保險(xiǎn)案例分析

第一章六、案例題

1．2003年12月23日晚，位于重慶市開(kāi)縣境內(nèi)的羅家16H天然氣井在起鉆過(guò)程中發(fā)生井噴失控，大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出并擴(kuò)散，造成243人死亡，2142人中毒住院治療，65000名當(dāng)?shù)鼐用癖痪o急疏散。

2003年12月30日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)在其網(wǎng)站上表示，中國(guó)的保險(xiǎn)公司將為事故造成的人身及財(cái)產(chǎn)損失，支付約4億元人民幣的賠償金，其中包括2.3億元的財(cái)產(chǎn)損失賠償和1.7億元的人身傷亡和醫(yī)療開(kāi)支賠償。中石油為此次事故賠償資金8000萬(wàn)元，其中包括3300多萬(wàn)元的責(zé)任賠償。

通過(guò)案例，回答下列問(wèn)題：

⑴案例中的事故從損害對(duì)象角度上看涉及了哪些風(fēng)險(xiǎn)？請(qǐng)分別舉例說(shuō)明。

⑵中石油應(yīng)該如何對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理？從中石油的賠償數(shù)字看，有哪個(gè)方面做得不夠？答：⑴案例中涉及了財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，人身風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

井噴會(huì)造成天然氣井的損壞，產(chǎn)生的沖擊波還會(huì)造成周?chē)ㄖ锏膿p壞，這些屬于財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

井噴事故造成243人死亡，2142人中毒住院治療，這些人身傷亡和醫(yī)療開(kāi)支屬于人身風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于中石油來(lái)說(shuō)，井噴事故造成的周邊群眾的人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失屬于責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

⑵由于天然氣井所面臨的都是重大風(fēng)險(xiǎn)，損失發(fā)生的概率低，但是可能的賠償金額很高，所以中石油應(yīng)該采用購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的方式來(lái)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理。不僅要對(duì)財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保險(xiǎn)保障，更要注重對(duì)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的控制。

同時(shí)中石油又是大型企業(yè)，資金雄厚，也可以采取一些適當(dāng)?shù)淖粤麸L(fēng)險(xiǎn)方式，比如風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備基金，在商業(yè)保險(xiǎn)中提高自留額的比例。

中石油為此次事故賠償資金8000萬(wàn)元，其中包括3300多萬(wàn)元的責(zé)任賠償。從中可見(jiàn)中石油在對(duì)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的控制上做得不好，其中主要是對(duì)公眾責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的控制，這也是目前我國(guó)企業(yè)普遍存在的一個(gè)問(wèn)題。第三章七、案例題

1、新婚不久的張某，在一次交通事故中不幸身故。在悲痛之際，張家因保單還引起了一場(chǎng)婆媳間的糾紛。張某結(jié)婚前，母親田某讓兒子買(mǎi)了保額為15萬(wàn)元的一份終身壽險(xiǎn)，“受益人”一欄中沒(méi)有填寫(xiě)具體的受益人，而是“法定”。兩年后，張某和相戀多年的女友何某結(jié)婚。誰(shuí)想天有不測(cè)風(fēng)云，張某不幸身故。事后，母親想起兒子婚前的15萬(wàn)元保額的終身壽險(xiǎn)，便向保險(xiǎn)公司索賠。其間，兒媳也向保險(xiǎn)公司索要保險(xiǎn)金，雙方都有自己的理由。母親田某認(rèn)為，保險(xiǎn)是在兒子單身時(shí)買(mǎi)的，那時(shí)的法定受益人應(yīng)該是自己，所以應(yīng)獲得全額的賠付；張某的妻子何某則認(rèn)為，妻子是丈夫的合法繼承人，保險(xiǎn)的賠付金額理應(yīng)有自己的份額。雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，分歧越來(lái)越大。請(qǐng)問(wèn)：保險(xiǎn)金應(yīng)該如何給付？請(qǐng)說(shuō)明理由。答：按《保險(xiǎn)法》規(guī)定：被保險(xiǎn)人死亡后，沒(méi)有指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。本案中，張某身故時(shí)保單上的“受益人”欄是“法定”，這筆保險(xiǎn)賠付額應(yīng)作為被保險(xiǎn)人張某遺產(chǎn)留給繼承人。

根據(jù)《繼承法》規(guī)定，被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)先由第一順序法定繼承人繼承，沒(méi)有第一順序法定繼承人情況下，由第二順序的法定繼承人獲得。第一順序的法定繼承人即配偶、子女、父母；第二順序的法定繼承人則為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

很顯然，一個(gè)是母親，一個(gè)是妻子，田某和何某都是第一順序法定繼承人，享有同等的繼承權(quán)。因此，這筆15萬(wàn)元的保險(xiǎn)金，雙方各得7.5萬(wàn)元。

2、危某系福建省光澤縣第一中學(xué)學(xué)生，2002年8月31日，危某父親在為危某交繳注冊(cè)學(xué)費(fèi)的同時(shí)，交付了從2002年9月1日起至2003年8月31日止的年度學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)費(fèi)38元。保險(xiǎn)公司在收到保險(xiǎn)費(fèi)后，即出具了一張“保險(xiǎn)收費(fèi)憑據(jù)”，同時(shí)發(fā)給《致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信》一份。

2003年8月28日，危某無(wú)證駕駛二輪摩托車(chē)與一農(nóng)用車(chē)發(fā)生碰撞重傷，經(jīng)搶救治療，花去費(fèi)醫(yī)療費(fèi)30萬(wàn)余元。危某父親根據(jù)《致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信》中說(shuō)明的“每個(gè)學(xué)生一年只要交納38元的保險(xiǎn)費(fèi)，每年可得到6.6萬(wàn)元保險(xiǎn)保障”的規(guī)定，向保險(xiǎn)公司要求給付6.6萬(wàn)元賠款。而保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金，理由是危某無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)，根據(jù)光澤第一中學(xué)參保的學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)條款第四條的規(guī)定：“被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無(wú)有效駕駛執(zhí)照或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具，造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”。危某遂訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金6.6萬(wàn)元。

請(qǐng)問(wèn)：此案中學(xué)平險(xiǎn)的第四條是否對(duì)危某具有約束力？保險(xiǎn)公司是否賠付？為什么？答：免責(zé)條款對(duì)危某不產(chǎn)生效力。危某法定代理人在報(bào)名注冊(cè)時(shí)繳納了38元的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司亦出具保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)給學(xué)生家長(zhǎng)，應(yīng)視為雙方間真實(shí)意思表示。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第十五條之規(guī)定，“商業(yè)廣告的內(nèi)容符合要約規(guī)定的，視為要約。”“致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信”的內(nèi)容具有商業(yè)廣告性質(zhì)，且內(nèi)容具體明確，符合要約的情形，應(yīng)視為保險(xiǎn)公司發(fā)出的一種要約，危某法定代理人繳納38元保險(xiǎn)費(fèi)，是對(duì)保險(xiǎn)公司的要約作出承諾。要約一經(jīng)承諾，合同即告成立。保險(xiǎn)公司在與被保險(xiǎn)人之間保險(xiǎn)合同成立后，就同一事實(shí)又與學(xué)校簽訂保險(xiǎn)合同，該合同對(duì)被保險(xiǎn)人不具有約束力。理由是未成年人本應(yīng)以其父母作為投保人，但是學(xué)校未經(jīng)學(xué)生家長(zhǎng)同意就以投保人名義代學(xué)生訂立保險(xiǎn)合同的代理行為，屬無(wú)權(quán)代理，事后未經(jīng)學(xué)生家長(zhǎng)追認(rèn)，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效民事行為。保險(xiǎn)公司在“致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信”中并沒(méi)有“無(wú)證駕駛屬其責(zé)任免賠條款”，也未向危某家長(zhǎng)即投保人明確說(shuō)明保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款。所以依照保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行其在“致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信”中的承諾，承擔(dān)給付6.6萬(wàn)元保險(xiǎn)金的賠償責(zé)任。第四章七、計(jì)算題

1、某單位將價(jià)值5000萬(wàn)元的固定資產(chǎn)同時(shí)向甲、乙兩家保險(xiǎn)公司投保企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，甲保險(xiǎn)公司承保2000萬(wàn)元，乙保險(xiǎn)公司承保4000萬(wàn)元。發(fā)生保險(xiǎn)事故后使3000萬(wàn)元的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)遭受損失，根據(jù)按比例分?jǐn)傎r償責(zé)任條款計(jì)算，甲、乙保險(xiǎn)公司應(yīng)分別賠償多少萬(wàn)元？如果改用限額責(zé)任分?jǐn)偡绞剑敲醇?、乙保險(xiǎn)公司應(yīng)分別賠償多少萬(wàn)元？答：（1）采用比例責(zé)任分?jǐn)偡椒ǎ?/p>

甲公司的賠款=3000*[2000/（2000+4000）]=1000

乙公司的賠款=3000*[4000/（2000+4000）]=2000

（2）采用限額責(zé)任分?jǐn)偡椒ǎ?/p>

甲公司的賠款=3000*[2000/（2000+3000）]=1200

乙公司的賠款=3000*[3000/（2000+3000）]=1800

2、A銀行向B企業(yè)發(fā)放抵押貸款50萬(wàn)元，抵押品為價(jià)值100萬(wàn)元的機(jī)器設(shè)備，然后，銀行以機(jī)器設(shè)備為標(biāo)的投?；痣U(xiǎn)一年，保單有效期為2002年1月1日至該年12月31日。銀行于2002年3月1日收回抵押貸款20萬(wàn)元。此機(jī)器于2002年10月1日全部毀于一場(chǎng)大火。問(wèn)：

（1）銀行在投保時(shí)向保險(xiǎn)公司投保多少金額？

（2）若銀行足額投保，則保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)可向保險(xiǎn)公司索賠多少保險(xiǎn)賠款？答：（1）銀行可投保50萬(wàn)元。因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)利益原則，銀行對(duì)該機(jī)器設(shè)備只具有50萬(wàn)元的保險(xiǎn)利益。（2）銀行可得賠款30萬(wàn)元，因?yàn)榇藭r(shí)的貸款余額只剩下30萬(wàn)元，銀行得到的賠款應(yīng)已其保險(xiǎn)利益為限。

3、王某將其所有的房屋及室內(nèi)財(cái)產(chǎn)向保險(xiǎn)公司投保家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，投保時(shí)房屋的價(jià)值為80萬(wàn)，保險(xiǎn)金額也為80萬(wàn)；室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的價(jià)值為15萬(wàn)，保額為10萬(wàn)，在保險(xiǎn)有效期，不幸發(fā)生大火，房屋損失40萬(wàn)，室內(nèi)財(cái)產(chǎn)損失為5萬(wàn)，而出險(xiǎn)時(shí)房屋和室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的市價(jià)分別為100萬(wàn)和18萬(wàn)，問(wèn)保險(xiǎn)公司應(yīng)如何賠付？

答：房屋的賠償適用于不定值保險(xiǎn)的比例賠償方式：賠償金額=（80/100）*40=32萬(wàn)。而室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的賠償適用于第一危險(xiǎn)賠償方式，由于實(shí)際損失額在保額的范圍內(nèi)，所以室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的賠償金額為5萬(wàn)，保險(xiǎn)共支付賠款37萬(wàn)。八、案例題何某（男）與林某（女）自小青梅竹馬，成年后情深意篤，但由于兩家有矛盾，雙方家長(zhǎng)均堅(jiān)決反對(duì)這門(mén)親事。1994年4月，何、林二人雙雙南下廣東某市打工，為相互照應(yīng)及生活方便，兩人租用民房并以夫妻名義同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員到何某工作單位推銷(xiāo)人壽保險(xiǎn)，何某以自己為投保人給自己和林某各買(mǎi)了一份人壽保險(xiǎn)，死亡保額均為十萬(wàn)元，受益人為雙方所生女孩。其時(shí)，林某因出差在外并不知情。不久后，林某因車(chē)禍意外死亡。何某向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司調(diào)查后拒賠。何某不服，遂向法院提起訴訟。問(wèn)：

（1）本案中何某對(duì)林某是否具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)合同是否有效？

（2）保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任？答：何某對(duì)林某不具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)合同無(wú)效?！侗ｋU(xiǎn)法》第53條規(guī)定，投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：（1）本人；（2）配偶、子女、父母；（3）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系的家屬及其他成員、近親屬。除前款規(guī)定以外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。由于在當(dāng)時(shí)我國(guó)的婚姻法不承認(rèn)事實(shí)婚姻，因此何、林之間不能構(gòu)成法律上的夫妻關(guān)系，而且由于何某投保時(shí)，林某不知情并且事后沒(méi)有表示同意，故何、林之間不具有上述規(guī)定的情形之一。從《保險(xiǎn)法》的規(guī)定看，只能認(rèn)定何某對(duì)林某不具有保險(xiǎn)利益，何某為林某投保的人壽保險(xiǎn)合同無(wú)效。由于何某為林某投保的人壽保險(xiǎn)合同無(wú)效，故保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第五—七章七、案例題1、［近因原則在意外傷害險(xiǎn)中的運(yùn)用］2002年5月4日，職工張某投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保額為5萬(wàn)元，6月28日，騎車(chē)上班途中被卡車(chē)撞傷，造成鎖骨、左肋骨骨折，經(jīng)交警部門(mén)裁決，由卡車(chē)負(fù)全部責(zé)任，賠付3萬(wàn)元并結(jié)案。鑒于張某正在醫(yī)院接受治療過(guò)程中，保險(xiǎn)公司欲待他治療結(jié)束后視其傷殘程度給付保險(xiǎn)金，不料，未等治療結(jié)束，張某于9月5日因心機(jī)梗塞死亡，保險(xiǎn)公司拒絕了其家屬提出的5萬(wàn)元的索賠，請(qǐng)問(wèn)是否合理？為什么？答：保險(xiǎn)公司拒絕給付5萬(wàn)元的意外傷害險(xiǎn)死亡保險(xiǎn)金是合理的。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人張某雖然因意外傷害住院治療，但造成其死亡的最直接、主要、起決定性作用的原因，也就是近因，是心肌梗塞，不是意外事故。而疾病在意外傷害險(xiǎn)里是除外責(zé)任，所以保險(xiǎn)人有理由不給付保險(xiǎn)金。

2、［近因原則在意外傷害險(xiǎn)中的運(yùn)用］2001年1月3日，某紡織廠(chǎng)為單位職工投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保額5萬(wàn)元，12月7日，職工張欣在廠(chǎng)內(nèi)干活時(shí)，被鏟車(chē)撞傷，造成左腿膝關(guān)節(jié)以上骨折。在醫(yī)院治療過(guò)程中，因醫(yī)院住院大樓發(fā)生大火，張欣腿腳不便，無(wú)法逃脫，被大火燒死，被保險(xiǎn)人家屬與保險(xiǎn)公司是按第一次還是第二次意外事故給付保險(xiǎn)金產(chǎn)生糾紛。答：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照被保險(xiǎn)人死亡給付張欣的家屬保險(xiǎn)金。第一次意外事故屬于工傷，保險(xiǎn)人本應(yīng)按照殘疾程度百分比給付保額的一定比例，但隨后第二次醫(yī)院火災(zāi)事故中，張欣由于工傷造成腿腳不便而未能逃脫，可見(jiàn)，工傷是被保險(xiǎn)人最終死亡的近因，因此，保險(xiǎn)人應(yīng)全額給付死亡保險(xiǎn)金。

3、［意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成］張平在學(xué)校投保學(xué)生平安保險(xiǎn)，保額為1萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限1年，從1996年9月1日到1997年8月30日。1997年秋季，張平升入三年級(jí)，繼續(xù)投保學(xué)生平安險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限從1997年9月1日到1998年8月31日。保額為2萬(wàn)元。1997年10月8日，張平因狂犬病發(fā)作死亡，其父親回憶張平曾在1997年7月15日被狂犬咬傷過(guò)，因當(dāng)時(shí)沒(méi)什么癥狀，也沒(méi)有打狂犬疫苗。事后張平的父親作為法定繼承人領(lǐng)取保險(xiǎn)金，但是在領(lǐng)取數(shù)額2萬(wàn)還是1萬(wàn)產(chǎn)生糾紛。請(qǐng)問(wèn)，保險(xiǎn)人應(yīng)給付多少保險(xiǎn)金？說(shuō)明理由。答：張平的父親應(yīng)領(lǐng)取1萬(wàn)元保險(xiǎn)金。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人張平被狂犬咬傷是1997年7月15日，雖然被保險(xiǎn)人死亡是在后一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的，但遭受意外傷害不是在該期限內(nèi)，根據(jù)構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的條件之一，被保險(xiǎn)人必須在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害，可知此次意外事故屬前一個(gè)，即1萬(wàn)元保額的意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，不屬于2萬(wàn)元保額的意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍。因此，保險(xiǎn)人按保額1萬(wàn)元給付保險(xiǎn)金。

4、［殘廢保險(xiǎn)金的計(jì)算］被保險(xiǎn)人劉某投保一份保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元的人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限1年，從2003年1月7日起至2004年1月6日止。2003年6月25日，劉某因從高處意外墜樓而導(dǎo)致左上肢永久完全殘廢，同時(shí)喪失右手拇指。則保險(xiǎn)公司應(yīng)給付殘廢保險(xiǎn)金多少？2003年11月9日，被保險(xiǎn)人又因遭遇車(chē)禍而致右腿癱瘓，則保險(xiǎn)公司是否負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金？若給付，給付多少？（殘疾程度百分比：一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的——50%，一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的——50%，一手拇指或食指缺失，或中指無(wú)名指小指中有兩個(gè)或兩個(gè)以上手指缺失的——10%）答：一次事故多處致殘，按加總的殘疾程度百分比計(jì)算應(yīng)給付的保險(xiǎn)金；在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生多次事故，每次事故應(yīng)按殘疾程度百分比計(jì)算應(yīng)給付的保險(xiǎn)金。但無(wú)論何種情況，累計(jì)給付的保險(xiǎn)金不能超過(guò)保額。故正確的賠付是：

第一次事故：殘廢保險(xiǎn)金=(50%+10%)×10萬(wàn)=6萬(wàn)

同時(shí)保額相應(yīng)減少為4萬(wàn)；保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第二次事故：殘廢保險(xiǎn)金=50%×10萬(wàn)=5萬(wàn)＞4萬(wàn)

保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)4萬(wàn)。

所以第一次事故，保險(xiǎn)人給付6萬(wàn)，第二次事故給付4萬(wàn)，同時(shí)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

5、［醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)償原則］2001年3月5日，金某向某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)并附加醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為1年，繳納保費(fèi)148元。雙方約定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人就其實(shí)際支出的合理費(fèi)用超過(guò)100元部分給付“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”；對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。2001年8月15日，金某因遭意外，左踝骨下段骨折，住院治療，共花費(fèi)急診費(fèi)計(jì)2501、65元，金某以現(xiàn)金支付514、8元(其中18元在急診醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)聯(lián)中載明不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍)，另1986、85元系由社?；鹬Ц?在急診醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)聯(lián)中載明為統(tǒng)籌支付和附加支付)；住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)14074、02元，金某以現(xiàn)金支付6596、24元(其中：住院醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)聯(lián)載明手術(shù)費(fèi)5075元及飲食171元，共計(jì)5246元系由金某“自理”項(xiàng)目，不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍)；另7477、78元系由社?；鹬Ц?在住院醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)聯(lián)中載明為統(tǒng)籌支付)。此后，金某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司僅支付金某3320元，雙方發(fā)生爭(zhēng)議，金某上告法院。法院應(yīng)如何判決？答：意外傷害險(xiǎn)的附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬于費(fèi)用損失險(xiǎn)，滿(mǎn)足保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則及其派生的代位追償原則。所以，保險(xiǎn)人應(yīng)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的損失。由社?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并非被保險(xiǎn)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用損失，因此被保險(xiǎn)人不能獲得雙重賠償。此外，根據(jù)合同免責(zé)條款約定，“公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”，所以住院醫(yī)療費(fèi)用中的“自理”部分即屬公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目，保險(xiǎn)人也不予賠償。

［本案啟示］實(shí)務(wù)中，被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間常常就醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是否遵循補(bǔ)償原則發(fā)生糾紛，被保險(xiǎn)人的理由是，社保是國(guó)家強(qiáng)制性保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人對(duì)社保和商業(yè)性保險(xiǎn)均支付了保費(fèi)，保險(xiǎn)人不能應(yīng)被保險(xiǎn)人存在社會(huì)保險(xiǎn)為理由免除自身的賠償責(zé)任。從人性化的角度來(lái)講，這一觀點(diǎn)不無(wú)道理，為了避免糾紛，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在推銷(xiāo)產(chǎn)品時(shí)考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際需要，對(duì)于有社保保障的客戶(hù)，向其解釋清楚不能獲得醫(yī)療費(fèi)用的雙重補(bǔ)償，讓客戶(hù)做出合理選擇；或者對(duì)于社保保障下的客戶(hù)提供費(fèi)率優(yōu)惠?？傊诒槐ｋU(xiǎn)人知情的情況下補(bǔ)償原則才能順利運(yùn)作。6、1998年12月10日，李某與某保險(xiǎn)公司簽訂了重大疾病終身保險(xiǎn)合同。合同規(guī)定：被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起180天后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司制定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無(wú)論一種或多種）時(shí)，公司按疾病保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金。同時(shí)，合同指出，重大器官移植手術(shù)指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。2003年3至5月，李某因病住院，作了“二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和左房折疊術(shù)”等三項(xiàng)心臟外科手術(shù)。李某以心臟部分器官移植也應(yīng)視為心臟移植為由，向壽險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司以心臟移植是指整個(gè)心臟移植，不包括部分器官置換為由拒絕賠付。被保險(xiǎn)人李某不服，遂一紙?jiān)V狀，將保險(xiǎn)公司告上法庭。法院應(yīng)如何判決？答：法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中雖然列舉了承保的重大疾病，但沒(méi)有對(duì)器官移植做出較詳細(xì)的解釋?zhuān)布礇](méi)有明確指出器官移植是僅指整個(gè)器官的移植還是包括整個(gè)器官移植和部分器官的置換。醫(yī)學(xué)上一般不把部分器官的置換稱(chēng)為器官移植，但這并不能說(shuō)明對(duì)器官移植的概念沒(méi)有爭(zhēng)議。因此，該合同中的器官移植就包含了整個(gè)器官移植、部分器官移植、組織或細(xì)胞移植等多種情形。對(duì)于保險(xiǎn)雙方對(duì)條款有爭(zhēng)議的情況，法院判決時(shí)應(yīng)當(dāng)做出有利于被保險(xiǎn)人的解釋?zhuān)创_定李某的疾病在保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范疇內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付責(zé)任。

［本案啟示］近年來(lái)，圍繞重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)生的糾紛屢見(jiàn)不鮮，爭(zhēng)論的關(guān)鍵往往是對(duì)重大疾病的定義認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展和治療手段的改進(jìn)，以往對(duì)于重大疾病的解釋已跟不上形勢(shì)，而且許多重大疾病的定義和病情闡述本身不夠明了，很容易造成保險(xiǎn)雙方因理解不一致而產(chǎn)生分歧。所以，規(guī)范和改進(jìn)健康保險(xiǎn)，尤其是重大疾病保險(xiǎn)合同條款用語(yǔ)勢(shì)在必行。保險(xiǎn)公司也應(yīng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，全面地為客戶(hù)解釋條款內(nèi)容，尤其是對(duì)責(zé)任免除條款，要明確說(shuō)明，以防保險(xiǎn)糾紛發(fā)生。7、［宣告死亡與宣告失蹤］比較下列兩起案例：

案例一：湖北省洪湖市螺山鎮(zhèn)中心小學(xué)一年級(jí)學(xué)生趙兵在放學(xué)回家途中，被一位素不相識(shí)的青年男子誘走。家長(zhǎng)在其走失后，多方組織尋找，并請(qǐng)求當(dāng)?shù)氐胤秸?、公安機(jī)關(guān)協(xié)助查找。2年后，仍杳無(wú)音訊，無(wú)奈之下，家長(zhǎng)向人民法院申請(qǐng)其子宣告死亡。法院核查真相后，依法宣告趙兵死亡，并出具了宣告死亡書(shū)。趙兵在案發(fā)前已隨校集體投保了學(xué)生平安險(xiǎn)，保額為3000元，事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，家長(zhǎng)遂委托學(xué)校向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付。

案例二：去年張先生為自己十四歲的兒子投保了學(xué)生平安險(xiǎn)，保額為6000元，保險(xiǎn)期限為一年。當(dāng)年期末考試后，其子因成績(jī)較差而被學(xué)校做留級(jí)處理，當(dāng)天返家后即遭其父的責(zé)罵和毒打。第二天張先生下班歸家發(fā)現(xiàn)其子失蹤，離家出走，便和親屬四處尋找，至今半年仍音信全無(wú)。無(wú)奈之下，張先生請(qǐng)求人民法院宣告失蹤，并持法院的失蹤證明請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金。

請(qǐng)問(wèn)，兩起案例中保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如何處理？答：構(gòu)成意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的條件之一是被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢，其中死亡包括生理死亡和宣告死亡兩種情況。根據(jù)我國(guó)民法通則規(guī)定，公民下落不明滿(mǎn)四年或因意外事故下落不明滿(mǎn)兩年，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告其死亡。案例一中，被保險(xiǎn)人趙兵被法院宣告死亡，滿(mǎn)足構(gòu)成意外險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的這一條件，在其他條件均滿(mǎn)足的情況下，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)。而案例二中，張先生之子失蹤半年，不構(gòu)成宣告死亡條件，法院依法宣告其失蹤，因此不屬于意外險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠付。

8、高某在2003年9月1日保險(xiǎn)公司投保了一份5年期定期壽險(xiǎn)，保額10萬(wàn)，2004年7月1日他又投保了一份意外傷害保險(xiǎn)，保額15萬(wàn)。兩份保險(xiǎn)的受益人都是高某的妻子。2005年1月20日高某在一次外出途中心臟病發(fā)作身亡。高某生前對(duì)王某負(fù)有8萬(wàn)元的債務(wù)，高某身故后王某前來(lái)索債。

問(wèn)題：1.高某的妻子可以得到保險(xiǎn)公司多少賠償？

2.王某是否可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)從保險(xiǎn)金中獲得高某生前對(duì)其所欠的8萬(wàn)元？答：(1)高某的妻子可以得到定期壽險(xiǎn)的10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。而由于心臟病不屬于人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，所以保險(xiǎn)公司不給付賠償金。

(2)不可以。因?yàn)橹付ㄊ芤嫒说氖芤鏅?quán)不同于繼承權(quán)，受益人按照人身保險(xiǎn)合同規(guī)定申領(lǐng)保險(xiǎn)金是他行使人身保險(xiǎn)合同賦予他的受益權(quán)，受益人在被保險(xiǎn)人死亡后領(lǐng)取的保險(xiǎn)金不屬于被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，既不納入遺產(chǎn)分配，無(wú)須繳納遺產(chǎn)稅，也不能用來(lái)清償被保險(xiǎn)人生前的債務(wù)。9、（中金在線(xiàn)）王某為自己投保了一份終身壽險(xiǎn)保單，合同成立并生效的時(shí)間為1997年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費(fèi)的義務(wù)，此保險(xiǎn)合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補(bǔ)交了其所拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息，雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此合同效力恢復(fù)。1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為"復(fù)效日"應(yīng)為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。

問(wèn)題：1.請(qǐng)解釋自殺條款和復(fù)效條款？

2.此案中保險(xiǎn)人是否應(yīng)該進(jìn)行賠付？請(qǐng)說(shuō)明理由。答：(1)自殺條款是指根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第六十五條的規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同，自成立之日起滿(mǎn)兩年后，如果被保險(xiǎn)人自殺，保險(xiǎn)人可以按照合同給付保險(xiǎn)金。

復(fù)效條款固定合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險(xiǎn)人與投保人協(xié)商并達(dá)協(xié)議，在投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后合同效力恢復(fù)（即復(fù)效）。

(2)本案中保險(xiǎn)合同的自殺條款效力應(yīng)該從合同成立日算起，并且已滿(mǎn)兩年期限，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金與王某保險(xiǎn)金受益人。

因?yàn)椤侗ｋU(xiǎn)法》沒(méi)有規(guī)定自殺條款效力是從合同成立日算起，還是從復(fù)效日算起。因此，在不違背法律和社會(huì)公共利益的前提下應(yīng)該以保險(xiǎn)雙方的真實(shí)意思表示為準(zhǔn)，即應(yīng)以合同成立日為準(zhǔn)。10、(中國(guó)保險(xiǎn)報(bào))1999年10月，一退休老人王某購(gòu)買(mǎi)了一份具有分紅性質(zhì)的終身壽險(xiǎn)，因與其兒子住在一起，相互關(guān)系也還融洽，于是指定其兒子作為受益人。后因其兒子結(jié)婚生子，由于住房緊張而產(chǎn)生矛盾，關(guān)系不斷惡化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女兒家居住，由其女兒照料生活。第二年12月，老人病危，召集家里親戚、朋友，決定讓其女兒取代其兒子作受益人，但沒(méi)有通知保險(xiǎn)公司。不久，老人病逝，其女兒和兒子同時(shí)向保險(xiǎn)公司提出索賠，要求取得所有保險(xiǎn)金及分紅。對(duì)此保險(xiǎn)公司內(nèi)部對(duì)于向誰(shuí)給付問(wèn)題產(chǎn)生了分歧。

第一種意見(jiàn)認(rèn)為，老人王某臨終前向家人宣布由其女兒作為受益人，合情合理，同時(shí)他也有權(quán)變更受益人，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)向其女兒履行給付保險(xiǎn)金及分紅的義務(wù)。2、第二種意見(jiàn)認(rèn)為，王某雖然有權(quán)變更受益人，但他并未通知保險(xiǎn)人，因而變更無(wú)效，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)將保險(xiǎn)金給付其兒子。請(qǐng)問(wèn)保險(xiǎn)公司應(yīng)該如何賠付？答：變更受益人是被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。變更受益人必須履行法定程序，否