血液凈化抗凝技術(shù)及技巧

關(guān)于血液凈化抗凝技術(shù)及技巧概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第2頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液透析是目前治療急、慢性腎衰竭最主要的治療方法。血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑

。如何合理應(yīng)用抗凝劑？抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，達(dá)到充分、合理抗凝療效第3頁,共80頁，星期六，2024年，5月保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的第4頁,共80頁，星期六，2024年，5月概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第5頁,共80頁，星期六，2024年，5月凝血因子編號同義名編號同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅸ血漿凝血激酶因子Ⅲ組織凝血激酶因子ⅩStuart-Prower因子因子ⅣCa2+因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅴ前加速素因子Ⅻ接觸因子因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子第6頁,共80頁，星期六，2024年，5月凝血過程第7頁,共80頁，星期六，2024年，5月概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第8頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝劑種類（一）增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物肝素(鈉或鈣)低分子肝素(依諾肝素、替地肝素、法拉西肝素)類肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性藥物合成的蛋白酶抑制劑(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶藥(阿加曲班和水蛭素)鈣離子鰲合劑枸櫞酸鈉第9頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝劑種類（二）抗血小板藥物腺苷酸環(huán)化酶興奮藥(前列環(huán)素)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制劑(雙嘧達(dá)莫)環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林)等凝血抑制因子制劑抗凝血酶Ⅲ蛋白C血栓調(diào)節(jié)蛋白肝素輔助因子Ⅱ組織因子途徑抑制因子制劑抑制凝血因子合成藥物香豆素類(華法林、雙香豆素、茚二酮類、雙苯茚二酮)

第10頁,共80頁，星期六，2024年，5月確切的抗凝作用不影響血小板功能較短的半衰期，血液凈化結(jié)束后能被迅速代謝而失活有特異性對抗物質(zhì)對脂質(zhì)代謝無影響來源充足、價格低廉不增加出血風(fēng)險使用簡單容易監(jiān)測理想抗凝劑的要求第11頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液凈化常用抗凝劑肝素低分子肝素阿加曲班枸櫞酸第12頁,共80頁，星期六，2024年，5月肝素（heparin）分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷，作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強(qiáng)ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結(jié)合，抑制組織因子/Ⅶa復(fù)合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性。半衰期(T1/2)為30-120分鐘，與劑量有關(guān)，（尿毒癥患者普通肝素半衰期延長）。普通肝素的抗凝作用依賴于體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前國內(nèi)血液透析時最常用的抗凝劑。第13頁,共80頁，星期六，2024年，5月低分子肝素（LMWH）：分子量2000～12000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。主要滅活Xa因子對凝血酶作用弱半衰期2-5小時第14頁,共80頁，星期六，2024年，5月ATIII五聚糖標(biāo)準(zhǔn)肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低分子肝素抗凝機(jī)制第15頁,共80頁，星期六，2024年，5月肝素鈉第16頁,共80頁，星期六，2024年，5月低分子肝素鈉第17頁,共80頁，星期六，2024年，5月局部枸櫞酸鹽抗凝法

鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用。進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出。既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率第18頁,共80頁，星期六，2024年，5月枸櫞酸鈉第19頁,共80頁，星期六，2024年，5月阿加曲班（Argatroban）

為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結(jié)合，不僅對循環(huán)中凝血酶，而且對與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用。由于本藥對凝血酶的抑制具有高度選擇性，對凝血因子X和纖溶酶的抑制作用很小，因此本藥不引起出血時間的延長。第20頁,共80頁，星期六，2024年，5月主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝。半衰期為15～20分鐘。本藥的抗凝作用不依賴于抗凝血酶ⅢArgatroban監(jiān)測指標(biāo)為APTT，其血中濃度與APTT呈直線關(guān)系。大劑量使用有出血的危險阿加曲班（Argatroban）

第21頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程。選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。第22頁,共80頁，星期六，2024年，5月阿加曲班第23頁,共80頁，星期六，2024年，5月水蛭素水蛭素是水蛭（螞蟥）的唾液腺分泌的一種酸性多肽為凝血酶特異抑制劑是目前已知的最強(qiáng)有力的凝血酶的天然抑制劑通過與凝血酶按1:1比例緊密結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶滅活其抗凝作用不不依賴于抗凝血酶Ⅲ的存在對血小板作用弱，不會引起HIT第24頁,共80頁，星期六，2024年，5月水蛭素第25頁,共80頁，星期六，2024年，5月概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第26頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第27頁,共80頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評估患者的凝血狀態(tài)需要進(jìn)行血液透析治療的患者因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液透析抗凝治療是一個精細(xì)的治療治療前必須正確評估患者的凝血狀態(tài)？第28頁,共80頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險

有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)第29頁,共80頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多是否長期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。第30頁,共80頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估凝血酶原時間（PT）凝血酶原活動度國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）PT、凝血酶原活動度和INR延長Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)PT、凝血酶原活動度和INR縮短外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病第31頁,共80頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估部份凝血活酶時間（APTT）凝血時間（CT）活化凝血時間（ACT）APTT、CT和ACT

延長Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)APTT、CT和ACT

縮短內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)第32頁,共80頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)凝血共同途徑狀態(tài)的評估內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項指標(biāo)均延長患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)檢測纖維蛋白原（FIB）凝血酶時間（TT）FIB水平正常血中存在抗凝物質(zhì)FIB功能異常。內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項指標(biāo)均縮短患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病第33頁,共80頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)血小板活性狀態(tài)的評估全血血小板計數(shù)和出血時間（BT）血小板數(shù)量減少伴出血時間延長患者止血功能異常，易于出血血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短易于產(chǎn)生血小板性血栓單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低血小板膜糖蛋白-140血中GMP-140陽性血小板數(shù)量D-dimer第34頁,共80頁，星期六，2024年，5月動脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測凝血指標(biāo)：內(nèi)源性：APTT、CT和ACT外源性：PT、INR共同途徑：Fbg、TT血小板活化：計數(shù)、BT如何判斷血液透析時體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài)第35頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第36頁,共80頁，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜選擇阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者第37頁,共80頁，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜使用抗血小板藥物血小板生成障礙或功能障礙加強(qiáng)抗血小板治療血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)第38頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第39頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑種類選擇普通肝素作為抗凝藥物臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正常或升高選擇低分子肝素作為抗凝藥物臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險第40頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑種類選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下第41頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑種類選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險較大，而血小板數(shù)量正常或升高、血小板功能正常或亢進(jìn)選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上第42頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第43頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量普通肝素

血液透析、血液濾過或血液透析濾過首劑量0.3～0.5mg/kg追加劑量5～10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量第44頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量血液灌流、血漿吸附或血漿置換首劑量0.5～1.0mg/kg追加劑量10～20mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）預(yù)期結(jié)束前30min停止追加實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量第45頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量CRRT采用前稀釋的患者首劑量15～20mg追加劑量5～10mg/h，并隨治療時間延長而減少采用后稀釋的患者首劑量20～30mg追加劑量8～15mg/h，并隨治療時間延長而減少間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）治療結(jié)束前30～60min停止追加抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整第46頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無需追加劑量CRRT每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量第47頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度第48頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過首劑量250μg/kg，追加劑量2μg/(kg·min)2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注CRRT1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30min停止追加依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量第49頁,共80頁，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量無抗凝劑適用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器沖洗的鹽水需要加入到超濾量最好做到護(hù)士一對一監(jiān)測注意第50頁,共80頁，星期六，2024年，5月不同血液凈化方式各種抗凝劑的劑量HDHFHDFHPPAPECRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀釋后稀釋首量追加首量追加普通肝素

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

15～20mg

5～10mg/h

20～30mg

8～15mg/h

低分子肝素

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

30～40IU/kg

30～40IU/kg30～40IU/kg

30～40IU/kg枸櫞酸鈉

阿加曲班

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

無抗凝劑

第51頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第52頁,共80頁，星期六，2024年，5月檢測凝血狀態(tài)治療前從管路動脈端或患者外周靜脈采血檢測指標(biāo)同前治療過程中分別從管路動脈端和靜脈端采血管路動脈端采樣評估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)檢測PT、INR、APTT治療后從管路動脈端采血檢測PT、INR、APTT、血小板計數(shù)、D-dimer第53頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝劑劑量的調(diào)整治療過程中或結(jié)束后管路動脈端采集血樣PT、ACT和APTT＞基礎(chǔ)值的1.5倍（阿加曲班，枸櫞酸）INR＞1.5治療過程中管路靜脈端采集血樣PT和ACT＞基礎(chǔ)值的2.5倍INR＞2.5APTT＞基礎(chǔ)值的3.0倍抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑第54頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝劑劑量的調(diào)整治療過程中管路靜脈端采集血樣PT、ACT和APTT＜基礎(chǔ)值的1.5倍INR＜1.5治療結(jié)束后管路動脈端采集血樣血小板計數(shù)下降D-dimer水平升高抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量注意除外HIT！第55頁,共80頁，星期六，2024年，5月監(jiān)測凝血狀態(tài)的時機(jī)對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者治療前、治療過程中和結(jié)束后，全程監(jiān)測凝血狀態(tài)確立合適的抗凝劑劑量對于某個具體患者每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大確定抗凝藥物劑量后，無需每次監(jiān)測，僅需要定期（1～3個月）評估第56頁,共80頁，星期六，2024年，5月循環(huán)血路眼觀檢查血液呈深暗色透析器出現(xiàn)黑色線條滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫透析器動脈端出現(xiàn)血塊第57頁,共80頁，星期六，2024年，5月循環(huán)血路壓力測定泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血第58頁,共80頁，星期六，2024年，5月透析器凝血程度分級凝血表現(xiàn)0級無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器第59頁,共80頁，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第60頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥透析器和管路凝血因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。原因：因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑透析過程中抗凝劑劑量不足抗凝劑選擇不合適:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足,但選用肝素或低分子肝素抗凝不足引起的并發(fā)癥第61頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：合并出血或出血高危風(fēng)險時，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；無抗凝劑時加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水沖洗。重視治療前凝血狀態(tài)評估、監(jiān)測治療過程中的凝血狀態(tài)變化，確立個體化的抗凝治療方案。建議治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，明確是否適用肝素或低分子肝素。發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓⒋倮w溶治療。第62頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥原因：抗凝劑選擇不合理普通肝素因增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的直接作用，易于出血低分子肝素因體內(nèi)抗凝活性強(qiáng)于體外抗凝活性，且半衰期長，而易于在血液透析結(jié)束后發(fā)生出血抗凝劑劑量過大合并出血性疾病抗凝過度引起的并發(fā)癥——出血第63頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：治療前充分評估患者的出血風(fēng)險。加強(qiáng)治療中凝血指標(biāo)檢測，個體化抗凝治療方案。出血發(fā)生后應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療肝素或低分子肝素可給予適量的魚精蛋白（1mg魚精蛋白可抑制肝素鈉100IU抗Xa活性）枸櫞酸鈉補(bǔ)充鈣制劑阿加曲班可短暫觀察，嚴(yán)重者可給予凝血酶原制劑或血漿。第64頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥小劑量肝素?zé)o抗凝劑+快速血流局部抗凝枸櫞酸前列腺環(huán)素肝素+魚精蛋白抗凝的實時監(jiān)測減少出血風(fēng)險措施第65頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥肝素或低分子肝素肝素誘發(fā)的血小板減少癥高脂血癥骨質(zhì)脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險枸櫞酸鈉代謝性堿中毒高鈣、低鈣血癥高鈉血癥抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)第66頁,共80頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗體（HIT）復(fù)合物血小板FcγRIIa血小板活化血栓形成++第67頁,共80頁，星期六，2024年，5月肝素治療5～10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）HIT抗體陽性停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正?？鼓委煵l(fā)癥停用肝素或LMWH出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療禁止再次使用肝素或LMWH。100天內(nèi)再次應(yīng)用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT診斷治療第68頁,共80頁，星期六，2024年，5月各種抗凝方法的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點肝素安全，抗凝作用快速消失，經(jīng)濟(jì)半衰期短，需要持續(xù)輸入或間歇給藥，HIT低分子肝素一次給藥，不需要監(jiān)測半衰期長，透析后的10-15小時有出血風(fēng)險，無有效對抗劑，HIT，價格較貴枸櫞酸減少了出血風(fēng)險，對于HIT患者的替代抗凝操作復(fù)雜，需要監(jiān)測，價格貴凝血酶抑制劑起效快，肝臟代謝，半衰期短，HIT替代抗凝需要監(jiān)測ACT，價格較貴無抗凝劑降低出血風(fēng)險增加了透析管路凝血的風(fēng)險，由此可能會增加費用第69頁,共80頁，星期六，2024年，5月由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測下實施個體化治療。而對于某個患者來說，每次透析過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次透析過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個月）評估。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問題第70頁,共80頁，星期六，2024年，5月無論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在才能發(fā)揮抗凝作用各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失）導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低臨床上對于合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子肝素不能獲得滿意的抗凝效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿意抗凝效果時，不要一味地增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶Ⅲ活性以明確原因。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問題第71頁,共80頁，星期六，2024年，5月由于普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的直接抑制作用，明顯延長活化凝血酶時間（APTT）和凝血時間（PT），而易于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險肝素作為抗凝劑的問題第72頁,共80頁，星期六，2024年，5月追加劑量的問題：理論上腎功能不全時LMWH血漿半衰期為4～6小時，所以血液透析無需追加劑量