渦陽縣人民醫(yī)院藥歷

“藥歷”的建立與合理用藥

渦陽縣人民醫(yī)院藥劑科根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的精神，醫(yī)院藥學(xué)工作應(yīng)該樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的觀點，要開展以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進臨床合理、科學(xué)用藥的全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和藥品管理工作。建立藥歷的目的、意義藥歷是藥物治療過程的技術(shù)檔案，是個體化藥物治療的重要依據(jù)。通過藥歷可更為便捷的了解患者的病史、治療措施、藥物過敏和治療史等等。為日后設(shè)計用藥方案提供參考依據(jù)。藥歷的基本內(nèi)容1，建立藥歷的對象1.1藥物方面：使用下列藥物時，可考慮建立藥歷。a.治療指數(shù)低、安全范圍狹窄、不良反應(yīng)多、個體差異大又需長期服用的藥物，如地高辛、氨茶堿、環(huán)胞素A等。特別是老年患者，治療指數(shù)往往比正常范圍低。b.具有非線性藥物動力學(xué)特征的、體內(nèi)消除速率常數(shù)與劑量極為相關(guān)、且需長期服用的藥物，如苯妥英鈉、卡馬西平等。此類藥物的藥效大多相加，但血藥濃度并非二者之和。c.具有相互作用，但又必需合并用藥的藥物，如具有P450酶抑制作用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與肝內(nèi)代謝的平喘藥、降糖藥等。1.2病人方面：患心、肝及腎臟等疾病、且需對以上臟器有損害的藥物的危重病人，如腎功能減退的老年人需要氨基糖苷類抗生素者。藥歷的內(nèi)容2.1一般項目：包括病人的姓名、性別、年齡、科別、床位、籍貫、工作單位及地址、聯(lián)系電話、門診號或住院號、入、出院時間、治療效果（未愈、治愈、好轉(zhuǎn)、死亡）。2.2用藥記錄：入院前用藥史，包括使用的藥品、劑量、用法、藥效、不良反應(yīng)、入院后用藥史，包括住院期間所用的藥品名稱、劑量、用法、開始及停止用藥的時間、用法、藥效及不良反應(yīng)等等。2.3病程摘要：指主要癥狀、持續(xù)時間、疾病的入出院或手術(shù)前后的診斷以及病人的煙、酒嗜好及時間的長短和藥物過敏情況及各種常規(guī)及生化檢測結(jié)果。.藥歷的形式文字敘述、表格、曲線示圖、Access數(shù)據(jù)庫及電子表格Excel、SPSS等等，可參照引用的參考文獻選用現(xiàn)介紹一種文字表格的藥歷的首頁及后續(xù)記錄，后者包括病史摘要，病程及用藥記錄，出院小結(jié)以及相關(guān)的附錄表（臨床檢驗及常規(guī)生化檢查結(jié)果，化療觀察表，藥敏試驗結(jié)果以及一些特殊檢查的結(jié)果等等）。通過藥歷的首頁和出院小結(jié)可方便臨床藥師或醫(yī)師在病情變化或因其它疾病再次入院診治時，加速掌握病人的基本信息以及既往用藥的整個過程。也為藥物咨詢及制訂新的治療方案提供重要的參數(shù)依據(jù)。浙江省臺州***醫(yī)院藥歷首頁Firstpageofpharmaceuticalhistory姓名

職別

性別

籍貫

年齡

家庭住址

婚否

單位住址

民族

聯(lián)系電話

藥物過敏史

既往藥品不良反應(yīng)史

家族藥品不良反應(yīng)史

既往用藥情況

現(xiàn)病用藥情況治療藥物的名稱治療藥物類型給藥劑量1.

2.

3.

4.

給藥途徑時間間隔療程1.

2.

3.

4.

血藥濃度監(jiān)測情況1.藥物名稱

2.監(jiān)測目的

3.監(jiān)測結(jié)果

疾病診斷與治療情況疾病名稱治療效果治療天數(shù)1.

2.

3.

藥物治療費用情況

可疑藥品不良反應(yīng)資料藥品名稱劑型給藥途徑給藥日劑量1.

2.血藥濃度監(jiān)測情況1.藥物名稱

2.監(jiān)測目的

3.監(jiān)測結(jié)果

疾病診斷與治療情況疾病名稱治療效果治療天數(shù)1.

2.

3.

藥物治療費用情況

可疑藥品不良反應(yīng)資料藥品名稱劑型給藥途徑給藥日劑量1.

2.ADR名稱嚴重程度處理情況1.

2.

合理用藥評價1.安全性

2.有效性

3.經(jīng)濟性

4.適當性

藥劑科主任

主管藥師

（臨床）藥師藥歷應(yīng)用的實例女性患者，84a，診斷為冠心病，高血壓，左側(cè)腦梗死后遺癥等。服地高辛0.125mg/d共14d，測谷濃度為1.12ng/ml，腎功能：肌酐70umol/L，尿素氮3.4mmol/L，在用藥方案及合并用藥無變化的情況下，谷濃度24h升至3.35ng/ml，ECG呈魚鉤樣改變，判斷為病情變化。建議停藥并復(fù)查肝腎功能。結(jié)果：肌酐342umol/L，尿素氮7.6mmol/L，患者為急性腎功能衰竭引起地高辛中毒。由于搶救及時，使病人轉(zhuǎn)危為安（南京總醫(yī)院病例）。52a，男性患者，前列腺電切除術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療6mon，共用了12種24次抗菌藥物，耗用藥費10618.58元，但效果不明顯。經(jīng)藥師會診，繪制藥歷圖和藥敏表，根據(jù)心、肺及腎功能和血常規(guī)情況，用0.25％溶液400ml分3步灌注（第1步和第2步?jīng)_洗膀胱，第3步灌注），2次/d，5d后中段尿培養(yǎng)陰性。10d后臨床癥狀消失，痊愈出院。此例病人手術(shù)費為2077.50元，加上前期各種費用共計28558.54元，且療效不明顯。后期治療氯霉素僅87.3元，應(yīng)病人要求加用頭孢他啶，合計7638.08元，經(jīng)濟與社會效益均十分顯著（武漢總醫(yī)院病例）。女性53a，DM患者，膽囊切除后5d，曾因低血糖而暈厥（一度失去知覺）。3d后體溫至38℃～38.5℃，并有大量粘液濃痰。過去病史為曾患充血性心衰和慢阻肺，每天抽煙1包，偶喝酒，無藥物過敏史。查體：體溫38.5℃，脈搏130次/min，呼吸30次/min，血壓110/60mmHg，心、眼、耳、鼻、喉均正常。胸部叩診：左肺基底部有濁音；胸部聽診：肺左例干性啰音；腹部傷口已愈合。實驗室檢查：Hbg112g/L，wbc17.5×109/L(中性90％，淋巴6％，桿狀4％)。電解質(zhì)均正常，血氣分析pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿常規(guī)正常，尿細菌培養(yǎng)1×102葡萄球菌。痰涂片：大量G（－）桿菌，中度G（＋）鏈球菌群，G（＋）桿菌，少量陰性雙球菌，wbc少量。血和痰培養(yǎng)：未檢出。胸X線片：左肺下葉炎癥并有少量胸膜粘液。討論并整理成藥歷S（主體）：DM患者，膽囊切除術(shù)后5d，曾因低血糖而暈厥。體溫高，有大量粘液濃痰。曾患充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病。有煙酒史。O（檢查）：體溫（38.5℃）高，脈搏（130次/min）快，呼吸（30次/min）快。胸部聽診：左肺底部有濁音，肺左側(cè)干性啰音；胸透：左肺下葉少量積液。白細胞高（中性高，淋巴低）。血氣分析：pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿培養(yǎng)：1×102葡萄球菌。血和痰培養(yǎng)無結(jié)果。痰革蘭氏染色：大量G（—）桿菌，中度G（＋）鏈球菌群，G（＋）桿菌，少量（—）雙球菌；少量wbc，中度表皮細胞。A（臨床診斷）：1.吸入性肺炎（院內(nèi)感染）。2.DM（原有）。3.膽囊切除術(shù)后。P（計劃）：1.氨基糖苷類抗生素+噻吩類抗生素，或頭孢類抗生素＋林可霉素。2.吸氧（因氧分壓低）。3.監(jiān)測血氣，wbc，胸片，血壓，血糖。4.抗生素治療療程10—14d。（本例選自協(xié)和醫(yī)院的藥歷，可惜的是缺少分析與評價）。例四，1.從其它的藥歷中可見的問題有圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用問題。因為一般應(yīng)在術(shù)前（1h內(nèi)靜脈給予足夠劑量的藥物，若手術(shù)時間超過藥物的半衰期，可追加一次常規(guī)方法的劑量，因為除了用于治療已確定的細菌感染外，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并無價值，術(shù)前已有感染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥）。2.聯(lián)合用藥問題如阿莫西林與頭孢唑啉合用；青霉素與氨芐西林合用，普羅卡因青霉素與青霉素鈉合用都是常識的問題，但還見諸不合理用藥的文獻。少兒應(yīng)用氨基糖苷類及FQNs；酶抑或酶促藥物與肝內(nèi)代謝藥物的互用問題也未引起足夠的重視，不少見于臨床治療中建立藥歷的作用通過藥歷記錄使用藥品的品種、用量、用法、療效、患者的依從性及不良反應(yīng)等，可以了解臨床藥物治療是否合理，了解病情的轉(zhuǎn)歸與用藥情況的分析，監(jiān)測病人用藥的全過程，最大限度地降低藥物的不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生；減少某些藥物的重復(fù)使用，減少藥物費用和住院時間，為做好咨詢工作積累資料。假若發(fā)現(xiàn)未達到藥物治療的目標，就應(yīng)找出原因，調(diào)整方案，進行必要的治療藥物監(jiān)護，實行個體化給藥以求達到最佳的治療效果。因此，更應(yīng)關(guān)注的是下列病人：患有一種或多種慢性疾??；需長期藥物治療；可能根據(jù)患者