病歷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)

病例學(xué)習(xí)1編輯版ppt1、2016-06-21患者，男，70歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變一周收住入院。2、無陽性癥狀體征。3、超聲（2016-06-21，我院）：肝右葉低回聲，約54mm*39。第一次入院病史匯報(bào)：2編輯版ppt入院后進(jìn)一步檢查：CT:3編輯版pptCT:4編輯版pptCT報(bào)告：胸部平掃，上中腹部平掃增強(qiáng)：右肺中葉感染右側(cè)胸腔積液、心包少量積液肝臟右后葉上段占位，考慮膽管細(xì)胞癌可能膽囊未見，膽總管占位，建議進(jìn)一步檢查雙腎多發(fā)囊腫胸骨畸形？胸椎壓縮性骨折？5編輯版ppt2016-06-21，血紅蛋白108.0g/L，中性粒細(xì)胞比率82.2%，血小板425×10^9/L；2016-06-21，白蛋白26.8g/L，總膽紅素31.8μmol/L，直接膽紅素19.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L，堿性磷酸酶290U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶223U/L。6編輯版ppt2016-06-21，癌胚抗原1.45ng/ml，甲胎蛋白2.31IU/ml，CA199<0.8U/ml。2016-06-22，乙肝病毒表面抗體，陰性。7編輯版ppt思考？進(jìn)一步明確診斷？需要哪些疾病鑒別？8編輯版ppt第二次入院病史匯報(bào)：1、2017-06-17

患者，男，71歲，腹疼痛反復(fù)發(fā)作伴眼黃尿黃1月。2、右上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，間斷加重。伴有惡心，無嘔吐，伴有眼黃尿黃，無畏寒、發(fā)熱，無返酸、噯氣，無腹脹、腹瀉。3、皮膚鞏膜黃染，腹軟，上腹深壓痛，無反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，Murphy征陰性，肝脾肋下未及。9編輯版ppt入院后進(jìn)一步檢查：2017-06-17：總膽紅素137.1μmol/L，直接膽紅素89.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶101U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶73U/L，淀粉酶58U/L；10編輯版ppt超聲提示：膽總管中下段結(jié)石膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。11編輯版pptCT:12編輯版pptCT:13編輯版pptCT:14編輯版pptCT報(bào)告：上腹部平掃增強(qiáng)：膽囊多發(fā)結(jié)石？膽總管下段結(jié)石。膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管積氣。15編輯版ppt手術(shù)：2017-06-21全麻腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)檢查腹腔內(nèi)無出血，網(wǎng)膜包裹膽囊，膽囊與十二指腸粘連，膽囊萎縮5cm*3cm*2cm大小，膽囊三角粘連，肝呈暗褐色，淤膽樣表現(xiàn)，膽總管明顯擴(kuò)張2.5cm。打開膽總管，用膽道鏡取出膽總管下段多枚結(jié)石，最大結(jié)石2cm左右。16編輯版ppt病情變化：2017-06-29，膽汁培養(yǎng)：致傷弧菌；2017-07-02患者早上突發(fā)畏寒發(fā)熱，最高39℃，79/59mmHg脈搏123次/分血氧飽和度91%意識(shí)清楚，考慮感染性休克，給予升壓，補(bǔ)液。腹腔引流管引出淡黃色液體約300ml,T管引出黃色膽汁約80ml。床邊超聲提示:膽囊窩旁見范圍約39*23mm無回聲區(qū)，余腹腔未見明顯積液。17編輯版ppt科室討論：患者突發(fā)畏寒，發(fā)熱，無惡心嘔吐等消化道癥狀，肛門有排氣排便，腹軟，無壓痛、反跳痛，患者術(shù)后黃疸減退較慢。患者感染性休克，病情較重，考慮感染病因有膽道感染，術(shù)后膽漏引起腹腔感染、腹腔包裹性積液，肺部感染等可能，18編輯版ppt胸部CT:19編輯版ppt2017-07-04，白細(xì)胞13.76×10^9/L，中性粒細(xì)胞比率95.0%；降鈣素原22.390ng/ml；2017-07-04，白蛋白23.1g/L，總膽紅素309.4μmol/L，直接膽紅素163.0μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶97U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶151U/L20編輯版ppt肝囊腫穿刺引流術(shù)操作肝右葉見一混合回聲團(tuán)塊，大小約107*94*87mm，其邊界欠清晰，邊緣不光整，內(nèi)回聲不均勻，大部左側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下采用一步法將８.0Ｆ豬尾巴管置入腫塊內(nèi)，接１０ｍｌ注射器抽的咖啡色液體１０ｍｌ送檢。21編輯版ppt病情2017-07-12

腹腔引流管引出淡黃色液體約20ml,T管引出黃色膽汁約1090ml，肝穿刺(ml)引流管引出血色液體150ml。復(fù)查超聲：肝內(nèi)異?；芈晠^(qū)，考慮膿腫治療后改變肝小囊腫右腎上極上方異?；芈暎ㄅc肝臟關(guān)系密切）膿腫治療后改變？患者膿腫穿刺引流較多，考慮沖洗液，繼續(xù)抗感染治療。22編輯版ppt出院2017-07-19

患者精神佳，食納可，飲食后無不適，肛門有排氣排便，皮膚鞏膜黃染，腹部少膨隆，腹軟，無壓痛，腹腔引流管引出液體少,T管引出黃色膽汁約920ml囑帶腹