痛風的達標治療和綜合管理

痛風的達標治療和綜合管理開化縣中醫(yī)院吳國偉2024/8/61報告提綱痛風的流行病學與危害痛風（GOUT）診斷標準痛風（GOUT）的達標治療合理選擇降尿酸藥物報告提綱痛風的流行病學與危害痛風（GOUT）診斷標準痛風（GOUT）的達標治療合理選擇降尿酸藥物流行病學美國目前有830萬痛風病人，患病率約3.9%80歲，12.6%未治或治療不當者：致殘多種合并癥，合并多種藥物我國痛風的流行病學狀況臺灣（1991～1992），30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8％，女性15.0％，發(fā)展為痛風：男性11.5％、女性3％大陸？0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）ZhuY,etal.A&R2011;63:3136-41無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治2010年第10卷4期美國ACR痛風治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，2009黑龍江UA5.29內蒙古UA5.17222-387227-401HUA>6mg/dl=366.88μmol/L(女)>7mg/dl=416.36μmol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龍江5.18.513.6內蒙女%男%總%湖南UA4.93198-387高尿酸血癥“驟增”——“迅雷不及掩耳之勢”2024/8/628尿酸鹽結晶沉積（痛風）致氧化作用（心血事件）尿酸結晶（腎結石）尿酸在體內的平衡與失衡pH7.4，尿酸最高溶解度0.38mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血癥男>386.8

mol/L(7mg/dl),

女>309.4

mol/L(6mg/dl)2024/8/610血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％病程演變過程及出現(xiàn)的合并癥慢性關節(jié)炎期間歇期急性關節(jié)炎期無癥狀期高血壓糖尿病心血管事件2024/8/68關節(jié)

破壞腎功能不全報告提綱痛風的流行病學與危害痛風（GOUT）診斷標準痛風（GOUT）的達標治療合理選擇降尿酸藥物診斷方法(1977-)或具備以下12項中的6項

急性關節(jié)炎發(fā)作大于1次炎癥反應在1天內達到高峰單關節(jié)炎發(fā)作可見關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹單側第一跖趾關節(jié)受累單側跗骨關節(jié)受累可疑痛風石……高尿酸血癥……不對稱關節(jié)內腫脹（X線證實）……………無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）………關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性………急性單關節(jié)炎慢性關節(jié)炎急性單關節(jié)炎慢性關節(jié)炎鑒別診斷生化異常2024/8/610WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24偏振光顯微鏡下關節(jié)滑液或痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結晶體，是確診痛風的金標準。報告提綱痛風的流行病學與危害痛風（GOUT）診斷標準痛風（GOUT）的達標治療合理選擇降尿酸藥物急性期的治療，同時開始關注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達標和達標維持的長期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看對GOUT治療的認識和發(fā)展患者教育治療依從性急性痛風的診斷、治療、預防尋找和管理合并癥及危險因素降尿酸治療的目標：血尿酸<6mg/dl國內外痛風管理現(xiàn)狀治療依從性差常用藥物處方錯誤（別嘌醇、秋水仙堿）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸藥物即使降尿酸治療卻未能達到目標降尿酸治療過程中未能有效預防痛風急性發(fā)作未能意識痛風的破壞性未能意識到痛風患者，特別是活動性痛風性關節(jié)炎或慢性痛風石性關節(jié)炎患者的生活質量低于同齡人2024/8/614方衛(wèi)綱等。中華醫(yī)學雜志，治療目的——痛風的治療策略2024/8/612迅速有效地控制痛風急性發(fā)作預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風原發(fā)性痛風急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑、心?！–OX-2抑制劑）合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用秋水仙堿肌酐清除率<60ml/min相對禁忌胃腸道反應低劑量（1.8mg）與高劑量（4.8mg）無區(qū)別激素口服、靜脈、肌注、關節(jié)內注射專門針對腎功能不全與CVD患者TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.Highversuslowdosingoforalcolchicineforearlyacutegoutflare.ArthritisRheum2010;62:10608.關注控制炎癥治療中的藥物不良反應2024/8/615痛風的危險因素——健康指導醫(yī)療相關高血壓病利尿劑代謝綜合征/2型糖尿病慢性腎臟疾病器官移植/抗腫瘤治療高尿酸血癥——最重要的原因*年齡、性別超重富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧家族史*2024/8/618間歇期及慢性期的治療——達標治療降尿酸藥物治療（指征）急性發(fā)作>2次/年痛風石形成*（或腎結石）關節(jié)X線美國ACR痛風治療指南2012指出：對于痛風合并腎功能不全患者的評估，內生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要對于2-5級CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療2024/8/617間歇期及慢性期的治療——達標治療監(jiān)測血尿酸水平（2-4周）（臨床實踐中4-12周）目標：維持血尿酸水平<6mg/dl（357

mol/l）

,有建議：合并痛風石者<5mg/dl療程：終生？可停否？何時？停藥？2024/8/618.F.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診苯溴馬?。?0mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）降尿酸藥物減少尿酸生成（別嘌醇、非布司他）促尿酸排泄（丙磺舒、苯黃唑酮）血尿酸越低，痛風復發(fā)率越低入選267例有過＞1次發(fā)作史的痛風患者，分析其血尿酸水平和痛風復發(fā)率的相關性，結果發(fā)現(xiàn)，血尿酸＜300μmol/L患者痛風復發(fā)率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者復發(fā)率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.0.42報告提綱痛風的流行病學與危害痛風（GOUT）診斷標準痛風（GOUT）的達標治療合理選擇降尿酸藥物降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布司他促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告22

降尿酸藥物（2）降尿酸藥物作用機制比較2024/8/61抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）是常用藥物，起始劑量為100-300mg/d（滴定法給藥），逐漸加量，最大可用至800mg/d。注意過敏、肝損害等不良反應。超敏反應！（20%）促尿酸排泄藥物(如：苯溴馬隆、丙磺舒)患者腎功能正常，無間質性腎病史時可用促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)大約為3小時其體內的肝臟活性代謝產(chǎn)物6-羥基-苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)達30小時，同樣具有良好降尿酸作用。降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎掌握適應征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性 25

安全合理使用降尿酸藥

◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽無癥狀高尿酸血癥血尿酸升高無痛風發(fā)作急性發(fā)作尿酸鹽結晶吞噬引發(fā)急性炎癥發(fā)作間期痛風進展長期痛風合并難以控制的高尿酸血癥未被控制的高尿酸血癥醫(yī)生對疾病的認識回顧痛風的發(fā)展過程和被認識過程2024/8/627治療難治性痛風：最大的公共衛(wèi)生問題別嘌醇治療困難CKD或腎結石其它合并癥：慢性心衰、糖尿病、高血壓痛風石、反復發(fā)作、慢性滑膜炎關節(jié)破壞、功能障礙、失能年齡增大多種潛在的藥物相互作用或毒性2024/8/629PuiK.etal.J.Rheumatol2013；40（6）：872302024/8/6ConwayR.J.Rheumatol2013；40（6）：755-7研究藥物RCT非隨機研究文獻別嘌醇21-46%(>360)58-100%NEJM2005；353:2450-61JRheumatol.2009;36:1273-82.

Clin.Rheumatol.

2012;31:707-11100%AnnRheumDis.1998;57:545-9苯溴馬隆78-92%(>300)100%AnnRheumDis.1998;57:545-9ClinRheumatol.2007;26:1459-65Febuxostat58-94%(>360）?ArthritisRheum.2005;52:916.23NEJM2005；353:2450-61患者的依從性影響治療療效痛風患者治療依從性對疾病控制情況的影響

（為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范培訓提供間接依據(jù)）電話隨訪北京協(xié)和醫(yī)院痛風門診患者161名飲食和用藥依從性好的比例分別為76.6%和26.5%患者教育治療依從性急性痛風的診斷治療預防尋找和管理合并癥及引起高尿酸血癥的原因降尿酸治療目標：