河南省一級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則(試行)

河南省一級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行）,,,,,

評(píng)審內(nèi)容,序號(hào),評(píng)審要點(diǎn),分值,評(píng)審方法,得分

一、床位規(guī)模,1,醫(yī)院床位數(shù)20—99張,★,現(xiàn)場(chǎng)查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致，床位<20張單項(xiàng)否決。,

二、科室設(shè)置,2,臨床科室：至少設(shè)急診室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科和預(yù)防保健科。,★,核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊(cè)等情況，門診必須設(shè)立清創(chuàng)縫合室?？剖以O(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者單項(xiàng)否決。,

,3,臨床科室相對(duì)獨(dú)立設(shè)置，應(yīng)規(guī)范設(shè)置搶救室。,30,所有臨床科室是否有相對(duì)獨(dú)立設(shè)置的病區(qū)，并符合國(guó)家規(guī)定護(hù)理單元設(shè)置。未獨(dú)立設(shè)置病區(qū)一個(gè)扣10分；未設(shè)置搶救室此項(xiàng)不得分。,

,4,醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥房（庫(kù)）、化驗(yàn)室、X光室、消毒供應(yīng)室、病案室。,★,現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況?？剖也蝗虿荒軡M足臨床需要單項(xiàng)否決。,

,5,按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)。,★,核查實(shí)際開(kāi)設(shè)的診療科目或診療活動(dòng)是否與核準(zhǔn)登記的診療科目相一致。不符合要求單項(xiàng)否決。,

,6,按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定規(guī)范命名科室名稱。,20,查看科室標(biāo)牌及相關(guān)資料。每一處不規(guī)范扣5分。,

三、人員配備,8,每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；床位與職工人數(shù)比例不少于1:1.1。,★,查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員和職工數(shù)。達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。,

,9,護(hù)士與床位之比≥0.4：1；護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例≥50％。,★,查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)護(hù)士人數(shù)。達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。,

,10,醫(yī)院至少有一名副高以上職稱的醫(yī)師，一名中級(jí)以上職稱的護(hù)師。臨床科室至少一名具有中級(jí)以上職稱醫(yī)師，醫(yī)師和護(hù)士配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。,40,①有無(wú)副高職稱醫(yī)師或中級(jí)職稱護(hù)師；缺一項(xiàng)扣20分；,

,,,,②必設(shè)臨床科室有無(wú)中級(jí)職稱以上醫(yī)師，少一人扣10分；,

,,,,③核查科室醫(yī)師、護(hù)士配置情況，配備不合格扣10分。,

,11,衛(wèi)生技術(shù)人員診療行為符合申請(qǐng)的診療科目、符合執(zhí)業(yè)范圍要求。,20,抽查醫(yī)、護(hù)人員《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》及變更注冊(cè)手續(xù)等，每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分。,

,12,特殊崗位人員須取得相應(yīng)的專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、母嬰保健、手術(shù)室、消毒供應(yīng)等。,10,檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書以及大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員培訓(xùn)計(jì)劃，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣5分。,

四、設(shè)備配置,13,基本設(shè)備：至少包括心電圖機(jī)洗胃器電動(dòng)吸引器呼吸球囊婦科檢查床沖洗車氣管插管物品萬(wàn)能手術(shù)床必要的手術(shù)器械顯微鏡離心機(jī)Ｘ光機(jī)電冰箱藥品柜恒溫培養(yǎng)箱高壓滅菌設(shè)備空氣消毒器洗衣機(jī)常水、熱水、純水制水設(shè)施、凈化過(guò)濾系統(tǒng)等。,★,現(xiàn)場(chǎng)抽查設(shè)備，查看設(shè)備清單、購(gòu)置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備應(yīng)包含相關(guān)基本功能?；驹O(shè)備（功能）殘缺單項(xiàng)否決。,

,14,大型醫(yī)用設(shè)備手續(xù)完備。,20,查看大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)銷發(fā)票、合格證，一項(xiàng)不合格扣10分。無(wú)大型醫(yī)用設(shè)備此項(xiàng)不得分。,

,15,具備與申請(qǐng)?jiān)O(shè)置科目相適應(yīng)的?？漆t(yī)療器械、設(shè)備。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看，缺少或不符合要求不得分。,

,16,病房每床單元設(shè)施符合原衛(wèi)生部基本標(biāo)準(zhǔn)。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求不得分。,

,17,能夠開(kāi)展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。,★,現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)建設(shè)情況。不能開(kāi)展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單項(xiàng)否決。,

,18,具備基本的信息化管理系統(tǒng)。,10,查看醫(yī)護(hù)辦公室、收費(fèi)室等部門是否采用信息化管理系統(tǒng)。未采用不得分。,

五、醫(yī)療管理,（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系,,,,

,19,建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診辦公室等職能部門有專（兼）職人員負(fù)責(zé)，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定院、科兩級(jí)質(zhì)量管理崗位職能。,15,查看相關(guān)資料、文件、會(huì)議記錄等，是否明確院、科兩級(jí)質(zhì)量管理職能。未建立責(zé)任體系扣10分，未制定崗位職能扣5分。,

,20,制定并組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，如實(shí)記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。,15,查閱相關(guān)資料，無(wú)實(shí)施方案不得分，記錄不完整扣10分。,

,21,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，規(guī)范診療技術(shù)。,10,查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄。無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃不得分，有計(jì)劃無(wú)落實(shí)記錄扣5分。,

,22,認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理核心制度，執(zhí)行國(guó)家、省《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程。,10,抽查5名臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，了解醫(yī)療護(hù)理核心制度的掌握情況。一人不知曉或不熟悉扣2分。,

,23,有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；病歷應(yīng)符合國(guó)家《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》要求。,10,檢查病案質(zhì)量管理委員會(huì)名單及考核、獎(jiǎng)懲制度，無(wú)組織不得分；組織不健全扣5分。,

五、醫(yī)療管理,（二）臨床科室質(zhì)量管理,,,,

,24,醫(yī)療文書印制格式規(guī)范,10,檢查門診病歷、住院病歷、護(hù)理文書、處方等，每一處不規(guī)范扣5分。,

,25,醫(yī)療文書書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范、字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。,50,現(xiàn)場(chǎng)模擬考核所有臨床科室醫(yī)護(hù)人員，一人一處不合格扣2分。,

,26,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求合理使用抗菌藥物。,30,至少抽查提問(wèn)4名醫(yī)師、1名藥師，了解相關(guān)法規(guī)、制度掌握情況，一人不熟悉扣6分。,

,27,按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等要求，規(guī)范特殊藥品管理。,10,查看藥劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。一處不符合要求扣2分。,

,28,按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理。,30,抽查4名醫(yī)師、1名藥師，了解相關(guān)法規(guī)、制度掌握情況，一人不熟悉扣6分。,

,29,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》要求，手術(shù)科室應(yīng)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度。,10,查閱手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度。每一處不合格扣2分。,

,30,實(shí)行患者病情告知制度。,10,是否建立患者病情告知制度，未建立不得分；制度不完善扣5分。,

,31,按照國(guó)家和省有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看麻醉管理制度與操作規(guī)程。每一處不符合要求扣2分。未設(shè)立麻醉科，此項(xiàng)不查不得分。,

,32,加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制。,10,隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員，查看術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通等制度掌握情況。每一人不熟悉扣2分。,

,33,規(guī)范設(shè)置搶救室，至少應(yīng)配備除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、搶救車等設(shè)備。搶救車內(nèi)搶救藥品、搶救物品齊全并在有效期內(nèi)。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一處不合格扣2分。,

,34,加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急會(huì)診制度。,10,現(xiàn)場(chǎng)模擬考核急診患者到院后處置、會(huì)診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)，每一處不符合要求扣2分。,

,35,急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)市級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查急診醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每一處不合格扣2分。,

,36,急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100％。,15,隨機(jī)抽查急救知識(shí)及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分。,

六、護(hù)理管理,（一）護(hù)理組織管理,,,,

,37,根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。,3,查閱護(hù)理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，體系不完整不得分。,

,38,按照《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等實(shí)施護(hù)理管理工作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等。,8,抽查醫(yī)院、病區(qū)相關(guān)文件或手冊(cè)。每缺1項(xiàng)扣1分。,

,39,醫(yī)院有護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。,4,查閱醫(yī)院護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度護(hù)理工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo)管理責(zé)任書。每項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)計(jì)劃不得分。,

,40,依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容及要點(diǎn)。,4,查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員掌握情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,（二）護(hù)理人力資源管理,,,,

,41,按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。,8,查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊(cè)；現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分。,

,42,有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度。,5,查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。,

,43,有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績(jī)效考核制度。,5,查閱醫(yī)院、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分。,

,44,有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度。,6,查閱醫(yī)院、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分。,

,45,建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。,6,查閱護(hù)全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分。,

六、護(hù)理管理,（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理,,,,

,46,認(rèn)真貫徹落實(shí)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度》，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)。,5,現(xiàn)場(chǎng)考核5名護(hù)理人員，了解護(hù)理核心制度掌握情況，一人未掌握扣1分。,

,47,護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能，對(duì)住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)。,20,現(xiàn)場(chǎng)訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握情況，隨機(jī)抽考至少3名護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作，每人每項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,48,制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。,6,查閱醫(yī)院、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,49,制定醫(yī)囑核對(duì)及處理流程、患者圍手術(shù)期評(píng)估制度和護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。,5,查閱醫(yī)院、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,（四）手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理,,,,

,50,制定并實(shí)施手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。,6,查閱醫(yī)院、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,51,建立手術(shù)部位標(biāo)記制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者交接制度，并有效執(zhí)行。,6,查閱醫(yī)院、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,52,建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機(jī)制，滿足臨床工作和患者需要。,6,查閱醫(yī)院、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣2分。,

七、醫(yī)技管理,（一）化驗(yàn)室管理,,,,

,53,化驗(yàn)室制度健全，布局與流程安全、合理，功能分區(qū)明確合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實(shí)施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備（二級(jí)生物安全柜等）及個(gè)人防護(hù)用品；對(duì)生物安全防護(hù)工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露。,8,現(xiàn)場(chǎng)查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無(wú)生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無(wú)職業(yè)暴露處置預(yù)案。每缺一項(xiàng)扣2分。,

,54,按照集中、統(tǒng)一的原則，建立化驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。,4,查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況，每項(xiàng)不規(guī)范扣2分。,

七、醫(yī)技管理,55,有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。,4,查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣2分。,

,56,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室，能開(kāi)展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)等，項(xiàng)目數(shù)≥150項(xiàng)。,30,查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄。開(kāi)展基本常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)扣15分，不能滿足臨床需要不得分。（暫不能獨(dú)立開(kāi)展的微生物、輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)。此類化驗(yàn)室不查不得分）。,

,57,開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。,8,現(xiàn)場(chǎng)查看，每項(xiàng)不規(guī)范扣2分。,

,58,臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。,5,現(xiàn)場(chǎng)抽查，不達(dá)標(biāo)不得分。,

,59,落實(shí)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，開(kāi)展質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。未開(kāi)展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。,4,查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進(jìn)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。,

,60,室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。,4,查閱相關(guān)制度，現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)控制、質(zhì)間控制及有關(guān)記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。,

,61,遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)、更新設(shè)備和試劑。,8,查閱相關(guān)制度，查看儀器設(shè)備合格證、質(zhì)檢報(bào)告，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣2分。,

,62,有傳染病疫情上報(bào)制度及流程、有危急值報(bào)告制度與流程。,5,查看制度，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。,

,（二）臨床輸血管理,,,,

,63,嚴(yán)格執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)血庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要。輸血科布局、流程合理，功能分區(qū)明確，業(yè)務(wù)用房面積滿足臨床需求。,6,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)缺陷扣1分。未設(shè)輸血科的不查不得分。,

,64,成立生物安全小組，建立相關(guān)制度并組織實(shí)施。,5,查看組織文件、制度及活動(dòng)記錄，不符合要求不得分。,

,65,落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，參加省轄市級(jí)以上室間質(zhì)評(píng)。,4,查相關(guān)資料，不符合要求不得分。,

七、醫(yī)技管理,66,血液管理規(guī)范，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。,5,現(xiàn)場(chǎng)查看儲(chǔ)存場(chǎng)地、設(shè)備和相關(guān)記錄，不符合要求不得分。,

,（三）醫(yī)學(xué)影像管理,,,,

,67,貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。,★,查看有資質(zhì)部門出具的測(cè)量（驗(yàn)收）報(bào)告。不合格單項(xiàng)否決。,

,68,專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要。,5,現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置、相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備規(guī)范檢查服務(wù)。每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,69,實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。,4,現(xiàn)場(chǎng)查看有關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,70,保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級(jí)醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。,4,現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理制度資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,71,環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，患者影像檢查過(guò)程中有放射防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施。,5,現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技人員及患者防護(hù)用品（每檢查間一套）、警示標(biāo)示、隱私保護(hù)設(shè)施等。每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,72,B超室管理規(guī)范，“兩禁”標(biāo)志清晰、明顯。,6,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣2分。,

,(四）藥械管理,,,,

,73,藥房、藥庫(kù)獨(dú)立設(shè)置，環(huán)境衛(wèi)生整潔、避光、通風(fēng)，有防塵、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)備，無(wú)污染藥品的設(shè)施物品。,5,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,74,按一戶一檔要求建立供貨方檔案；在庫(kù)藥品實(shí)行色標(biāo)管理；藥品按制劑或用途分類存放；特殊藥品管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。,5,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,75,制定保證藥品質(zhì)量的各項(xiàng)管理制度，至少包括藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、拆零管理制度；藥品質(zhì)量事故處理和報(bào)告制度；藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度等。,5,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,76,"制定醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度；建立貴重設(shè)備檔案；設(shè)專人或兼職人員負(fù)責(zé)全院設(shè)備管理；醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)正常，技術(shù)狀態(tài)良好。

3、專人管理。",5,現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)制度、檔案和設(shè)備維護(hù)記錄，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

八、醫(yī)院感染管理,（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè),,,,

,77,成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合要求。,6,查閱醫(yī)院文件、資料，一項(xiàng)不符合扣2分。,

,78,醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（＞2次/季度）。,4,查閱醫(yī)院文件、資料，制度不完善扣2分。,

,79,健全醫(yī)院和臨床科室的感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制。,10,查閱醫(yī)院文件、資料，無(wú)組織或未建立責(zé)任制不得分。,

,80,醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。,10,核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證，無(wú)專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無(wú)證書不得分。,

八、醫(yī)院感染管理,（二）規(guī)章制度及工作計(jì)劃,,,,

,81,依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結(jié)合實(shí)際制定醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。,10,查看各項(xiàng)規(guī)章制度，無(wú)制度不得分，一項(xiàng)不合格扣2分。,

,82,醫(yī)院感染管理科（辦公室）有年度工作計(jì)劃，并依據(jù)計(jì)劃開(kāi)展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)、有分析、有反饋。,5,查看年度工作計(jì)劃，不符合要求不得分。,

,（三）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理,,,,

,83,醫(yī)院感染管理職能部門須對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊(cè)證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。,20,查醫(yī)院感染管理職能部門參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,84,醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。,10,查醫(yī)院感染管理職能部門參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣2分。,

,（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,,,,

,85,按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。,6,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一處不符合要求扣2分。,

,86,醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%。,10,現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)3名以上醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況，一人回答不完全扣2分；手衛(wèi)生檢查一人未按要求實(shí)施手衛(wèi)生扣2分。,

,（五）主要部位院感控制,,,,

,87,有對(duì)下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。,12,依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等相關(guān)規(guī)定檢查。一項(xiàng)制度不健全扣3分；現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每一項(xiàng)落實(shí)不到位扣3分。,

八、醫(yī)院感染管理,（六）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理,,,,

,88,有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。,4,查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施，每少1項(xiàng)扣1分。,

,89,醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。,3,核查防護(hù)用品配備情況，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,90,有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練。,2,查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,91,有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等制度，并根據(jù)案例改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。,3,查相關(guān)制度資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,（七）重點(diǎn)部門建設(shè)與管理,,,,

,1.手術(shù)室（22分）：,,,,

,92,符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和潔、污流向符合要求。,4,現(xiàn)場(chǎng)考查，每一項(xiàng)不符合要求扣1分。,

,93,應(yīng)分設(shè)無(wú)菌、一般、隔離手術(shù)間。每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。,3,現(xiàn)場(chǎng)考查，每一項(xiàng)不符合要求扣1分。,

,94,根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設(shè)施。,2,現(xiàn)場(chǎng)考查，每一項(xiàng)不合格扣1分，設(shè)施不全不得分。,

,95,外科刷手及手消毒符合要求。,2,現(xiàn)場(chǎng)考查，每一項(xiàng)缺陷扣1分，不符合要求不得分。,

,96,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)；陽(yáng)性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù)。,2,查看有關(guān)資料，每一項(xiàng)不符合要求扣1分。,

,97,麻醉用具定期清潔、消毒。,2,查看有關(guān)記錄，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,98,一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要求。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,99,無(wú)菌物品管理符合要求。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

八、醫(yī)院感染管理,100,定期對(duì)滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消毒、滅菌效果和必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。,3,查看相關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。,

,2.計(jì)劃生育手術(shù)室（5分）：,,,,

,101,應(yīng)分設(shè)沖洗室、人流手術(shù)間、觀察室、處置室等及患者和工作人員通道；手術(shù)間面積符合要求（一張截石位手術(shù)床面積≥16m2）；設(shè)置非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設(shè)施配置符合要求。,3,逐項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)缺陷扣1分。,

,102,手術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)。,2,逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。,

,3.產(chǎn)房（10分）：,,,,

,103,建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和潔、污流向符合要求；須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室。分娩室面積符合要求，每間使用面積≥22㎡。,3,逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。,

,104,外科刷手及手消毒符合要求。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,105,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,106,嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)；陽(yáng)性或特殊感染孕婦須安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。,3,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,4.消毒供應(yīng)室（22分）：,,,,

,107,建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求。,3,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,108,根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

八、醫(yī)院感染管理,109,建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué)。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,110,可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,111,消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,112,各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,113,供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％。,3,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,114,壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,115,使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無(wú)重復(fù)使用。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,116,定期進(jìn)行滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,5.預(yù)檢分診點(diǎn)（6分）：,,,,

,117,規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)；落實(shí)醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。,6,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣2分，達(dá)不到要求不得分,

九、醫(yī)院建筑管理,118,每床建筑面積≥45平方米。,★,查圖紙或固定資產(chǎn)帳，計(jì)算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房，并抽樣測(cè)量核實(shí)。不符合要求單項(xiàng)否決。,

,119,病房每床凈使用面積≥5平方米。,★,此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計(jì)算公式：凈使用面積＝建筑面積×75%。不符合要求單項(xiàng)否決。,

,120,日平均每診人次占門診建筑面積≥3平方米。,★,查圖紙或固定資產(chǎn)帳，不符合要求單項(xiàng)否決。,

,121,建筑經(jīng)消防管理部門驗(yàn)收合格、。,★,未通過(guò)消防驗(yàn)收單項(xiàng)否決。,

,122,建筑經(jīng)環(huán)境保護(hù)部門驗(yàn)收合格,★,未通過(guò)環(huán)保驗(yàn)收單項(xiàng)否決。,

,123,醫(yī)院基本建設(shè)符合《綜合醫(yī)院建設(shè)規(guī)范》要求。,5,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,124,應(yīng)提供方便患者就醫(yī)需要的停車場(chǎng)。,2,現(xiàn)場(chǎng)查看，不能提供停車服務(wù)的此項(xiàng)不得分。,

,125,醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求。,3,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

十、后勤管理,126,有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程，每處不規(guī)范扣2分。,

,127,水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。,4,現(xiàn)場(chǎng)逐項(xiàng)查看，每處不規(guī)范扣1分。。,

,128,嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。,10,現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺(tái)帳，考核工作人員對(duì)醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況。每處不規(guī)范扣5分。,

,129,醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專項(xiàng)設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗并按照技術(shù)操作規(guī)程工作。,3,現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。,

,130,醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。,3,查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場(chǎng)所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生間衛(wèi)生、無(wú)味、防滑及專供行動(dòng)不便患者使用的設(shè)施等。每處不規(guī)范扣1分。,

,131,能夠?yàn)榛颊咛?/p>