神經(jīng)病學(xué)-腦血管病80

（CerebralVascularDisease）腦血管病

各種病因使腦血管（主要指腦動(dòng)脈）發(fā)生病變導(dǎo)致腦的急性損害又稱為中風(fēng)或卒中

Strokeorapoplexy急性腦血管病腦的重量：占全身體重的2%-3%腦的血流量：占全身血流量15-20%腦的氧糖耗量：占全身的20-25％，且?guī)缀鯚o氧糖儲(chǔ)備概述腦的動(dòng)脈血液供應(yīng)腦血管的入顱路徑頸內(nèi)動(dòng)脈internalcarotidartery

系統(tǒng)眼動(dòng)脈opticartery大腦前動(dòng)脈anteriorcerebralartery

前交通動(dòng)脈anteriorcommunicationartery

大腦中動(dòng)脈middlecerebralartery

后交通動(dòng)脈posteriorcommunicationartery

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈anteriorchoroidalartery

主要供應(yīng):眼及以下組織額葉frontallobe頂葉parietallobe

顳葉temporallobe基底節(jié)basalganglion

椎-基底動(dòng)脈vertebral-basilarartery系統(tǒng)

小腦后下動(dòng)脈posteriorinferiorcerebellarartery

小腦前下動(dòng)脈anteriorinferiorcerebellarartery

橋腦支ponsartery內(nèi)聽動(dòng)脈internalauditoryartery

小腦上動(dòng)脈superiorcerebellarartery

大腦后動(dòng)脈posteriorcerebralartery

主要供應(yīng)：枕葉

occipitallobe

腦干

brainstem

小腦

cerebellum腦內(nèi)外側(cè)面的血液供應(yīng)腦的側(cè)枝循環(huán)基底動(dòng)脈環(huán)

thecircleofWillis血管壁病變心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變及血液流變學(xué)異常其他

血管外因素顱外栓子腦血管病的常見病因年齡TIA或卒中高血壓或低血壓心臟病動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病家族史高脂血癥吸煙及酗酒肥胖飲食因素口服避孕藥腦血管病的危險(xiǎn)因素(CerebralHemorrhage)定義：指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血腦出血病因高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)一般癥狀：中年以上發(fā)病。起病突然，動(dòng)態(tài)起病，病勢兇險(xiǎn)。高顱壓征intracranialhypertensionsign

頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢，視乳頭水腫，意識障礙易形成腦疝cerebralherniation神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：取決于血腫的部位、體積

局灶性神經(jīng)功能缺損基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征”

偏癱hemiplegia

偏盲

hemiscotosis偏身感覺障礙hemihypesthesia腦葉額葉顳葉頂葉枕葉各具不同缺損腦干交叉性癱瘓hemiplegiaalternate小腦

眩暈vertigo

共濟(jì)失調(diào)ataxia基底節(jié)區(qū)的血液供應(yīng)豆紋動(dòng)脈的破裂成因局灶性神經(jīng)功能缺損基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征”

偏癱hemiplegia偏盲

hemiscotosis偏身感覺障礙hemihypesthesia腦葉額葉顳葉頂葉枕葉各具不同缺損腦干交叉性癱瘓hemiplegiaalternate小腦

眩暈vertigo共濟(jì)失調(diào)ataxia診斷依據(jù)病史高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高早期意識障礙局灶性定位體征頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性高密度病灶鑒別診斷腦腫瘤其他腦血管病其他引起昏迷的全身性疾病脈絡(luò)膜前動(dòng)脈anteriorchoroidalartery27000×106/L，WBC5×106/L，其余均為腦葉額葉顳葉頂葉枕葉各具不同缺損眼動(dòng)脈opticarteryCerebrovascularvasospasm-頭痛,嘔吐,意識障礙腦的側(cè)枝循環(huán)識障礙起病狀況安靜不定活動(dòng)，激動(dòng)同左病人從發(fā)病到接受治療的間隔時(shí)間<6Hs大腦前動(dòng)脈anteriorcerebralartery頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)-過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。眼動(dòng)脈opticartery半暗帶概念ischemicpenumbra主要供應(yīng)：枕葉occipitallobe各種原因引起的軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。治療原則防止再出血降顱壓控制血壓防止并發(fā)癥根據(jù)病情選擇手術(shù)（SubarachnoidHemorrhage）定義各種原因引起的軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血病因和發(fā)病機(jī)制血管瘤破裂動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈瘤

aneurysm

動(dòng)靜脈畸形Arterionvenousmalformation臨床表現(xiàn)年齡：任何年齡都有，多見于中青年，動(dòng)態(tài)起病，發(fā)展迅速。顱內(nèi)高壓癥：劇烈頭痛，嘔吐，可有意識障礙腦膜刺激征meningealirritation

其他相關(guān)癥狀（例如：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）診斷依據(jù)-病史：突然起病,動(dòng)態(tài)起病，急性發(fā)展-頭痛,嘔吐,意識障礙-腦膜刺激征，一般沒有局灶性定位體征-腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，均勻血性。-頭顱ＣＴ鑒別診斷腦出血顱內(nèi)感染治療原則降顱壓控制血壓防止血管痙攣

Cerebrovascularvasospasm保護(hù)胃粘膜預(yù)防復(fù)發(fā)酌情手術(shù)定義：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)-過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般癥狀在5分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5-20分鐘，最長不超過24小時(shí)，但可反復(fù)發(fā)作。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）病因和發(fā)病機(jī)制微栓塞學(xué)說血管痙攣頸部動(dòng)脈受壓血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變心功能障礙臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)好發(fā)于50-70歲。一次發(fā)作常持續(xù)發(fā)作突然、短暫、數(shù)秒至24小時(shí)，常為5-20分鐘。癥狀完全恢復(fù)，不留神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。常有反復(fù)發(fā)作史，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定血管供應(yīng)區(qū)的腦功能。常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。不同表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙語言障礙視覺障礙椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)陣發(fā)性眩暈?zāi)X干癥狀小腦癥狀猝倒發(fā)作診斷根據(jù)病史及發(fā)病特點(diǎn)鑒別診斷部分性癲癇內(nèi)耳眩暈癥心臟疾病治療病因治療藥物治療

腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑抗血小板聚集劑抗凝治療鈣離子拮抗劑外科治療

（Cerebralinfarction）定義：指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死病因動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄或閉塞感染性脈管炎或膠元病血液的高凝血狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)改變顱外栓子

atherothromboticbraininfarction動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死定義指腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化而管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，產(chǎn)生偏癱、失語等相應(yīng)的局灶性的神經(jīng)功能缺損。病理半暗帶概念ischemicpenumbra缺血性腦水腫ischemicedema“半暗帶”缺血區(qū)梗死灶病理半暗帶概念ischemicpenumbra缺血性腦水腫ischemicedema類型大面積梗死分水嶺梗死出血性梗死多發(fā)性梗死臨床表現(xiàn)多見于老年人，長期高血壓，動(dòng)脈硬化,糖尿病史急性或亞急性起病，常于安靜狀態(tài)下起病神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史臨床類型完全性卒中(completestroke)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemic

neurologicaldeficit,RIND)診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT或MRI腦梗塞的頭顱CT鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位治療原則去除血栓或防止血栓進(jìn)展及減少梗塞范圍急性期治療溶栓thrombolysis腦梗塞急性期（6小時(shí)之內(nèi)）降纖

defibrination蛇毒制劑抗凝anticoagulation肝素、低分子肝素、

華法令抗血小板活性--阿司匹林、噻氯匹定、波力維血液稀釋、擴(kuò)張腦血管關(guān)于腦保護(hù)控制血壓減輕缺血性水腫防止并發(fā)癥血液的凝固和溶解凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性FⅨaFⅧ外源性FⅦFⅢⅩ凝血酶纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活抑制酶(PAI)纖維蛋白溶解產(chǎn)物Ⅹa凝血酶原纖溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纖溶酶原激活酶(u-PA)纖維蛋白原T-PA溶栓治療的適應(yīng)癥

rt-PA(栓體舒)病人從發(fā)病到接受治療的間隔時(shí)間<6Hs頭顱CT檢查沒有出血或明顯缺血灶PWI>DWI年齡<80歲康復(fù)期治療繼續(xù)改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦代謝治療治療各種誘發(fā)?。焊哐獕?、糖尿病、高脂血癥等加強(qiáng)癱肢功能訓(xùn)練，提高生存質(zhì)量。定義：

是指各種栓子（血液中各種異常固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血流阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死而造成腦功能障礙。腦栓塞Cerebralembolism病因心源性非心源性臨床表現(xiàn)年齡不限起病急，幾秒至幾分鐘達(dá)高峰發(fā)病時(shí)常有短暫意識不清，癲癇發(fā)作癥狀及體征取決于栓塞血管所支配的供血區(qū)的神經(jīng)功能，嚴(yán)重程度與栓子大小、性質(zhì)、數(shù)量、阻塞部位有關(guān)常有伴發(fā)與栓子有關(guān)的病癥實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖CT或MRIDSA等診斷起病方式體征伴發(fā)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷腦出血癲癇治療針對血栓針對病因

腦梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病年齡

老年多見壯年老年老年多見青壯年或老年常見病因

A粥樣硬化風(fēng)心房顫高血壓A粥樣硬化A瘤AVMA硬化

TIA史

常有可有多無多無起病狀況

安靜不定活動(dòng)，激動(dòng)同左起病

較緩急急急昏迷

常無或輕短暫常有常有頭痛

多無少有常有，重劇烈嘔吐

少少多最多血壓

正?；蚋叨嗾Ｃ黠@高高眼底

A硬化動(dòng)脈栓塞A硬化，出血可出血偏癱

多見多見多見無頸強(qiáng)直

無無可有明顯腦脊液

多正常多正常壓力高，可血性壓力高，血性CT

低密度低密度高密度蛛網(wǎng)膜下腔高密度影

病例一患者男，79歲。于入院前6小時(shí)晨醒時(shí)，自覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，癥狀逐漸加重我院急診，收治入院。既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力Ⅲ0，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ0，左下肢近端肌力Ⅲ0,遠(yuǎn)端Ⅳ0,右側(cè)肢體肌力Ⅴ0,雙側(cè)肢體肌張力等對，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺減退,BP150/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。分析思考

1請做出診斷及診斷依據(jù)？

2需與哪些疾病相鑒別？

3治療原則是什么？病例二

患者女，41歲。入院前一天下午與他人爭吵時(shí)突然出現(xiàn)刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補(bǔ)液后稍好轉(zhuǎn)，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經(jīng)（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢肌張力等對，肌力V0，雙側(cè)克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP170/90mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細(xì)胞總數(shù)

27000×106/L，WBC5×106/L，其余均為

RBC，單核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L，蛋白0.4g/L，氯化物130mmol/L。⑵頭顱CT：各腦溝及雙側(cè)裂池見高密度影。分析思考：

.診斷、診斷依據(jù)及可能的病因。.根據(jù)病情作出必要的鑒別診斷。治療措施及如何進(jìn)一步檢查小結(jié)復(fù)習(xí)思考題1何謂Wills環(huán)？2何謂三偏癥？３腦血管病的常見病因和危險(xiǎn)因素有哪些？４試述動(dòng)脈硬化性腦梗塞、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要鑒別點(diǎn)和各自的治療原則。頸內(nèi)動(dòng)脈internalcarotidartery

系統(tǒng)眼動(dòng)脈opticartery

大腦前動(dòng)脈anteriorcerebralartery前交通動(dòng)脈anteriorcommunicationartery

大腦中動(dòng)脈middlecerebralartery

后交通動(dòng)脈posteriorcommunicationartery

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈anteriorchoroidalartery

主要供應(yīng):眼及以下組織