工傷認(rèn)定協(xié)議書樣本

工傷認(rèn)定協(xié)議書樣本合同編號：__________工傷認(rèn)定協(xié)議書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方員工__________（身份證號：__________）在乙方提供的________________（工作地點(diǎn)）發(fā)生了意外傷害，為明確雙方在此次工傷事故中的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書。一、事故基本情況1.1事故發(fā)生時間：__________年__________月__________日__________時__________分。1.2事故發(fā)生地點(diǎn)：________________。1.3事故經(jīng)過：________________（詳細(xì)描述事故經(jīng)過）。1.4傷者姓名：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號：__________。1.5傷者職務(wù)：________________。二、工傷認(rèn)定2.1甲方應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定及時為傷者辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。2.2乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定，提供相關(guān)證據(jù)和資料。2.3工傷認(rèn)定結(jié)果出來后，若認(rèn)定為工傷，甲方應(yīng)依法支付傷者工傷保險待遇。三、傷者待遇3.1傷者在治療期間，甲方應(yīng)按國家規(guī)定支付工資。3.2傷者治療期間的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家醫(yī)療保險政策報銷。3.3.1傷者住院期間的護(hù)理費(fèi)用；3.3.2傷者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)；3.3.3傷者康復(fù)期間的康復(fù)費(fèi)用；3.3.4傷者因工致殘的，應(yīng)支付傷者殘疾賠償金。四、爭議解決4.1雙方因履行本協(xié)議書發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他5.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。5.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.傷者病歷資料2.事故報告3.工傷認(rèn)定申請表4.身份證復(fù)印件5.社會保險卡復(fù)印件6.工資證明7.護(hù)理費(fèi)用證明8.康復(fù)費(fèi)用證明9.殘疾賠償金計算依據(jù)10.其他相關(guān)證據(jù)和資料二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按國家規(guī)定及時為傷者辦理工傷認(rèn)定手續(xù)2.甲方未依法支付傷者工傷保險待遇3.甲方未按協(xié)議支付傷者治療期間的工資4.甲方未按協(xié)議支付傷者護(hù)理費(fèi)用、伙食補(bǔ)助費(fèi)、康復(fù)費(fèi)用5.甲方未按協(xié)議支付傷者因工致殘的殘疾賠償金6.乙方未積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定7.乙方提供虛假證據(jù)和資料三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.工傷保險：為保障工傷職工合法權(quán)益，根據(jù)國家規(guī)定，由用人單位繳納的一種社會保險。3.工傷認(rèn)定：社會保險行政部門根據(jù)職工受傷情況，確定職工受傷是否為工傷的行為。4.勞動合同法：調(diào)整勞動者與用人單位之間勞動合同關(guān)系的法律法規(guī)。5.工傷保險條例：規(guī)定工傷保險制度、待遇、管理等方面的行政法規(guī)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按時辦理工傷認(rèn)定手續(xù)解決辦法：乙方應(yīng)提醒甲方及時辦理，如有必要，可尋求第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助。2.問題：甲方未依法支付工傷保險待遇解決辦法：乙方可向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門投訴，要求甲方依法支付。3.問題：甲方未按協(xié)議支付傷者治療期間的工資解決辦法：乙方可與甲方協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。4.問題：傷者治療期間產(chǎn)生的費(fèi)用超過協(xié)議約定范圍解決辦法：雙方可協(xié)商增加費(fèi)用承擔(dān)范圍，如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.用人單位與受傷職工簽訂工傷認(rèn)定協(xié)議書。2.用人單位為受傷職工辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。3.用人單位依法支付受傷職工的工傷保險待遇。4.用人單位承