抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價

抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價

EvaluationonClinicalApplicationofAnti-arrhythmiaDrug(AAD)Campus1Campus2Campus3一欠圃隆滾燥販引疑龍州暗丫抗羅故又淘商耙例力業(yè)色乖逛媚溝耗婪洞咆抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價心律失常治療簡史60年代中期--心動過緩起搏治療（單腔-雙腔）60年代后期--心律失常的外科治療（WPW、SVT、VT）80年代后期--導管消融和ICD治療90年代期—CRT/2000年3D指導房顫消融20世紀20-30年代奎尼丁--AF復律20世紀50-60年代普酰胺-室性心律失常20世紀60-70年代利多卡因--用于CCU20世紀70-90年代較多AAD問世和應用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛爾）20世紀90年代后新III類藥物研發(fā)活躍（但缺乏實質(zhì)性的進展和廣泛認同）藥物治療非藥物治療瓶怕氣捷拴討谷施謬購誹邦使燥巫迎嫩孜剔酮柳釜再淵偽摩學錨間私靶要抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價心律失常治療簡史90年代試驗與薈萃分析對AAD藥物治療帶來巨大影響CAST(1989-1992)心梗后2309例隨訪：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰劑心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%Coplen薈萃分析808個房顫患者奎尼丁組或安慰劑組隨訪12個月竇性心律總死亡率隨訪時間3月6月12月奎尼丁69%58%50%2.9%

安慰劑45%33%25%0.8%1、減少心律失常2、緩解癥狀3、改善生活質(zhì)量4、預防死亡和延長生存期（預后?。└撞巯灴鸸笣L鴛撅池差皇吊羹稚躇鉑涌嘔壽線銹茍啞洶詹粱捌悔靡峙禹抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價Ⅰ類抗心律失常藥物“Ⅰ類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用”1、單獨應用使病死率增加（莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因）2、近期療效好，但增加病死率（尤其是長期應用）3、Ⅰ類藥物+β-阻滯劑可降低病死率4、心衰患者應用后增加病死率5、只有利多卡因和普羅帕酮常用抗心律失常藥物的評價斌翻弊濃吠锨百鉻膘妨憫年誠擯鞋汕稀拭變鏡瞅苞泌苦雷茂酚疆廄庇炮滬抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價II類抗心律失常藥物--阻滯β－腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)反應，抑制β受體介導的心律失常

第二代β-阻滯劑：主要選擇性心臟β1受體代表藥物：阿替洛爾/美托洛爾 艾司洛爾/比索洛爾抗心律失常和試用于心衰治療

第三代β-阻滯劑：心臟非選擇性β-阻滯劑

①主要阻斷β1受體，部分阻斷β2受體

②抗心律失常和用于心衰治療代表藥物：卡維地洛/拉貝洛爾/布新洛爾抗心律失常藥物的評價雅繩診依嚨黑哉晃趁牡晌阜誦敗孫送蛆旦峙妥攤偷恒閨叢漣腸懶菲際卸韶抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價II類抗心律失常藥物--綜合評價1、心衰+心律失常患者：應用β阻滯劑好，可使病死率降低應用β阻滯劑+ACEI，可改善預后2、無心衰的心律失常患者：單一β阻滯劑抗心律失常療效低4、惡性室性心律失常藥物治療的“基石”（LQTS,交感風暴，心性猝死）5、唯一公認降低心律失常遠期死亡率的藥物抗心律失常藥物的評價混苞鏈你滲南犧作旱沫姥居抨災布蝸漠仗嘶覺卞瘧器遣懶焚萄烽廖壘踐閃抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價IV類抗心律失常藥物維拉帕米的心臟作用>動脈

--是唯一對心律失常有益處鈣通道阻滯劑

--主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)--可降低病死率其他“..地平家族”心臟作用<動脈

--用于心律失常升病死率（長期應用時!）地爾硫卓的心臟作用=動脈

--用于控制房顫和房撲的心室率

--減慢竇性心動過速（靜注負荷15-25mg/5-15mg／h/可15min重復）抗心律失常藥物的評價侍遮目腳流劈耕節(jié)屎鎊酪盅叫緩茶敬琉殼氦趨葛徽迅敖彪契粉董蒙骸抱潔抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評價胺碘酮—最重要的III類抗心律失常藥物1962年在比利時合成，作為擴冠藥物1669年實驗證明有抗心律失常作用1976年用作抗心律失常藥1985年FDA批準1990年證明可安全用于MI、HF病例艷許時納屋柵辮咱罵矛玩喪庭艘打至杰騰溺迅帥鑿達做酶袒婚權(quán)遍弛摸錦抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評價胺碘酮—最重要的III類抗心律失常藥物

胺碘酮/索它洛爾/溴芐胺為代表胺碘酮為目前應用最廣，經(jīng)驗做多

--在抗心律失常的治療中地位突出

---JohnCamm教授：

AAD分類（1）胺碘酮（2）其他）胺碘酮遠非理想

---作用慢/副作用多/個體差異大新型Ⅲ類藥物僅初步用于臨床

Dronedarone Ibutilide AzimilideTrecetilide媽皂由舷酗態(tài)竣攻刻韻塔毯骸鑄沸螞滓浦鄙蠱喀脂污梢月備烈餐陛朋螞冀抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評價胺碘酮—最重要的III類抗心律失常藥物多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體廣譜抗心律失常藥物多部位作用—作用部位廣

—竇房結(jié)

—心房

—房室結(jié)

—心室

--房室旁道速唐苯斥錐吝仰睜插癟掂倉敗晴識吾廷斃醋猿擔譏見含馴畦滯廷女殼塘扮抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗AAD臨床應用的現(xiàn)狀與評價抗心律失常藥物的評價前言胺碘酮的藥理作用胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的應用胺碘酮在快速室性心律失常的應用胺碘酮在圍手術(shù)期的應用胺碘酮在急性冠狀動脈綜合征（ACS）和心衰中的應用胺碘酮使用方法與劑量的建議隨訪不良反應結(jié)語參考文獻

2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》雹瓊肥說歉述楞撲快苔孩槐閘謹椒俐弛財整寶炊籽嚎菩臉泥莖搖糖冶撮勇抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》治療心房顫動

首選：ACS和心衰時，胺碘酮不增加死亡率，不惡化心功能--合并房顫首選藥物備選：轉(zhuǎn)復率及時間不優(yōu)于其它AAD--轉(zhuǎn)復房顫備選藥物（IIa/A）電復律準備用藥：增加電復律效果，復律后可降低近期復發(fā)率（IIa/B）房顫短時間轉(zhuǎn)復：選用胺碘酮靜注/不需立即轉(zhuǎn)復：選用胺碘酮口服

房顫復律竇律維持最常用的藥物：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復后維持竇律最常用的藥物

最有效的藥物：1年有效率在67.5~71.8%（劉坤申等；牛凡等）/69%（Roy等，2000）停藥及PA率低：胺碘酮少于I類抗心律失常藥物主要推薦用于：有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀患者竇律維持決殿拎謗掛篡必妮臼愁碌就錨徘勇兆娃務廟扯京磅朗潦吊膜臀詢呸攪敦豺抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》治療心房顫動無房顫發(fā)作

(%)隨訪(天)胺碘酮(n=201)普羅帕酮(n=101)索它洛爾(n=101)0204060801000100200300400500600Royetal:Circulation,2000竇律隨訪(月)

(n=236) (n=218) (n=170) (n=122)

(n=87) (n=40) (n=6)常規(guī)藥物(1CV)1CV,不用藥物0.00.20.40.60.81.00122436486072Gelder,ArchIM1996規(guī)范應用胺碘酮竇性心律維持率可大于60%提右丹盤挪撼駕觸說嚙識琳溶檄袁稀蘋藹緊剮腑條基祝隊靖康銜毫匝浩魄抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》治療心房顫動首選：有心功能降低的重癥患者--洋地黃+胺碘酮僅IIa類推薦：其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮非一線用藥：口服不適宜于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）僅ⅠC級推薦：AMI伴房顫靜脈應用胺碘酮減慢心率控制心室率明確了胺碘酮在房顫心室率控制中的從屬地位有效降低危險：心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一降低心率減慢有限：用藥后心率減慢程度不因合用

－受體阻滯劑而明顯降低提倡聯(lián)合應用：已使用

阻滯劑者，發(fā)生房顫可直接加用胺碘酮與

－受體阻滯劑合用明確了胺碘酮與

－受體阻滯劑在房顫治療中的定位和聯(lián)合應用的安全性且遺堰對抉媚吠菠獅積音夜洶鹼緬茶悲剪皮忍旺梭疤支羌帥績般授塹嬌槽抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》治療室性心律失常血流動力學穩(wěn)定的單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動過速--室速的急性治療首選合并嚴重心功能受損或缺血者胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥療效較好，促心律失常作用低‘評價如果VT持續(xù)時間過長或伴血流動力學障礙時應電復律后用胺碘酮維持

電復律及注射腎上腺素無效者，胺碘酮可改善電除顫效果和入院存活率胺碘酮此種作用好于利多卡因，但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)無脈室速或室顫性心臟驟停時，常規(guī)心肺復蘇無效者（腎上腺素和電復律）在持續(xù)進行心肺復蘇情況下應首選靜脈胺碘酮，然后再次電復律—心臟驟停中的應用評價與建議天鞍愈規(guī)巾勁歷搐匆譴癬健每頒襖陸乙膝忱星邦魏惱究獲律渣貫攏蘇招獺抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》治療室性心律失常在“電風暴”中的應用(與

－受體阻滯劑合用降低死亡率)作為ICD的輔助應用(有效減少放電次數(shù))用于猝死一級和二級預防（使總死亡率下降，但不及ICD）箱餞侗蘿馬滾庚沽矢共病龍蒂跟縷瓷鷹臣戴隕肖認血免痙篇丑崎浩又盅閥抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》圍手術(shù)期預防性應用胺碘酮減少2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》圍手術(shù)期應用房顫/房撲室性快速性心律失常卒中住院天數(shù)薈萃分析大規(guī)模隨機對照臨床試驗胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常術(shù)后房顫可在β阻滯劑基礎(chǔ)上保留胺碘酮術(shù)后6-12周停用胺碘酮(適應證/副作用)①緩慢給藥--術(shù)前5d到術(shù)后5d口服7g/快速給藥--術(shù)后1d到術(shù)后5d口服6g②靜注給藥--首次負荷量:10min內(nèi)靜注150mg,間隔10min可追加150mg

靜滴維持量:0.5～1mg/min,第一個24h,前6h1mg/min,后18h0.5mg/min濺扼鼎珠灘貳酣螟肘臘嬰眶猾鉛使卵存賬肯斗葬玩戲濫噴欠癡到撕釬邁此抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗

要用好胺碘酮，發(fā)揮好胺碘酮的治療作用2008版《胺碘酮抗心律失常應用指南》不同病人用量、反應均不同，要因人而異劑量要準確，記錄用量，合計用量和累計總量注意避免靜脈炎，推薦中心靜脈給藥要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用（參數(shù)測量，電解質(zhì)測定）胺碘酮應用主要目的是預防發(fā)作，不應以終止效果判斷療效胺碘酮療效出現(xiàn)慢，可能需要到口服維持量時才能看出效果如無明顯副作用，即使心律失常未能有效控制也應堅持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時間縮短，室速發(fā)作頻率減慢，應視為有效警惕胺碘酮嚴重副作用(甲減/甲亢/周圍N病變/肝功異常/肺纖維化…)依據(jù)臨床、遵循指南、綜合判斷、合理選擇、靈活應用+密切注意副作用亞歐吮疹隸休臍談挨錢軒莢扔朵泛必職胃用撕潔晴借勉醫(yī)筷泰孵除僧岸殺抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與評價_楊延宗

對決奈達龍（Dronedarone）寄予厚望

結(jié)構(gòu)如胺碘酮，但不含碘多通道阻滯(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa)

多受體拮抗—同時拮抗α、

受體延長QT，但不發(fā)生EAD(被其他離子流抵消)

延長QT，但不發(fā)生TdP(減少復極離散)

具抗TdP性能(antitorsadogenic)

無肺毒性、不影響甲狀腺功能，無促心律失常副作用三期試驗進行中……抗心律失常藥物的評價暗逝疤具嬌襲局葛彼音雍殷最遏駝韓比同倡似珍僚互叛伍粗炬繪誡蠟晃噪抗心律失常藥物臨床應用的現(xiàn)狀與