應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作課件

運(yùn)用循證護(hù)理理論指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐

王曉霞福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院人文護(hù)理教研室教授應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

20世紀(jì)90年代中期，循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)在發(fā)達(dá)國(guó)家得到了高度重視，并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展。循證護(hù)理（evidencebasednursing，EBN）是伴隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的護(hù)理概念。循證護(hù)理實(shí)踐證明了護(hù)士的自身價(jià)值，使護(hù)理活動(dòng)更加科學(xué)、專業(yè)，提高了護(hù)理學(xué)科的權(quán)威性、獨(dú)立性，為學(xué)科發(fā)展提供了良好的機(jī)會(huì)。2應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作概念及產(chǎn)生歷史背景國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀循證護(hù)理在臨床實(shí)踐的應(yīng)用加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高能力素質(zhì)帶教?？谱o(hù)士應(yīng)注意的問題主要內(nèi)容

3應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作循證護(hù)理的概念

又稱實(shí)證護(hù)理，是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床觀察經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值觀、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案。EBN概念4應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

可以利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床觀察經(jīng)驗(yàn)病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望3要素

EBN的3要素

有機(jī)結(jié)合，以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳護(hù)理5應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初20世紀(jì)70年代6應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初20世紀(jì)70年代英國(guó)內(nèi)科流行病學(xué)家Cochrane就提出醫(yī)護(hù)工作實(shí)踐應(yīng)建立在合理的證據(jù)之上，而不是主觀經(jīng)驗(yàn)之上7應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初20世紀(jì)70年代加拿大學(xué)者最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語(yǔ)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人做出決策8應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初20世紀(jì)70年代英國(guó)成立了世界上第一個(gè)Cochrane中心，1993年又正式成立了協(xié)作網(wǎng)，制作、保存和更新EBM研究中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助醫(yī)護(hù)人員作出決策9應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初20世紀(jì)70年代華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院加入了國(guó)際Cochrane中心，是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)中心10應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初20世紀(jì)70年代EBM理論開始引入護(hù)理領(lǐng)域，旨在提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法11應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

形成了國(guó)際性的EBN網(wǎng)絡(luò)，1996年英國(guó)York大學(xué)成立了循證護(hù)理中心，1998年與加拿大共同創(chuàng)辦了《循證護(hù)理》雜志。在加拿大、澳大利亞和美國(guó)等大學(xué)有循證護(hù)理中心。開展系統(tǒng)綜述、培訓(xùn)，通過網(wǎng)絡(luò)和雜志最佳護(hù)理實(shí)踐證據(jù)或臨床實(shí)踐指南（CPG），推動(dòng)全球循證護(hù)理的開展。國(guó)外情況國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀12應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

20世紀(jì)90年代末EBN引入我國(guó)，1997年3月華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院成立了循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心，成為國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)第14個(gè)也是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)中心。1997年在香港中文大學(xué)建立了亞洲第1個(gè)EBN中心，并于1999年開始出版一些有關(guān)EBN的資料。2004年11月復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院成立了我國(guó)第2個(gè)EBN中心，推廣循證護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)應(yīng)用，翻譯并傳播“最佳護(hù)理實(shí)踐臨床指南”國(guó)內(nèi)情況國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀13應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證問題循征支持循證觀察循證應(yīng)用

14應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證問題包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。例如，靜脈留置針管使用肝素好還是生理鹽水好，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。15應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證支持針對(duì)問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷?shí)證有:文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。16應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證觀察

設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查，護(hù)理新產(chǎn)品的評(píng)估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等。

17應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證應(yīng)用

在循證支持和循證觀察所獲得信息基礎(chǔ)上，對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如“是否最佳的護(hù)理行為方式?它基于什么證據(jù)”。如：留置導(dǎo)尿的病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間。18應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

循證護(hù)理臨床實(shí)踐的步驟步驟一

尋找臨床實(shí)踐中的問題，將其特定化、個(gè)性化:例如神經(jīng)外科長(zhǎng)期住院老年病人的壓瘡預(yù)防。

19應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

循證護(hù)理臨床實(shí)踐的步驟步驟二

根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證:通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓瘡預(yù)防方面的文獻(xiàn)，特別是長(zhǎng)期臥床的老年病人的壓瘡預(yù)防方面的研究。

20應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

循證護(hù)理臨床實(shí)踐的步驟步驟三

對(duì)科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審:對(duì)所有相關(guān)的壓瘡預(yù)防研究系列文章進(jìn)行評(píng)審，如科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。21應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

循證護(hù)理臨床實(shí)踐的步驟步驟四

將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，做出護(hù)理計(jì)劃:總結(jié)護(hù)理人員以往的壓瘡預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)壓瘡病人體驗(yàn)的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃。

22應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

循證護(hù)理臨床實(shí)踐的步驟步驟五

實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果:通過研究，監(jiān)測(cè)壓瘡預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施情況?！皩?shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，它強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用。23應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

留置導(dǎo)尿管病人一般更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來(lái)痛苦同時(shí)增加了發(fā)生尿道感染性的可能因此臨床的護(hù)理問題是:更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的實(shí)例

？24應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作？更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國(guó)疾病控制中心是:應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染,導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換因?yàn)轭l繁更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來(lái)不必要的痛苦，同時(shí)還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度？“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的實(shí)例

25應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的實(shí)例

以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明,留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類pH>6.8和非堵塞類pH<6.7兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。26應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的實(shí)例

因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是:臨床護(hù)理過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿病人尿液的PH值，并根據(jù)尿液PH值把病人分類，對(duì)高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為4周甚至更長(zhǎng)。該項(xiàng)護(hù)理實(shí)證通過審慎評(píng)估后得到確認(rèn)，并將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中，通過護(hù)理專題講座等形式更新護(hù)士的臨床知識(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)其實(shí)施效果，形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。27應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作肝移植

術(shù)中病人肝臟受損，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差

手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體位固定、活動(dòng)受限、感染創(chuàng)傷大、對(duì)機(jī)體干擾大

因此臨床的護(hù)理問題是:壓瘡問題如何解決

“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的實(shí)例

？28應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作實(shí)例“肝移植術(shù)中護(hù)理難點(diǎn)”

肝移植病人術(shù)中循證問題肝移植手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體干擾大，需解決：壓瘡（肝臟受損，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體位固定、活動(dòng)受限）低體溫、感染。29應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作實(shí)例“肝移植術(shù)中護(hù)理難點(diǎn)”

肝移植病人術(shù)中循證支持

肝移植手術(shù)患者，全身營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致皮膚干燥，彈性差，易發(fā)生壓瘡；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體位固定，血液循環(huán)障礙；手術(shù)創(chuàng)傷大，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，皮膚抵抗力下降；術(shù)中血液、沖洗液、滲出液外流，使受壓皮膚潮濕；術(shù)中機(jī)體體溫變化大，特別是無(wú)肝期機(jī)體外周循環(huán)不良，受壓區(qū)域血供減少。30應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作實(shí)例“肝移植術(shù)中護(hù)理難點(diǎn)”

肝移植病人術(shù)中循證觀察

31例肝移植患者。

31應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作實(shí)例“肝移植術(shù)中護(hù)理難點(diǎn)”

肝移植病人術(shù)中循證應(yīng)用

術(shù)前訪視，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白飲食；術(shù)中變溫毯上墊體位墊；保持手術(shù)床單干燥，運(yùn)用帶口袋的手術(shù)貼膜；定時(shí)按摩雙足后跟、枕部。

32應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作

壓瘡問題如何解決在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

術(shù)前訪視，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白飲食

術(shù)中變溫毯上墊體位墊

保持手術(shù)床單干燥，運(yùn)用帶口袋的手術(shù)貼膜

定時(shí)按摩雙足后跟、枕部？33應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高能力素質(zhì)循證思維能力研究創(chuàng)新能力總結(jié)提高能力34應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高能力素質(zhì)

打破思維定勢(shì)，將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的可信的臨床研究證據(jù)完善結(jié)合，將教師的講解與自己的思考結(jié)合起來(lái)，重證據(jù)、重實(shí)踐，才能提出質(zhì)疑，打破傳統(tǒng)的被動(dòng)教與學(xué)的模式，將護(hù)理服務(wù)建立在目前所能獲得證據(jù)的基礎(chǔ)上，并逐漸形成評(píng)判性思維和以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理行為模式。1、培養(yǎng)循證思維的能力35應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐工作注重培養(yǎng)學(xué)生的各種能力2、培養(yǎng)研究創(chuàng)新能力

“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，它強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的