活病人中位隨訪18.5月兩組病人臨床特征分布無明顯差異2年P(guān)FS分別為16.7月和13.4個月（P=0.61）2年OS分別為31.7%和34.5%（P=0.51)各有1例出現(xiàn)放射性肺損傷JacksonMW,etal.ASTRO2015,Abstrc3091正在進行的劑量分割模式研究局限期小細胞肺癌，2周期EP基礎(chǔ)化療后無進展患者同意入組，簽署知情同意書60Gy/2GyX30次完成同步放化療以及6周期化療和腦預(yù)防隨機分組定期隨訪45Gy/3GyX15次小結(jié)加速超分割放療仍然是局限期小細胞肺癌的標準劑量分割模式大分割放療的意義值得進一步探索8/3/2024放療靶區(qū)—化療前還是化療后體積INT-0096臨床研究中使用的射野:CT掃描所發(fā)現(xiàn)的大體腫瘤范圍，雙側(cè)縱隔及同側(cè)肺門淋巴結(jié)，如果沒有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不將其包入靶區(qū)內(nèi)下界至少隆突下5個厘米，或包全肺門結(jié)構(gòu)（位置更低些），CTV邊界外擴1-1.5厘米形成PTVTurrisiAT.NEnglJMed.19992024/8/3Mayo,LiengswangwongV,JClinOncol.1994回顧性分析59例病人.28例按誘導(dǎo)化療后腫瘤體積，31例按化療前體積治療.放化療順序相同.邊緣失敗及野外失敗在兩組均未發(fā)現(xiàn)區(qū)別NCCTG,BonnerJA,JClinOncol.1999比較每天兩次分段放療與每天一次放療治療局限期SCLC的III期臨床研究隨機分組：RT50.4Gy/28次和分段RT24Gy/16次BID+24Gy/16次BID.放療靶區(qū)均按化療后腫瘤體積治療結(jié)果:盡管只照射化療后病灶，92%的胸部復(fù)發(fā)仍然是野內(nèi)復(fù)發(fā)放療靶區(qū)—化療前還是化療后體積2024/8/3小細胞肺癌放療靶區(qū)研究胡曉，中國肺癌雜志，2010EPX2按化療前原發(fā)灶勾畫按化療后原發(fā)灶勾畫EPX1放療45Gy

1.5GyBIDEPX3PCI中山大學(xué)腫瘤防治中心8/3/2024鎖骨上預(yù)防照射的價值共有77例患者入組，研究組和對照組分別為37例和40例.兩組各有11例出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)（P=0.80），野外復(fù)發(fā)均為鎖骨上區(qū)。胡曉，中國肺癌雜志，20108/3/2024徐利明，等，中國腫瘤臨床，2010鎖骨上淋巴結(jié)預(yù)防照射價值天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)，徐利明等8/3/2024上縱隔轉(zhuǎn)移與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性上縱隔鎖骨上淋巴結(jié)（+）鎖骨上淋巴結(jié)（-）（+）5851（-）2638/3/2024天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)上縱隔轉(zhuǎn)移與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素上縱隔淋巴結(jié)陽性考慮做鎖骨上預(yù)防照射上縱隔陰性病人可能不需要做預(yù)防照射8/3/20248/3/2024局限期小細胞肺癌應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)同步降低預(yù)防照射劑量的研究局限期小細胞肺癌應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)同步降低預(yù)防照射劑量的研究無局部復(fù)發(fā)生存期無進展生存期P=0.119P=0.0908/3/2024總生存期P=0.066小結(jié)累及野照射是局限期小細胞靶區(qū)勾畫的基本原則鎖骨上預(yù)防照射的意義不明，但對于上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人可能有益降低預(yù)防照射區(qū)劑量的ENI值得進一步探索8/3/2024局限期小細胞肺癌的預(yù)防性腦照射AuperinA，etal.1999，法國7個隨機研究987例CR病人，3年生存:PCI+20.7%vs.PCI-15.3%(絕對受益值5%).DFS總的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率也明顯改善MeertAP,etal.2001，比利時12個隨機分組研究共1547例病人。結(jié)果:PCI降低了腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生HR0.48(SS),提高了生存率HR0.82(SS)結(jié)論:對放化療后達到CR的局限期SCLC推薦應(yīng)用PCIAuperinA,NEnglJMed.1999MeertAP,BMCCancer.20018/3/2024SlotmanB.NEnglJMed.2007無病生存率：14.7月Vs12.0月

P=0.02總生存率：6.7月Vs5.4月

P=0.0038/3/2024廣泛期SCLC的預(yù)防性腦照射

——EORTC08993/22993SetoT,etal.ASCO2014廣泛期SCLC的預(yù)防性腦照射

——日本的研究結(jié)果8/3/20248/3/2024286例廣泛期SCLC4-6周期化療有效病人PCI20Gy/5f–30Gy/12fNoPCI隨機分組歐洲和日本廣泛期小細胞肺癌PCI研究的區(qū)別兩個PCI研究的提示EORTC08993/22993研究是否是真的PCI