醫(yī)院定期自查制度

醫(yī)院定期自查制度1.前言為了確保醫(yī)院的正常運營和服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療安全水平，訂立本醫(yī)院定期自查制度。該制度旨在規(guī)范醫(yī)院各部門的自查工作，及時發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問題，確保醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平不絕提高。2.自查范圍與周期2.1自查范圍醫(yī)院定期自查的范圍包含但不限于以下方面：醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的完好性、安全性和有效性；醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；醫(yī)療料子的儲存、管理和使用；醫(yī)療廢物的收集、分類、處理和回收；醫(yī)療記錄的完整性和準(zhǔn)確性；醫(yī)療質(zhì)量管理體系的執(zhí)行情況；醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生和乾凈情況；醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)范遵守情況等。2.2自查周期醫(yī)院定期自查的周期為每季度一次，具體時間布置由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人確定并通知各相關(guān)部門。3.自查組織與責(zé)任3.1自查組織醫(yī)院將設(shè)立自查組織，由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人指定醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)組織和引導(dǎo)自查工作。自查組織將由各科室、部門選派責(zé)任人構(gòu)成，每個責(zé)任人將成為自查小組的成員。3.2自查責(zé)任醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)全面監(jiān)督自查工作的實施，確保自查制度的執(zhí)行；各科室、部門負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行自查工作職責(zé)，確保自查任務(wù)的完成；獨立自查小構(gòu)成員要認(rèn)真履行職責(zé)，對所負(fù)責(zé)的內(nèi)容進(jìn)行全面自查；假如發(fā)現(xiàn)問題，要及時記錄并報告質(zhì)量管理部門，確保問題得到及時整改。4.自查程序與方法4.1自查程序醫(yī)院定期自查重要包含以下步驟：訂立自查計劃：質(zhì)量管理部門依據(jù)自查周期訂立自查計劃，并通知各科室和部門；自查準(zhǔn)備：各科室和部門依照自查計劃準(zhǔn)備相關(guān)料子，整理自查清單；自查實施：自查小組依照自查清單逐項進(jìn)行自查，記錄自查結(jié)果；發(fā)現(xiàn)問題整改：假如發(fā)現(xiàn)問題，由質(zhì)量管理部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門訂立整改措施，并跟蹤整改情況；自查報告：各科室和部門負(fù)責(zé)人依據(jù)自查結(jié)果編寫自查報告，提交給質(zhì)量管理部門；質(zhì)量管理部門匯總自查報告，分析自查結(jié)果，及時采取措施改進(jìn)。4.2自查方法醫(yī)院定期自查可以采取以下方法：文件和記錄的審查：對醫(yī)療記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等進(jìn)行審查，確保完整性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性；現(xiàn)場檢查和察看：對各科室、部門的設(shè)施環(huán)境、職業(yè)行為、操作流程等進(jìn)行檢查和察看；抽樣調(diào)查：對醫(yī)療過程、護(hù)理手段、藥品使用等進(jìn)行抽樣調(diào)查，確保規(guī)范操作和合理使用；與患者溝通：與患者進(jìn)行溝通和回訪，了解患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和看法。5.自查結(jié)果處理5.1自查結(jié)果評估質(zhì)量管理部門將對各科室和部門的自查報告進(jìn)行評估，分析自查結(jié)果，確定問題的嚴(yán)重性和改進(jìn)措施的優(yōu)先級。5.2自盤問題整改對于發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量管理部門要及時與相關(guān)部門進(jìn)行溝通，訂立整改措施和責(zé)任人，并設(shè)定整改的時間限制。整改完成后，質(zhì)量管理部門要進(jìn)行復(fù)查，確保整改措施的有效性。5.3自查結(jié)果通報醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人將定期收集和匯總各部門的自查報告，制作自查結(jié)果通報，向全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行通報。通報中應(yīng)包含自查工作的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)的問題和整改情況。6.自查驗證與監(jiān)督6.1自查驗證質(zhì)量管理部門將定期進(jìn)行自查驗證工作，對各部門的自查情況進(jìn)行抽查和驗證，確保自查工作的真實性和有效性。6.2自查監(jiān)督醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人將對自查工作進(jìn)行監(jiān)督，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題跟蹤整改情況。假如發(fā)現(xiàn)部門未及時整改或存在嚴(yán)重問題，將采取相應(yīng)的矯正措施，并通報相關(guān)責(zé)任人。7.自查工作宣傳與培訓(xùn)為了提高醫(yī)務(wù)人員的自查意識和本領(lǐng)，醫(yī)院將定期組織自查工作宣傳和培訓(xùn)。宣傳工作包含發(fā)布通知、制作宣傳資料等形式，培訓(xùn)內(nèi)容包含自查方法、自查程序和問題整改要求等。8.違規(guī)處理與獎懲對于拒絕搭配自查工作、自查發(fā)現(xiàn)問題未及時整改或存在其他違反自查制度的情況，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對自查工作成效顯著、發(fā)現(xiàn)的問題得到及時整改并取得明顯改進(jìn)的科室或個人，將予以相應(yīng)的嘉獎和表揚。9.附則本制度自發(fā)布之日起生效，并適用于醫(yī)院的全部科室和部門。如有需要對本制度進(jìn)行修改，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院管