福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院實習醫(yī)生病例討論文檔

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院實習醫(yī)生病例討論查體：體溫:

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血壓:

118/60mmHg。皮膚粘膜色澤蒼白，四肢散在瘀點，左臂抽血處瘀斑，未見皮疹、黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。鼻腔、口腔無活動性出血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽無充血。頸軟，甲狀腺無腫大。胸骨無壓痛，心肺未見異常。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫，脊柱及四肢關節(jié)無畸形。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.9210^9/L，N58.80%，HBG33g/L，MCV60.6fl，MCH247g/L，MCHC14.60Pg，PLT1010^9/L，Ret2.3%。尿糞常規(guī)正常，肝腎功能正常。SF7.6ng/mL,Fe

3.8umol/L,TIBC

81umol/L,SAT5%。B型鈉尿肽正常。輸血前檢查：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，余(-)。心電圖、胸部CT、肝膽胰脾彩超、心臟彩超無異常。骨髓象示有核細胞增生活躍，增生性貧血，巨核細胞增多伴成熟障礙，鐵粒幼細胞1%，細胞外鐵消失。討論內(nèi)容初步診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷需進一步行哪些檢查治療歡迎同學們踴躍發(fā)言！對發(fā)言中的診斷進行“表決”“同意”或“不同意”初步診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜缺鐵性貧血乙肝病毒攜帶者對初步診斷的診斷依據(jù)進行“表決”“依據(jù)充分”或“依據(jù)尚未充分”特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷標準√√√缺鐵性貧血缺鐵性貧血診斷標準√√√√√√病因診斷十分重要乙肝病毒攜帶者乙肝病毒攜帶者HBsAg陽性肝功能正常√√初步診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜缺鐵性貧血乙肝病毒攜帶者√√ITP鑒別診斷√√√√√2009

ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準臨床標準

1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關節(jié)腫脹或伴晨僵的關節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細胞減少（至少一次<

4000/mm3）

或淋巴細胞減少（至少一次<

1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

免疫學標準

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）

3.抗sm陽性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽性

②梅毒血清學試驗假陽性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗b2

糖蛋白1陽性

5.低補體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性患者滿足標準中的4條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標準國家衛(wèi)計委ITP臨床路徑（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2-3天（指工作日）。1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；

（3）胸片、心電圖、腹部B超；

2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；

3.骨髓形態(tài)學檢查。IDA鑒別診斷√√√√需進一步檢查：診斷？鑒別診斷？特發(fā)性血小板減少性紫癜可能血常規(guī)ANA+ENA、Coombs’試驗、心磷脂抗體、補體缺鐵性貧血紅細胞游離原卟啉測定子宮附件彩超、CEA、胃鏡、腸鏡，必要時膠囊內(nèi)鏡必要時行血紅蛋白電泳、染色體檢查乙肝病毒攜帶者HBV-DNA特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷標準√√√2009

ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準臨床標準

1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關節(jié)腫脹或伴晨僵的關節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細胞減少（至少一次<

4000/mm3）

或淋巴細胞減少（至少一次<

1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

免疫學標準

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）

3.抗sm陽性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽性

②梅毒血清學試驗假陽性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗b2

糖蛋白1陽性

5.低補體

①低C3

②低C4