臨床護(hù)理三基-操作篇

醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和規(guī)范

基本技能

第一章基礎(chǔ)護(hù)理操作

第一節(jié)無菌技術(shù)

1.無菌持物鉗及無菌容器的使用

目的1.無菌持物鉗用于取放和傳遞無菌物品。

（5分）2.無菌容器用于盛放無菌物品并保持其無菌狀態(tài)。

1.操作目的。

評估

2.需要夾取的物品種類。

（10分）

3.操作環(huán)境是否整潔、寬敞。

L護(hù)士：見無菌技術(shù)操作原則。

準(zhǔn)備2環(huán).境：見無菌技術(shù)操作原則。

（5分）3用.物：放置于有蓋的無菌干燥罐內(nèi)的無菌持物鉗、無菌容器、放置無菌物品的容器（必

要時(shí)）。

檢查有效期、無菌容器的密封性及內(nèi)裝物品名稱。（10分）

取出無菌持物鉗：（15分）

打開無菌罐的上半蓋；鉗端閉合，垂直取出。

流程取出無菌物品：（20分）

（60分）打開容器蓋，無菌面向上；取出無菌物品。

蓋好容器蓋。（5分）

放回?zé)o菌持物鉗：（10分）

鉗端閉合，垂直放入無菌罐內(nèi)；蓋好罐蓋。

無菌持物鉗不能用于換藥、消毒皮膚及夾取紗布。

遠(yuǎn)處取物時(shí)，將無菌持物鉗及無菌罐一起移至取物處使用。

注意事項(xiàng)

打開或關(guān)閉容器蓋時(shí)，手不可觸及容器邊緣及內(nèi)面。

（5分）

手持無菌容器時(shí)，應(yīng)托住容器底部，不可觸及容器邊緣及內(nèi)面。

無菌持物鉗及無菌罐定期更換，無菌容器定期消毒。

評價(jià)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

（15分）無菌持物鉗、無菌容器及無菌物品未被污染。

2.取無菌溶液

評估無菌溶液的種類、使用目的及瓶身的清潔度。

（10分）操作環(huán)境是否整潔、寬敞。

護(hù)士：見無菌技術(shù)操作原則。

準(zhǔn)備環(huán)境：見無菌技術(shù)操作原則。

（5分）用物：無菌溶液、開瓶器、彎盤、盛無菌溶液的無菌容器、棉簽、消毒溶液、筆、

紗布。

檢查無菌溶液：（20分）

檢查瓶簽：溶液名稱、劑量、濃度、有效期；

檢查瓶蓋有無松動：

檢查瓶身有無裂痕；

檢查溶液有無沉淀、渾濁、變質(zhì)、變色。

流程

準(zhǔn)備無菌容器。（5分）

（60分）

傾倒無菌溶液：（30分）

?撬開鋁蓋；?打開瓶塞；?手持溶液瓶，瓶簽向手心；

?旋轉(zhuǎn)沖洗瓶口；?由沖洗處倒出溶液；?塞進(jìn)瓶塞；

?自瓶口分別向上、向下消毒瓶塞上翻部分和瓶口；?蓋好瓶塞。

注明開瓶日期和時(shí)間。（5分）

注意事項(xiàng)瓶口不可觸及手或其他物品。

（5分）不可將物品伸入無菌溶液瓶內(nèi)蘸取溶液，已倒出的溶液不可再倒回瓶內(nèi)。

遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

評價(jià)

無菌溶液未被污染，取液量準(zhǔn)確。

（15分）

瓶簽未浸濕，液體未濺濕桌面。

-2-

3.打開一次行無菌包

目的（5分）取出并使用無菌物品。

評估無菌包內(nèi)物品名稱及使用目的。

（10分）操作環(huán)境是否整潔、寬敞；操作臺面是否干燥。

護(hù)士：見無菌技術(shù)操作原則。

準(zhǔn)備

環(huán)境：見無菌技術(shù)操作原則。

（5分）

用物：無菌包、無菌持物鉗、無菌容器或區(qū)域、紙、筆。

檢查無菌包名稱、有效期、是否包裹完好、有無潮濕或破損。（15分）

打開無菌包：（30分）

流程解開系帶卷起；?手托住無菌包，在包布外抓住包內(nèi)物品，系帶夾于指縫中；另一手

（60分）逐層打開無菌包，并抓住布包四角。

遞送無菌物品；（15分）

雙手將無菌物品遞送至無菌區(qū)；包布折疊放妥。

注意事項(xiàng)手不可觸及包布內(nèi)面。

（5分）無菌物品遞送時(shí)，無菌面應(yīng)朝向無菌區(qū)域。

評價(jià)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

（15分）無菌物品及無菌包布的內(nèi)面被污染。

-3-

4.鋪無菌盤

目的（5分）提供無菌區(qū)，放置無菌物品。

操作目的。

評估

操作環(huán)境是否整潔、寬敞；操作臺面是否干燥。

（10分）

治療盤和無菌巾大小是否合適，治療盤是否干燥、清潔。

護(hù)士：見無菌技術(shù)操作原則。

準(zhǔn)備

環(huán)境：見無菌技術(shù)操作原則。

（5分）

用物：治療盤、無菌巾包、無菌持物鉗、無菌物品、紙、筆。

檢查無菌巾包有效期，是否包裹完好、有無潮濕或破損。（10分）

打開無菌巾包：（10分）

?解開系帶，卷放于包下；?逐層打開無菌巾包。

取出無菌包：（5分）

關(guān)閉無菌巾包：（10分）

流程

?按原折痕包好無菌巾包，系帶橫形纏繞；?注明開包時(shí)間。

（60分）

鋪盤：（20分）

?雙手持無菌巾上層兩角外面抖開（橫折法雙手持無菌巾橫中線外面）；

?對折鋪于治療盤上；?折疊上層無菌巾，邊緣對齊；

?開口處向上兩折，兩側(cè)邊緣向下一折。

注明鋪盤時(shí)間：（5分）

手不可觸及包布內(nèi)面。

注意事項(xiàng)如包內(nèi)物品被污染或包布受潮，須重新滅菌。

（5分）無菌巾無菌面不可觸及衣袖和其他有菌物品。

無菌盤在4小時(shí)內(nèi)有效。

遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

評價(jià)

無菌物品、無菌巾包布的內(nèi)面及無菌巾的無菌面未被污染。

（15分）

無菌巾內(nèi)的物品放置合理，無菌巾折疊的大小適宜。

-4-

5.戴、脫無菌手套

操作目的。

評估無菌手套的大小。

（10分）是否需要修剪指甲。

操作環(huán)境是否整潔、寬敞；操作臺面是否干燥

護(hù)士：見無菌技術(shù)操作原則。

準(zhǔn)備

環(huán)境：見無菌技術(shù)操作原則。

（5分）

用物：無菌手套包（內(nèi)有無菌滑石粉）、彎盤。

檢查無菌手套有效期及手套尺碼。（10分）

打開手套袋，滑石粉潤滑雙手。（5分）

戴手套：（30分）

一次性提取法

,兩只手套同時(shí)取出；

?對準(zhǔn)五指戴上一只手套；

?戴手套的手指插入另一只手套的反折部內(nèi)面；

,戴上另一只手套；

流程?將手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。

（60分）分次提取法

?一手拎起手套袋開口處，另一手取出手套；

?對準(zhǔn)五指戴上；

?掀開另一只手套袋口，戴好手套的手指插入另一只手套的反折面，取出手套；

?戴上另一只手套；

?將手套的反折部翻套在工作服衣袖外面。

脫手套:（10分）

?手套翻轉(zhuǎn)脫下。

終末處理：（5分）

手套袋系帶及滑石粉不能污染手套袋內(nèi)面。

注意事項(xiàng)未戴手套的手不可觸及手套外面；戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)

（5分）面。

脫手套時(shí)，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分。

遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

評價(jià)

系帶、滑石粉未污染手套及無菌區(qū)。

（15分）

手套未被污染或破損。

-5-

附：無菌技術(shù)操作原則：

1.環(huán)境準(zhǔn)備：無菌操作室及操作臺面清潔、寬敞、定期消毒，臺面保持干燥、平坦；操作前半小

時(shí)停止清掃工作，減少人員走動，避免塵埃飛揚(yáng)；物品布局合理。

2.個(gè)人準(zhǔn)備：戴好帽子和口罩，洗手，必要時(shí)修剪指甲，取下手表，穿無菌衣，戴無菌手套。

3.明確無菌物品及非無菌物品：無菌物品必須與非無菌物品分開放置，并且有明顯標(biāo)志；無菌物品不

可暴露于空氣中，應(yīng)保存于無菌包或無菌容器中，無菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，并按失效期

先后順序擺放；無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮應(yīng)重新滅菌；無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，

也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)；如用物疑有污染或已被污染，應(yīng)予更換并重新滅菌。

4.明確無菌區(qū)及非無菌區(qū)：進(jìn)行無菌操作時(shí)，操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離；取放無菌物品時(shí),

應(yīng)面向無菌區(qū)；手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品；避免面

對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；非無菌物品應(yīng)遠(yuǎn)離無菌區(qū)。

-6-

第二節(jié)鋪床

一、鋪床

1.備用床

目的（5分）保持病室整潔、美觀，準(zhǔn)備接收新病人。

檢查床部件有無損壞、松動。

評估

2.選擇大小合適的床單、被套。

（10分）

3.根據(jù)季節(jié)增減被褥。

準(zhǔn)備環(huán)境：病室內(nèi)無病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐。

（5分）2.用物：床墊、棉胎或毛毯、枕芯、大單、被套、枕套、護(hù)理車。

移開床旁桌、床旁椅，必要時(shí)翻轉(zhuǎn)床墊。（3分）

2.鋪床基：（25分）

?將大單中縫對齊床中線后散開；

-鋪近側(cè)床頭、床尾大單；

?中部拉緊塞于床墊下；

?同法鋪對側(cè)床基。

3.套被套（“S”形）：（25分）

流程?將被套中縫對齊床中線后散開；

（60分）?打開被套上層至1/3處；

?放入“S”形折疊的棉胎；

?展開棉胎，平鋪于被套內(nèi)；

?蓋被上緣平床頭，兩側(cè)邊緣內(nèi)折平床沿，尾端塞于床墊下或內(nèi)折平床尾。

4.套枕套：（5分）

?拍松枕芯，套上枕套；

?放置于床頭。

5.移回床旁桌、椅：（2分）

注意事項(xiàng)

操作中要注意節(jié)力原則

（5分）

床單平緊

評價(jià)棉胎與被套吻合好，被頭充實(shí)，蓋被平整，兩邊內(nèi)折對稱。

（15分）枕頭平整充實(shí)。

注意節(jié)力原則。

-7-

2.麻醉床

便于接收手術(shù)后的病人。

目的

2.病人安全、舒適，預(yù)防并發(fā)癥。

（5分）

3.避免床上用物被污染，便于更換。

病人的病情、手術(shù)部位和麻醉方式。

評估2.術(shù)后可能需要的搶救或治療物品等。

（10分）3.檢查床部件有無損壞、松動；床單、被套大小是否合適；是否需要增減被褥或

調(diào)節(jié)室溫。

環(huán)境：病室內(nèi)無病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐；拆除原有大單、被套、枕套。

用物

（1）同備用床，另加橡膠單、中單、別針、熱水袋（必要時(shí)）。

準(zhǔn)備（2）麻醉護(hù)理盤：無菌巾內(nèi)放開口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、通氣導(dǎo)管、治療碗、鎰

（5分）子、氧氣導(dǎo)管或鼻塞管、吸痰管、紗布數(shù)塊，無菌巾外放血壓計(jì)、聽診器、護(hù)理記

錄單、筆、治療巾、彎盤、膠布、剪刀、棉簽、電筒等。

⑶床邊用物：輸液架、吸痰器、氧氣筒或中心供氧裝置、胃腸減壓器等。

移開床旁桌、床旁椅，必要時(shí)翻轉(zhuǎn)床墊。（3分）

2.鋪床基：（25分）

?按鋪備用床法鋪好近側(cè)床基；

?鋪橡膠單及中單，邊緣塞入床墊下；

?齊床頭鋪另一塊橡膠單和中單；

?同法鋪好對側(cè)床基、橡膠單和中單。

3.套被套（“S形）:（20分）

流程

?同鋪備用床法套被套，但尾端向內(nèi)或向外反折平床尾；

（60分）

?蓋被扇形三折于一側(cè)床沿，開口對門。

4.套枕套：（5分）

?套上枕套；

?立于床頭，別針固定。

5.移回床旁桌，床旁椅放于背門床側(cè)。（2分）

6.放妥麻醉護(hù)理盤及床邊用物。（3分）

7.終末處理。（2分）

-8-

1.操作中要注意節(jié)力原則。

第一塊橡膠單和中單應(yīng)根據(jù)病人的麻醉方式和手術(shù)部位放置。

注意事項(xiàng)

（5分）

中單要遮蓋橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚直接接觸。

視季節(jié)及室溫增減蓋被或調(diào)節(jié)室溫，必要時(shí)給予熱水袋。

備用床。

評價(jià)

床單元舒適、安全。

（15分）

3.麻醉護(hù)理盤用物齊全。

-9-

3.臥有病人床更換床單

目的1.保持病床清潔、干燥；保持病房整潔、美觀。

（5分）2.促進(jìn)病人舒適，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。

病人的病情，有無活動限制，是否需要便器及更換衣褲。

評估

床單元的清潔程度，床支架是否支撐，環(huán)境是否安全以及室內(nèi)溫度等。

（10分）

3.評估病人的心理反應(yīng)及理解程度，解釋操作目的。

護(hù)土：必要時(shí)戴手套。

準(zhǔn)備病人：必要時(shí)協(xié)助排便。

（5分）環(huán)境：病室內(nèi)無病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐：酌情關(guān)門窗、調(diào)節(jié)室溫；必要時(shí)遮擋病人。

用物：大單、中單、被套、枕套、床刷及套、衣褲（必要時(shí)）、護(hù)理車。

-10-

移開床旁桌椅，放平床頭、床尾支架。（2分）

鋪近側(cè)床基：（13）

?移枕于對側(cè)，協(xié)助病人翻身，背對護(hù)土；

-松近側(cè)各單；

?中單卷起塞入病人身下，橡膠單去塵后搭在病人身上；

?大單卷起塞入病人身下，床墊去塵；

?清潔大單中線與床中線對齊，對側(cè)1/2塞于污大單下；

?鋪近側(cè)床基：

?放平橡膠單，鋪中單，對側(cè)1/2塞于病人身下。

3.鋪對側(cè)床基：（12分）

?移枕于近側(cè)，協(xié)助病人翻身，面對護(hù)土；

?撤污中單，橡膠單去塵后搭在病人身上，撤污大單，床墊去塵；

?依次將大單、橡膠單、中單拉平鋪好。

流程

4.套被套：（22分）

（60分）

?移枕至床頭中央，幫助病人仰臥；

?清潔被套正面在外鋪于蓋被匕打開下1/3；

-棉胎在污被套內(nèi)折成“S”形；

-取棉胎置于清潔被套下1/3處；

?棉胎與被套吻合；

?撤出污被套：

?蓋被折成被筒，尾端塞于床墊下或內(nèi)折平床尾。

套枕套：（5分）

?一手托起病人頭頸部，另一手取出枕頭；

?撤去污枕套，套上清潔枕套

?枕頭置于病人頭下。

安置病人。（2分）

7.移回床旁桌椅，開窗通風(fēng)。（2分）

8.終末處理。（2分）

協(xié)助病人翻身時(shí)，不得有拖、拉、推等動作，應(yīng)運(yùn)用力學(xué)原理。

注意事項(xiàng)（5操作中要注意節(jié)力原則；動作輕柔、幅度小，避免灰塵飛揚(yáng)。

分）中單要遮蓋橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚直接接觸。

操作中注意觀察病人病情、保暖以及保護(hù)病人隱私。

-11-

1.注意病人保暖、安全、舒適，觀察病人病情變化。

評價(jià)

2.病人理解操作目的，配合操作。

（15分）

3.同備用床。

-12-

第三節(jié)口腔護(hù)理

1.保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。

目的

2.去除口臭，增進(jìn)食欲。

（5分）

3.觀察口腔病情變化。

1.病人的病情、口腔衛(wèi)生狀況及自理能力。

評估

2.檢查病人的黏膜、牙齦、舌苔、義齒、口腔酸堿度、口唇、氣味等。

（10分）

3.評估病人的心理反應(yīng)及理解程度，講解操作目的。

1.護(hù)士：戴手套（必要時(shí)）。

2病.人：取出義齒。

準(zhǔn)備

3.用物：治療盤內(nèi)放治療碗、足量無菌棉球、漱口液、血管鉗、彎盤、壓舌板、紗布、治

（5分）

療巾、pH試紙、手電筒，漱口杯內(nèi)備溫開水及吸水管，必要時(shí)備石蠟油、開口器、外用藥、

棉簽、吸引器、吸痰管等。

1.取側(cè)臥或仰臥位、頭偏向?側(cè)，治療巾圍于頸下，彎盤置口角旁。（5分）

2.清潔口腔：（46分）

（1）漱口：協(xié)助病人自含或用吸水管吸水，含漱后，吐至彎盤，數(shù)次。

（2）棉簽擦拭：清醒病人協(xié)助其用棉簽清洗口腔各部位。

流程（3）擦洗：

（60分）?血管鉗（鑲）持棉球擦洗；

?順序可為：外面、內(nèi)面、咬合面、頰部、硬顆及舌面。

3.觀察口腔，遵醫(yī)囑使用外用藥。（5分）

4.安置病人。（2分）

5.終末處理。（2分）

1.根據(jù)口腔情況選擇合適的漱口液。

2.義齒用冷開水刷凈，佩帶或放在清水中備用，每日更換清水一次。

3.口唇干裂者，先用溫水濕潤，再張口檢查，防止出血；擦洗后，涂上石蠟油。

注意事項(xiàng)

4.擦洗動作輕柔，勿損傷黏膜及牙齦；擦洗牙齒內(nèi)、外面時(shí)，應(yīng)縱向擦洗，由內(nèi)而外；弧

（5分）

形擦洗頰黏膜；擦洗硬腭及舌面時(shí)勿伸入過深，以免引起惡心；每次擦洗只用一個(gè)棉球，

且棉球不宜過濕。

5.長期應(yīng)用抗生素者應(yīng)注意觀察有無霉菌感染。

6.昏迷病人禁忌漱口，開口器應(yīng)從臼齒處放入；如痰液過多應(yīng)及時(shí)吸出。

-13-

I.未損傷牙齦、黏膜，未引起惡心，棉球濕度適宜。

評價(jià)2.病人口腔清潔、濕潤、無異味，感覺舒適。

（15分）3.掌握病人目前口腔病情。

4.病人和家屬獲得口腔衛(wèi)生知識及技能，病人理解、配合操作。

-14-

第四節(jié)床上擦浴

1.維持皮膚清潔。

目的

2.促進(jìn)血液循環(huán)，活動肢體，預(yù)防并發(fā)癥。

（5分）

3.觀察病人的皮膚情況。

1.病人的病情、自理能力、皮膚衛(wèi)生狀況等。

評估

2.病人的清潔習(xí)慣、水溫、護(hù)膚用品等，對清潔知識的了解程度。

（10分）

3.病人的心理反應(yīng)及理解程度，講解操作的目的。

1.護(hù)士：戴手套（必要時(shí)）。

2病.人：必要時(shí)協(xié)助排便。

準(zhǔn)備

3環(huán).境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋病人。

（5分）

4.用物：臉盆、水桶、熱水、浴巾、毛巾、肥皂、梳子、護(hù)膚用品、清潔衣褲，必要時(shí)

備小剪刀、外用藥、松節(jié)油、石蠟油、棉簽、紗布、彎盤、被服、50%乙醇。

1.洗臉及頸部：（4分）

?頭頸下墊浴巾，清水洗臉（先洗眼）及頸部。

2.洗上身：（30分）

?脫近側(cè)衣袖，下墊浴巾，擦洗上肢；

?同法擦洗對側(cè)上肢；

-擦洗胸腹、后項(xiàng)、背等；

?必要時(shí)，50%乙醇按摩受壓部位；

,穿清潔上衣；

流程

?浸泡雙手并擦干。

（60分）

3換.水、盆及毛巾，擦洗會陰或會陰沖洗。（5分）

4換.水、盆及毛巾，洗下肢：（15分）

?脫褲，肢體下墊浴巾，先近側(cè)后對側(cè)擦洗；

,穿清潔褲；

?浸泡雙腳并擦干。

5梳.頭，酌情修剪指甲，更換床單及被套等。（2分）

6.安置病人。（2分）

7.終末處理。（2分）

-15-

1.掌握毛巾使用的步驟（濕毛巾一涂肥皂濕毛巾-?濕毛巾一擰干毛巾一浴巾）和手法。

2.注意觀察病人病情、皮膚，注意病人保暖，擦洗動作敏捷、輕柔，翻動和暴露病人少。

注意事項(xiàng)如病人出現(xiàn)意外，立即停止擦浴，給予處理。

（5分）3.注意耳后、皮膚皺褶處擦洗干凈。

4.四肢有外傷時(shí)，先脫健側(cè)衣褲后脫患側(cè)，穿時(shí)反之。

5.操作中應(yīng)用節(jié)力原則。

1.擦洗干凈，注意病人保暖，翻動和暴露病人少。

評價(jià)2.注意觀察病人病情變化及皮膚情況，病人感覺舒適。

（15分）3.未沾濕被褥。

4.運(yùn)用節(jié)力原則。

-16-

第五節(jié)床上洗頭

1.保持頭發(fā)清潔。

目的

2.刺激頭部血液循環(huán)。

（5分）

3.使病人舒適、美觀，促進(jìn)身心健康。

1.病人的病情、自理能力、頭發(fā)衛(wèi)生狀況，有無虱、蛆及頭皮損傷情況。

評估

2.病人習(xí)慣使用的水溫、洗發(fā)液等。

（10分）

3.病人的心理反應(yīng)及理解程度，講解操作的目的。

1.護(hù)土：修剪指甲。

2環(huán).境：移開床旁桌椅，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫。

準(zhǔn)備

3.用物：洗頭車上熱水桶中備熱水、連接熱水桶、橡皮管、蓮蓬頭，正確放置接水盤、

（5分）

污水桶，另備大毛巾、小毛巾、橡膠單、棉球、紗布、梳子、洗發(fā)液、別針、電吹風(fēng)等。

如無洗頭車，可用馬蹄形枕法或叩杯法，另備量杯。

1準(zhǔn).備：（15分）

?解領(lǐng)扣，向內(nèi)反折衣領(lǐng)，小毛巾圍于頸部，別針固定；

?病人斜角臥于床上，鋪橡膠單、大毛巾于枕頭上，并置于肩頸下。

（1）洗頭車法

?頭枕于頭托上。

（2）馬蹄形枕法

?將橡膠單包裹的馬蹄形枕突起處置于病人頸部，下端置于污水桶中。

⑶叩杯法

?叩杯上置毛巾，頭枕于毛巾上，橡皮管連接臉盆和污水桶。

流程2洗.發(fā)：（20分）

（6（）分）?棉球塞兩耳，紗布遮蓋雙眼；?濕潤頭發(fā)；

?涂洗發(fā)液；?反復(fù)揉搓；?沖洗干凈。

3.洗發(fā)后處理：（16分）

?用頸部毛巾包裹頭發(fā)，取出棉球，去掉紗布；

?移枕于床頭，協(xié)助病人臥于床中央，擦干面部，吹干頭發(fā)（如為馬蹄形枕法，先撤

去馬蹄形枕）；

?撤橡膠單、大毛巾；?梳理頭發(fā)。

4.安置病人。（5分）

5.移回床旁桌椅。（2分）

6.終末處理。（2分）

-17-

1.密切觀察病情變化，出現(xiàn)異常立即停止；衰弱病人不宜洗發(fā)。

2.注意室溫和水溫，及時(shí)擦干頭發(fā)，防止受涼。

注意事項(xiàng)

3.洗發(fā)時(shí)，用指腹按摩頭皮，避免指甲接觸頭皮。

（5分）

4.避免沾濕衣服和床鋪。

5.操作中應(yīng)用節(jié)力原則，避免疲勞。

1.病人安全，感覺舒適。

評價(jià)

2.末沾濕衣服和床鋪。

（15分）

3.運(yùn)用節(jié)力原則。

-18-

第六節(jié)鼻飼

目的（5分）對不能由口進(jìn)食或拒絕進(jìn)食的病人補(bǔ)充營養(yǎng)、進(jìn)行治療。

1.病人的病情、治療及合作程度。

評估

2.解釋操作目的及配合方法。

（10分）

3.鼻腔情況：鼻黏膜有無腫脹、炎癥，有無鼻息肉及鼻中隔彎曲等。

1病.人：取坐位或半坐位或根據(jù)病情安置體位。

2護(hù).士：洗手，戴口罩，必要時(shí)戴手套，查對、確認(rèn)病人。

準(zhǔn)備

3.用物：治療盤內(nèi)放治療碗、消毒胃管、鏡子、彎盤、50ml注射器、紗布數(shù)塊、石蠟油、

（5分）

汽油或乙醛、棉簽、膠布、治療巾、夾子、別針、壓舌板、聽診器、溫開水、鼻飼液（溫

度38?40℃）。

1.清洗鼻腔。（2分）

2.插胃管:（15分）

?頜下鋪治療巾；

?潤滑胃管前端；

?測量胃管插入的長度（自發(fā)際至劍突的距離）；

?自鼻孔輕輕插入；

?插人10?15cm,囑病人做吞咽，繼續(xù)插入至預(yù)定長度；

?檢查口腔內(nèi)有無胃管盤曲。

3.驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)，方法有三種：（9分）

?用注射器抽吸，抽出胃液；

流程?注入10ml空氣，用聽診器在胃部能聽到氣過水聲；

（60分）?將胃管末端放人盛水的碗中，無氣體逸出。

4.固定胃臂。（4分）

5.注入鼻飼液：（10分）

?注入溫開水f鼻飼液一溫開水；

?紗布包好胃管末端、反折、夾緊、固定。

6.安置病人。（2分）

7清.理用物。（2分）

8拔.管：（10分）

?頜下置彎盤；

?夾緊胃管末端迅速拔出。

9.安置病人。（2分）

-19-

10.終末處理。（2分）

11.記錄。（2分）

1.每次鼻飼前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)。

2.鼻飼后保持半臥位20?30分鐘。

注意事項(xiàng)3.長期鼻飼者每日做口腔護(hù)理2次。

（5分）4.昏迷病人插管時(shí)先將頭后仰，插入10?15cm后將頭前傾，下頜盡量靠近胸骨，再插

入胃管。

5.拔管后注意觀察病人進(jìn)食情況。

評價(jià)1.病人理解插管的目的，主動配合。

（15分）2.操作達(dá)到預(yù)期的治療目的，病人安全。

-20-

第七節(jié)氧氣吸入

目的（5分）提高血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正機(jī)體缺氧

病人的病情、意識狀況、缺氧程度、鼻腔黏膜及有無分泌物堵塞等。

評估

病人的心理狀態(tài)、合作程度。

（10分）

解釋目的、過程及配合方法等。

環(huán)境：周圍無煙火及易燃品。

準(zhǔn)備

氧氣裝置一套，濕化瓶內(nèi)放濕化液。治療盤內(nèi)放盛水容器（內(nèi)盛冷開水）、彎盤、橡膠管、

（5分）

玻璃接管、鼻導(dǎo)管（鼻塞或面罩）、紗布、棉簽、膠布。

1.裝表：（10分）

?氧氣筒供氧：

?檢查氧氣筒及各部件；

?打開總開關(guān)，清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)；

?氧氣表略后傾接于氣門上，初步旋緊，扳手加固使表直立；

?接濕化瓶、橡膠管、玻璃接管；

?查流量表是否關(guān)好一開總開關(guān)一開流量表，檢查各銜接部位是否漏氣，氧氣流出是否

通暢：

?關(guān)總開關(guān)，關(guān)流量表，將氧氣筒推至床邊。

2.給氧：（15分）

（1）鼻導(dǎo)管給氧

流程?清潔鼻腔；

（60分）?連接鼻導(dǎo)管，打開氧氣，調(diào)節(jié)氧流量；

?濕潤鼻導(dǎo)管前端；

?將導(dǎo)管插入鼻腔，長度適宜；

?膠布將鼻導(dǎo)管固定于鼻翼及面頰部。

3.觀察、記錄。（5分）

4,停止用氧：（15分）

?用紗布包裹導(dǎo)管拔出；

?關(guān)氧氣；

?分離鼻導(dǎo)管。

5.安置病人。（3分）

6.將氧氣筒推至指定地點(diǎn)，“空”桶必須掛標(biāo)志。（5分）

7.終末處理。（5分）

-21-

8.記錄。（2分）

注意用氧安全，切實(shí)做好四防：防火、防油、防熱、防震。

使用及停用氧氣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作程序,使用氧氣時(shí)，先調(diào)后用，停用氧氣時(shí)，先拔后關(guān)。

注意事項(xiàng)

（5分）

使用過程中，觀察病人缺氧改善情況。排除影響用氧效果的因素，按需調(diào)節(jié)流量。

氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表降至5kg/cm2即不可再用。

熟練安裝、使用氧氣表及各附件。

濕化液配制及氧流量調(diào)節(jié)符合病情需要。

評價(jià)

插入鼻塞時(shí)病人無不適，鼻塞固定良好。

（15分）

用氧效果好，各缺氧癥狀有所改善。

標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間4分鐘完成

-22-

第八節(jié)霧化吸入

目的】?使藥液吸人呼吸道，達(dá)到解痙、祛痰、消除炎癥等治療效果。

（5分）2.濕化呼吸道。

1.病人的病情、治療情況、口腔黏膜及呼吸道通暢情況。

評估

2.病人的心理狀態(tài)、合作程度。

（10分）

3.解釋目的、時(shí)間及配合方法。

1.病人：取舒適體位。

準(zhǔn)備

2環(huán).境：有電源。

（5分）

3用.物：超聲霧化吸入器一套、水溫計(jì)、彎盤、冷開水、治療巾、藥液。

L安裝霧化器、加藥：（15分）

?水槽內(nèi)加冷開水至所需刻度；

?配制藥液，加入霧化罐內(nèi)，加蓋；

?連接霧化器主件及螺紋管?

2.用物帶至床邊，治療巾圍病人頜下。（2分）

3.接通電源，打開電源開關(guān)。（5分）

流程

4.調(diào)整定時(shí)開關(guān)，一般每次15?20分鐘。（5分）

（60分）

5.打開霧化開關(guān)，調(diào)節(jié)霧量。（5分）

6.將口含嘴放人病人口中，指導(dǎo)病人呼吸。（10分）

7.治療畢，取口含嘴，關(guān)霧化開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)。（5分）

8.擦干病人面部，安置病人。（5分）

9.終末處理。（5分）

10.記錄。（3分）

1.使用前檢查霧化器性能。

2.操作中注意不要損壞水槽底部的晶體換能器和霧化罐底部的透聲膜。

注意事項(xiàng)

3.水槽內(nèi)切忌加入熱水，水槽內(nèi)水溫超過60℃或水量不足時(shí)，應(yīng)關(guān)閉霧化器，調(diào)換或加

（5分）

冷開水。

4.連續(xù)使用霧化器時(shí)，中間需間隔30分鐘。

1.各部件及管道銜接好，無漏氣。

評價(jià)

2.病人配合，了解目的。

（15分）

3.病人感覺舒適，達(dá)到治療目的。

-23-

第九節(jié)生命體征測量

1.體溫、脈搏、呼吸測量

目的

觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)。

（5分）

1.病人的年齡、病情、意識狀況及治療情況。

評估

2.病人的心理狀態(tài)，合作程度。

（10分）

3.解釋目的、注意事項(xiàng)及配合方法。

準(zhǔn)備1.病人：30分鐘內(nèi)無進(jìn)食，活動，冷、熱敷，洗澡，坐浴，灌腸及情緒激動等。

（5分）2.用物：體溫計(jì)、紗布、彎盤、秒表、聽診器。

-24-

測體溫

1.檢查體溫計(jì)刻度是否在35℃以下。（5分）

2.根據(jù)病情選擇測量體溫的方法。（10分）

（1）口腔測量

?口表水銀端斜放于舌下熱窩處；?囑病人閉口，勿用牙咬體溫表；

?3?5分鐘取出。

（2）腋下測量

?解開衣袖，用紗布擦干一側(cè)腋下；?將體溫表水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚；

?曲臂過胸，夾緊體溫表；?8?10分鐘取出。

（3）直腸測量

?暴露肛門；?潤滑肛表；

流程

?將體溫表水銀端輕輕插入肛門3-4cm固定；?3分鐘取出，擦凈肛門。

（60分）

3.擦凈體溫表。（2分）

4.看明度數(shù)，體溫表甩至35℃以下。（3分）

測脈搏、呼吸

1.病人近側(cè)手臂腕部伸展，置舒適位置。（5分）

2.將食指、中指、無名指的指端按在病人槎動脈表面。（5分）

3.計(jì)脈搏次數(shù)。（5分）

4.手仍按在病人腕上，觀察病人胸部或腹部起伏，計(jì)呼吸次數(shù)。（5分）

5.記錄。（5分）

6.安置病人。（5分）

7.終末處理。（5分）

8.將測量結(jié)果繪制在體溫單上。（5分）

1.根據(jù)病情選擇合適的測量體溫的方法。發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，可重新測量，必要時(shí)

肛溫、口溫對照。

2.若不慎咬破體溫計(jì)而吞下水銀時(shí)，可立即口服大量蛋白水和牛奶，在不影響病情的情況

注意事項(xiàng)

下，給服大量韭菜等粗纖維食物。

（5分）

3.異常呼吸、脈搏需測1分鐘，脈搏短細(xì)的病人應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，?人聽心率，一

人測脈率，同時(shí)開始記數(shù)1分鐘，記錄方式：心率/脈率/分。

4.給小兒及神志不清病人測體溫時(shí)，要注意固定體溫表，防止意外。

1.病人配合，了解測量的注意事項(xiàng)。

評價(jià)

2.體溫表放置位置正確，固定良好。

（15分）

3.測量結(jié)果正確。

-25-

2、測血壓

目的（5分）觀察血壓的變化，為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)。

1.病人的病情、治療情況、肢體活動度、功能障礙等。

評估

病人的心理狀態(tài)、合作程度。

（10分）

解釋目的、配合方法及血壓的正常范圍。

準(zhǔn)備病人：30分鐘內(nèi)無活動、情緒波動等。

（5分）用物：治療盤內(nèi)備血壓計(jì)、聽診器、筆、記錄紙。

檢查血壓計(jì)。（10分）

測量血壓：（30分）

?取合適體位，暴露一臂，手掌向上伸直肘部；

?袖帶纏繞，使袖帶下緣距肘窩上約2cm,松緊合適；

?血壓計(jì)“0”點(diǎn)和肱動脈、心臟處于同一水平；

?聽診器置于肱動脈搏動處，一手稍加固定；

?打開水銀槽開關(guān)，關(guān)閉輸氣球氣門；

流程,打氣至肱動脈搏動音消失，再升高20~30mmHg；

（60分）?緩慢放氣，聽到第一聲搏動時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓，

?搏動聲突然變?nèi)趸蛳r(shí)汞柱所指刻度為舒張壓；

?取下袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣。

安置病人。（3分）

整理血壓計(jì)：（10分）

?卷平袖帶放人血壓計(jì)盒內(nèi)，右傾45度關(guān)閉水銀槽開關(guān)，關(guān)閉血壓計(jì)盒蓋。

記錄。（2分）

終末處理。（5分）

需密切觀察或長期觀察血壓的病人應(yīng)做到四定：定部位、定體位、定血壓計(jì)、定時(shí)間。

注意事項(xiàng)偏癱病人應(yīng)在健側(cè)手臂測血壓。

（5分）發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)應(yīng)重新測量，驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，汞柱降至“0”，稍待片刻再測

量。

血壓計(jì)應(yīng)定期檢查。

病人配合。

評價(jià)

上卷衣袖松緊適宜，注意病人保暖。

（15分）

放氣均勻，測量結(jié)果正確。

-26-

第十節(jié)口服給藥

目的（5分）協(xié)助病人安全、正確地服下藥物，以達(dá)到用藥效果。

1.病人的年齡、病情及治療情況，是否適合口服給藥等。

評估

2.病人的心理狀態(tài)、合作程度。

（10分）

3.解釋藥物的名稱、藥理作用及注意事項(xiàng)。

1.護(hù)士：洗手。

準(zhǔn)備2病.人：洗手。

（5分）3.用物：發(fā)藥車、藥盤、服藥本、小藥卡、藥杯、藥匙、量杯、滴管、研缽、濕紗布、包

藥紙、飲水管、水壺、溫開水。

備藥

1.核對藥卡與服藥本，按床號順序?qū)⑿∷幙ú迦胨幈P內(nèi)，放好藥杯。（5分）

2.對照服藥本配藥。（5分）

3.根據(jù)藥物劑型不同采取不同的取藥方法。（10分）

（1）固體藥

?一手取藥瓶，瓶簽朝向自己；另一手用藥匙取出所需藥量，放入藥杯。

（2）液體藥

?搖勻藥液；

?一手持量杯，拇指置于所需刻度，使其刻度與視線平；另一手將藥瓶有瓶簽的一面朝

上，倒藥液至所需刻度；

流程

?將藥液倒人藥杯；

（60分）

?用濕紗布擦凈瓶口，放藥瓶回原處；

?油劑、按滴計(jì)算的藥液或藥量不足1ml時(shí)，于藥杯內(nèi)倒人少許溫開水，用滴管吸取

藥液。

4.擺藥完畢，將物品歸還原處。（5分）

發(fā)藥

1.帶服藥本、發(fā)藥車、水壺到病人床邊。（3分）

2.核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法。（15分）

3.協(xié)助病人取舒適體位，倒溫開水，確認(rèn)病人服下。（10分）

4.收回藥杯，清潔藥盤。（2分）

5.觀察藥物反應(yīng)，作必要的記錄。＜5分）

注意事項(xiàng)1.為患兒喂藥時(shí)，應(yīng)將其抱起，用小匙盛藥，從患兒嘴角徐徐喂人。

（5分）2.病人暫時(shí)不在或因故未服藥者取回藥并交接。

-27-

3.危重病人必須喂服。

1.取藥方法正確，劑量準(zhǔn)確。

評價(jià)

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

（15分）

3.病人了解藥物的作用及注意事項(xiàng)，能按時(shí)、按量正確服藥。

附：口服用藥注意事項(xiàng)

健胃及增進(jìn)食欲的藥物宜飯前服，對胃黏膜有刺激的藥物宜飯后服。

對呼吸道黏膜起安撫作用的止咳糖漿，服后不宜立即飲水。

對牙齒有腐蝕作用或染色的藥物，如酸劑、鐵劑可用吸水管吸服，以免藥物與牙齒接觸，服藥后及時(shí)

漱口。

服用磺胺類藥物后宜多飲水，以免因尿液不足而致磺胺結(jié)晶析出，引起腎小管堵塞。

有相互作用的藥物不宜同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)服用。

服強(qiáng)心4類藥物前應(yīng)先測脈率及心率，心率低于60次/分，應(yīng)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑發(fā)藥。

-28-

第十一節(jié)注射法

1.皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)注射法

將藥液注人體內(nèi)，達(dá)到全身療效。

皮內(nèi)注射法：用于各種藥物過敏試驗(yàn)、預(yù)防接種、局部麻醉的先驅(qū)步驟等。

目的皮下注射法：用于預(yù)防接種；注入小劑量藥物，需在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生藥效，而不宜口

（5分）服給藥時(shí)。

肌內(nèi)注射法：用于不能或不宜口服的藥物；不能或不宜作靜脈注射，而需迅速發(fā)生療

效或藥量大的藥物。

病人的病情、意識狀況、用藥史、藥物過敏史、局部皮膚情況。

評估

病人的心理狀態(tài)，合作程度。

（10分）

解釋目的、注意事項(xiàng)。

護(hù)土：洗手，戴口罩、帽子，必要時(shí)戴手套。

病人：取舒適體位。

準(zhǔn)備

環(huán)境：清潔，遮擋病人

（5分）

用物：治療盤內(nèi)放置注射器、藥液、砂輪、彎盤、紗布、棉簽、消毒液、治療本，做

過敏試驗(yàn)須備0.1%鹽酸腎上腺素。

抽吸藥液：（15分）

?查對藥液，檢查注射器、針頭；

吸藥，排氣，放妥

選擇注射部位。（5分）

消毒皮膚。（5分）

注射：（25分）

一手固定注射皮膚，另一手持注射器進(jìn)針。

流程（1）皮內(nèi)注射

（60分）?5。刺人，針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)；?固定針?biāo)?，推藥?.1ml,形成皮丘；

?拔針；按規(guī)定時(shí)間觀察反應(yīng)結(jié)果。

（2）皮下注射

30°?40°,針頭斜面向上，快速將針梗的1/3—2/3刺人皮下；固定針?biāo)?，抽動?/p>

塞無回血；緩慢注入藥液；注射畢，用干棉簽按針眼，迅速拔針，按壓片刻。

（3）肌內(nèi)注射

90。將針頭迅速刺人針梗的2/3左右；固定針?biāo)ǎ閯踊钊麩o回血；緩慢注入藥液，

觀察病人反應(yīng)；注射畢，用干棉簽按針眼，迅速拔針，按壓片刻。

-29-

5.安置病人。（3分）

6.終末處理。（5分）7.記錄。（2分）

1.皮試前，仔細(xì)詢問病人的藥物過敏史。

2.皮試不用碘酊消毒，拔出針頭后勿按揉，以免影響觀察。

3.對長期皮下或肌內(nèi)注射者，應(yīng)建立輪流交替注射部位的計(jì)劃，以減少硬結(jié)發(fā)生，促

注意事項(xiàng)

進(jìn)藥物充分吸收。

（5分）

4.對于過于消瘦或腹部皮下注射時(shí)，可捏起局部組織進(jìn)針。

5.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌肌內(nèi)注射。

6.兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，注意配伍禁忌。

1.嚴(yán)格執(zhí)行注射原則。

評價(jià)

2.體現(xiàn)以病人為中心，注意保暖和無痛注射。

（15分）

3.注射器型號選擇合適，注射部位定位正確，注射劑量準(zhǔn)確。

-30-

2、靜脈注射法

項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)

目的1.藥物不宜口服、皮下注射、肌內(nèi)注射或需迅速發(fā)生藥效時(shí)。

（5分）2.做診斷性檢查。

1.病人的病情、意識狀況、局部皮膚及血管情況。

評估

2.病人的心理狀態(tài)、合作程度。

（10分）

3.解釋目的、注意事項(xiàng)。

1.護(hù)士：洗手，戴口罩、帽子，必要時(shí)戴手套。

2.病人：取合適體位，局部保暖，使靜脈充盈。

準(zhǔn)備

3.環(huán)境：清潔，溫度適宜。

（5分）

4.用物：治療盤內(nèi)放置注射器、藥液、砂輪或啟蓋器、針頭或頭皮針，止血帶、膠布、

棉簽、消毒液、小墊枕、治療本。

1.抽吸藥液：（10分）

查對藥液，檢查注射器、針頭；吸藥，排氣，放妥。

2.選擇靜脈：（10分）

穿刺部位肢體下墊小枕；距穿刺點(diǎn)上方6cm左右處扎止血帶；囑病人握拳。

3.消毒皮膚。（5分）

4,進(jìn)針：（12分）

流程一手固定皮膚，另一手持針；針頭斜面向上與皮膚成15度?30度進(jìn)針；見回血再進(jìn)

（60分）針少許；松止血帶，囑病人松拳。

5.固定針頭。（5分）

6.注入藥液。（3分）

7.注射畢，干棉簽放于穿刺點(diǎn)上方，拔出針頭，按壓片刻。（5分）

8.安置病人。（3分）

9.終末處理。（5分）

10.記錄。（2分）

1.選擇靜脈時(shí)，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)。

注意事項(xiàng)2.長期注射者要有計(jì)劃地使用血管，一般先四肢遠(yuǎn)端后近端，充分保護(hù)靜脈。

（5分）3.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注藥速度并隨時(shí)聽取病人主訴。