民營專科醫(yī)院感染管理各項有關(guān)制度

編號：時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第頁醫(yī)院感染管理管控制度1、醫(yī)院感染管理管控制度1、建立健全醫(yī)院感染管理管控組織（醫(yī)院感染管理管控委員會、醫(yī)院感染管理管控科、科室醫(yī)院感染管理管控小組），認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)院感染管理管控辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認真履行各項職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理管控等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理管控與監(jiān)控合適的方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理管控納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理管控與考核的重要合適的內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理管控與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理管控部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理管控條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理管控辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理管控，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急合適的方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理管控委員會會議制度1、醫(yī)院感染管理管控委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強醫(yī)院感染管理管控工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、醫(yī)院感染管理管控委員會定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理管控方面的重大事項。會議由醫(yī)院感染委員會主任主持，全體委員參加。3、醫(yī)院感染管理管控委員會主要議定的事項:（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理管控制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購人，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理管控；（3）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設(shè)性的意見；（4）對醫(yī)院感染管理管控科擬定的全院感染管理管控工作相關(guān)計劃進行審定，對其工作進行考評；（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案；4、每次會議均有記錄，保存3年。三、醫(yī)院感染管理管控科作制度1、在院長及醫(yī)院感染管理管控委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理管控的各項工作。2、負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理管控工作相關(guān)計劃，提交醫(yī)院感染管理管控委員會審定后，組織實施；負責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理管控工作制度，并督促執(zhí)行。3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有相關(guān)計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進行持續(xù)改進。4、每季對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行1次監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理管控進行1次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。8、對購人消毒藥械、1次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。10、認真落實醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)相關(guān)計劃，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。11、做好醫(yī)療廢物管理管控工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。12、加強傳染病管理管控，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1、按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理管控辦法》的要求；對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥侯群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理管控小組必須立即報告感控科。2、醫(yī)院感染管理管控科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護理部、檢驗科等相關(guān)部 門參與調(diào)查及救治工作。3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理管控部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進行管理管控和報告。6、醫(yī)院感染管理管控科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。7、調(diào)查報告及時報主管院長，以便進1步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理管控制度1、醫(yī)院感染管理管控科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理管控科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理管控委員會書面匯報和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報率低于20%。4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測，定期向全院反饋。5、醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率主≥96%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%;清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。7、消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、教膜的醫(yī)療用品應(yīng)達到滅菌，接觸皮膚、教膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1、醫(yī)院感染管理管控科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率>50%。科室監(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。3、診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認真填報"醫(yī)院感染病例報告卡"報告醫(yī)院感染管理管控科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。4、醫(yī)院感染管理管控科應(yīng)每月進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。6、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向醫(yī)院感染管理管控科報告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確定為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理管控規(guī)范》進行上報。七、醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守元菌操作規(guī)程二嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和1次性使用醫(yī)療用品。1次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進行無害化處理。3、進入人體組織或元菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒。4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶媒均不得超過24小時，并注明開啟時間。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）1經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術(shù)室等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門醫(yī)務(wù)人員手、物表及空氣為每季度1次細菌學(xué)監(jiān)測，潔凈手術(shù)室每月1次空氣細菌學(xué)監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。7、病床濕掃（1床1巾）、床頭柜濕抹（1柜1巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰孟（除1次性外）終末消毒處理備用。8、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下帶有版血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、骯毒體、氣性壞瘟等特殊病原體感染的衣被要先消 毒后清洗。9、化驗報告單應(yīng)實行近端或遠端打印方式。10、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理管控要求處理。八、醫(yī)院感染管理管控培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染管理管控科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，年外出學(xué)習(xí)1次。2、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn):各科室挑選責(zé)任心強、有實際工作經(jīng)驗的醫(yī)師和護師擔(dān)任醫(yī)感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每年對其組織2~3次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3、醫(yī)院感染知識的全員培訓(xùn):每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預(yù)意識。培訓(xùn)方式有:（1）專家講課。（2）醫(yī)院感染管理管控科組織學(xué)習(xí)班。（3）試卷問答。（4）科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。4、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。5、有針對性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護士參加消毒滅菌學(xué)習(xí)、行政人員參加醫(yī)院感染管理管控學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班等。6、各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績單。九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護制度1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理管控辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，求如下:1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、護鏡、防護面罩）。2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件 及銳器傷，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理管控科。3、在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。4、凡是新來醫(yī)院的醫(yī)、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝五項，化驗結(jié)果全部陰性者應(yīng)持化驗結(jié):到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗。5、從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理管控人員，配備必須的防護用品，垃圾回；人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、沐浴。定j進行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進行免疫，防止其健康受到損害。6、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理管控制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開;作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。7、醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防=措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護實行分級防護的原則1、基本防護（1級防護）適用對象:在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。防護配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護要求:按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2、加強防護（二級防護）防護對象:進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進、傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。著裝要求:在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫(yī)用口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。3、嚴(yán)密防護（三級防護）防護對象:進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求:在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。十、醫(yī)院感染管理管控獎懲制度（1）獎勵科室醫(yī)院感染管理管控工作認真，各項醫(yī)院感染控制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理管控工作要求扮，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎勵。1、認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理管控工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進行操作，科室全年醫(yī)院感染漏報率<20%，醫(yī)完感染病例24小時之內(nèi)報醫(yī)院感染管理管控科。2、科室全年清潔手術(shù)切口部位感染率<1.5%。3、科室監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗各種感染管理管控登記本，要求登記和監(jiān)測相關(guān)項目齊全、合格、有攻。4、積極配合感染科、開創(chuàng)性的開展醫(yī)院感染工作。5、科室醫(yī)院感染管理管控小組每季度召開1次會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。（二）罰則科室醫(yī)院感染管理管控出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。1、科室醫(yī)院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫(yī)院感染管理管控科，全年漏報率>20%;2、按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，使用不合理高于50%;3、科室醫(yī)院感染管理管控小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時上報，未采取有沒措施，造成不良后果的；4、接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。十1、醫(yī)院消毒藥械管理管控制度1、醫(yī)院感染管理管控委員會負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管。2、醫(yī)院感染管理管控科對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在9問題及時向醫(yī)院感染管理管控委員會匯報。3、醫(yī)院感染管理管控科負責(zé)對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。4、醫(yī)院感染管理管控科負責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。5、藥劑科、設(shè)備處應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理管控委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采納，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。6、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照元菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理管控科每半年抽查1次。7、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理管控科及相關(guān)科室，予以解決。醫(yī)院感染管理管控科每季度檢查1次。十二、醫(yī)院消毒滅菌管理管控制度1、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用1人1針1管，1用1滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。（2）不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙:境或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。（3）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。（4）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。4、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。5、醫(yī)院感染管理管控科專職管理管控人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。（1）高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。（2）中度危險性物品，1般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。（3）低度危險性物品，1般可用低水平消毒方法。或只作1般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。7、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法（1）對受到細菌芽抱、真菌子包子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。（3）對受到1般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。（4）對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。十三、1次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理管控制度1、醫(yī)院所用1次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)1采購，臨床科室不得自行購入和試用。1次性使用無菌醫(yī)療用品只能1次性使用2、醫(yī)院感染管理管控科認真履行對1次性使用元菌醫(yī)療用品的采購管理管控、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3、醫(yī)院所購入1次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)許可證》等相關(guān)證件4、建立1次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同合約、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相1致。并查驗每1批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進口的1次性導(dǎo)管等元菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識。5、嚴(yán)格保管，醫(yī)院設(shè)置1次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20厘米，距墻壁≤35厘米。禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。6、在采購1次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同合約、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相1致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。7、臨床科室使用1次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的1次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理管控科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理管控部門，不得自行作退、換貨處理。9、1次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理管控條例》規(guī)定處置。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。10、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植人性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。十四、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度1、工作人員（1）嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，私人物品不得進入潔凈區(qū)，面部、頸部、手部皮膚感染者不得進入手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必須進入手術(shù)室時，應(yīng)戴雙層口罩。（2）凡進入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。（3）手術(shù)室人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2、清潔與消毒（1）手術(shù)室嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，墩布及1切衛(wèi)生用品要分開使用，并有明顯標(biāo)識。（2）每周徹底清洗手術(shù)問1次。室內(nèi)物品全部用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭。（3）每日用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)問各種物品清潔，元塵，無血跡。非層流手術(shù)間每日照射紫外線2次，每次1小時。（公手術(shù)完畢，及時打掃手術(shù)問桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L-500mg/L的消毒劑溶液擦拭，并進行紫外線消毒。（5）每季對醫(yī)務(wù)人員手進行生物監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，再次復(fù)查。（6）無菌與有菌物品分開放置。無菌物品專室或?qū)９癖４?，并有明顯滅菌標(biāo)記及滅菌日期。無菌物品1經(jīng)開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封時間。（7）手術(shù)問使用原則為先做無菌手術(shù)，后作污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間進行。手術(shù)開始后，各手術(shù)臺的1切物品不得交叉使用。（8）手術(shù)臺上的各種物品必須1用1滅菌（壓力蒸汽或環(huán)氧乙炕），使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)識。（9）手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用。刨凡污染敷料、廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防漏塑料袋內(nèi)，按《醫(yī)療廢物管理管控辦法》處理。3、特殊感染手術(shù)預(yù)防控制措施（1）特殊感染患者手術(shù)（特殊感染指阮毒體，氣體壞瘟及不明原因的傳染病病原體），各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知單上注明感染名稱，嚴(yán)密隔離，合理安排手術(shù)白（2）手術(shù)問掛隔離標(biāo)志，門口備隔離鞋套。（3）嚴(yán)禁參觀手術(shù)。（4）手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（必要時穿1次性手術(shù)衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術(shù)間，室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。（5）術(shù)后物品的處理原則:選用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、滅菌。①被服和布類敷料:放入雙層黃色塑料袋中，扎緊袋口、標(biāo)記，送洗衣房處理。②吸引器瓶:用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清洗。③1次性用品及廢棄物品:放入雙層黃色塑料袋中，標(biāo)記感染名稱，統(tǒng)1回收集中處理。④手術(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭，紫外線照射60分鐘，⑤術(shù)后器械:按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。⑥手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后開始，并關(guān)閉中心空調(diào)。⑦手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉12小時后方可開放。十五、潔凈手術(shù)室的醫(yī)院感染管理管控制度除遵守手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度以外，還應(yīng)遵守以下規(guī)定:1、嚴(yán)格控制人員出入，控制人員流動。2、做好分區(qū)、物流的管理管控，保證手術(shù)間的層流效果。3、根據(jù)手術(shù)間的凈化級別合理分配手術(shù)間。4、保持手術(shù)間的清潔:手術(shù)間的清潔應(yīng)采用濕擦的方法，在凈化空調(diào)系統(tǒng)運行中進行。每天早晨及每個手術(shù)結(jié)束后用含有效氯250mg/L~500mg/L含氯消毒劑濕擦拭抹手術(shù)間內(nèi)物品。每周徹底大掃除1次。不同區(qū)域的清掃工具不能混用，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，使用后的清掃工具需在有效氯液中浸泡30min消毒。清潔工作完成后，手術(shù)室凈化系統(tǒng)繼續(xù)運行1般不少于30min。5、做好潔凈手術(shù)室的監(jiān)測:每月對潔凈手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)人員的手進行細菌培養(yǎng)，按規(guī)定放置培養(yǎng)器皿。消毒器具每月生物監(jiān)測1次，并將結(jié)果備案。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的凈化要求:手術(shù)床放置在層流天花網(wǎng)對應(yīng)處，1切操作都應(yīng)盡量在層流天花網(wǎng)對應(yīng)處進行，避免在回風(fēng)口開啟元菌包。層流手術(shù)問空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前40min~1h開機，長時間不用的手術(shù)問應(yīng)提前3h開機，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量。接臺手術(shù)按照規(guī)定自凈時間（100級I級手術(shù)室15min，10000級25min，100000級30min，300000級普通手術(shù)40min）全封閉凈化方可使用。7、凈化系統(tǒng)設(shè)專職人員進行維修保養(yǎng):根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時更換過濾器。1般初效、中效過濾器半 年更換1次，高效過濾器半年檢修1次，1~2年更換1次，回風(fēng)口過濾網(wǎng)每月清洗2次。并有記錄。8、對感染患者的手術(shù)必須按規(guī)定進行消毒處理。9、遵守醫(yī)療廢物的有關(guān)規(guī)定，及時清理醫(yī)療廢物，并按規(guī)定處理。十六、中心供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度1、1般消毒隔離制度（1）工作人員上崗衣帽整齊，進入檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)要更換拖鞋，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境元污染源。（2）供應(yīng)室分為生活區(qū)和工作區(qū)，工作區(qū)又分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和元菌物品存放區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。（3）各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除1次，保持各室的清潔整齊。（4）凡回收的可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》進行清洗、消毒、滅菌。（5）供應(yīng)室對各科帶有標(biāo)記的特殊感染器械要嚴(yán)格按規(guī)定操作。，（6）創(chuàng)供應(yīng)室無菌物品運送車與回收車分開，并有明顯標(biāo)記，用后沖洗、消毒后備用。（7）各種包布1用1洗1更換，保證無破損、無污漬。2、高壓蒸汽滅菌器效果監(jiān)測，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果檢測標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行（1）每日對所用滅菌鍋進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，隨時檢查滅菌鍋運轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，確保消毒滅茵效果。3、無菌物品存放區(qū)檢測（1）無菌物品存放區(qū)地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。每日紫外線照射1小時，每季空氣培養(yǎng)1次，記錄完整。（2）無菌物品存放區(qū)工作人員嚴(yán)格復(fù)查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發(fā)。4、如有疑問按衛(wèi)生部新頒布的三部消毒供應(yīng)中心規(guī)范執(zhí)行。十七、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度二十1、內(nèi)鏡室1、工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。4、接觸病人或操作前后都要洗手。5、接觸病人污染物或疑似污染時應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。6、監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒（如:含氯消毒劑250mg/L，10-20mVm3）;或用過氧乙酸稀釋成0、5%~1、0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。8、治療室每季度進行空氣培養(yǎng)1次，報告存檔。9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點被服。10、每日擦床旁桌，1桌1布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、無菌物品定期更換和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。13、專人專用物品包括下列各項:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。15、呼吸機管道每周更換1次，消毒處理后備用。16、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸館水每日更換1次。17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管、體溫計1人1用1消毒，并有記錄。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。19、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人床單元進行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。20、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。21、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到:（1）穿隔離衣進入病室，在病室門口正確懸掛。（2）戴雙層橡膠手套。（3）抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守元菌操作規(guī)范。（4）病房隔離，1切物品要放在病人室內(nèi)處理:分泌物、排泄物用消毒劑（如:含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明"隔離門被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明"隔離"及數(shù)量。十八、治療室感染控制制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。元菌物品與非元菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。1、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、帶口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項元菌操作規(guī)程；2、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。3、堅持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面臺面、治療車和治療盤。5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。6、每日紫外線消毒1次，照射時間為1小時并有記錄。7、每季度空氣培養(yǎng)1次，菌落計數(shù)<500cfu/m3O8、治療室護士負責(zé)每周冰箱除霜1次，藥用冰箱不得放置私人物品。9、靜脈注射止血帶做到1人1帶，用后浸泡消毒。10、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。12、輸液、注射治療時應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時更換1次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的元菌溶液需在2小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。13、注射采用1人1針1管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)1回收焚燒處理。14、治療車物品擺放:上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。15腆酒、酒精瓶、1次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。十九、換藥室醫(yī)院感染控制制度1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行元菌技術(shù)操作規(guī)程。3、1次性使用無菌物品存放時應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有元破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸銷等每日監(jiān)測，戊二醒每周1次）;定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。5、殃酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時間，1經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每4小時更換。6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入元菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。7、凡侵入性診療用物必須1人1用1滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須1人1用1消毒，干燥保存。8、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。9、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如骯毒體、氣性壞瘟、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。10、配備流動水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置1個病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時洗手或手消毒。11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理管控條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。二十、急診科醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)護人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒隔離制度，元菌操作前洗手并衣帽整齊，戴口罩。2、醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。3、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)1人1針1管，用后按要求統(tǒng)1回收處理。4、感染敷料、廢棄物及1次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)封閉，統(tǒng)1焚燒處理。5、治療室每日紫外線照射消毒1小時并登記；每季度空氣培養(yǎng)1次（菌落小于500cfu/m3），墩布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周除霜1次，不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶每人1根，用后用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用。7、地面及床頭做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，1桌1巾，1床1巾，用后用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒；墩布做到分開放置并有明顯標(biāo)記，清洗后懸掛放置。8、無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)志及日期，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。9、醫(yī)護人員應(yīng)了解消毒劑的性能及應(yīng)用，有效濃度及作用時間、配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測。10、呼吸機管路應(yīng)專人專用，使用中的管路定期更換，按要求清洗、消毒或送環(huán)氧乙燒滅菌。11、霧化藥杯及口服藥杯做到1用1消毒，用畢應(yīng)用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后擦干備用。12、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸館水，每周消毒兩次，用畢用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。13、體溫表做到1用1消毒，用759b酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更換酒精1次。14、血壓計及昕診器每周用75%酒精擦拭1次，袖帶每周用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時清洗消毒。15、終末消毒:（1）紫外線照射或使用床單位消毒機消毒床墊及時更換床單位被褥。（2）清理床頭桌及壁柜，并用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。（3）各種儀器用75%酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。（4）氧氣濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥備。二十1、輸血科醫(yī)院感染控制制度1、布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等應(yīng)設(shè)在清潔區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實驗室和處置室應(yīng)設(shè)在污染區(qū)。2、進入輸血科的血液及血液成份必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理管控部門頒發(fā)的許可證，血液及血液成分應(yīng)由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應(yīng)。3、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理管控辦法》（試行）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理管控和操作。4、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術(shù)應(yīng)在E類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔 離設(shè)施。感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標(biāo)志。5、保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應(yīng)及時用高效消毒劑處理。6、儲血設(shè)備應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。7、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時應(yīng)做到1人1針1管1巾1帶。8、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應(yīng)做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。1旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。9、廢棄的1次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須按照醫(yī)療廢物進行處理。二十二、病房醫(yī)院感染管理管控制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理管控的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。3、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。4、病人被服應(yīng)保持清沽，每周更換不少于1次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放人有隔離標(biāo)識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞瘟、MRSA等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡-清洗-消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。5、病床濕式清掃，每天1次，1床1套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹1次，1桌1抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。6、嚴(yán)格遵守元菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到1人1用1滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)1人1用1消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等1人1用1消毒，不得交叉使用。7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴(yán)，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。8、治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除1次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月1次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。9、餐具每餐后必須執(zhí)行1洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用1次性餐具。10、體溫表1人1支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精1次，每周清洗消毒1次，由專人負責(zé)。11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。12、配備流動水洗手設(shè)施，醫(yī)護人員每診療、護理1個病人、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。13、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理管控條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。二十三、門診醫(yī)院感染控制制度1、工作5人員上班時衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用500-1000m1/L有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。3、元菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅持每目的衛(wèi)生清潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。4、每日擦拭診查床，更換床套、枕套。5、治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持元塵，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。6、非1次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、月工管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)送供應(yīng)室滅菌后備用。7、霧化吸入器專人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。8、1次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)1回收集中處理。9、備用氧氣濕化瓶每周1次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸館水，吸氧管專用，用畢重新消毒。10、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機儲液瓶里的合適的內(nèi)容物隨時傾倒，做到每日刷洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間。12、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。14、體溫計用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。二十四、檢驗科醫(yī)院感染控制制度1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)識；每個工作區(qū)設(shè)有流動水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。2、病原微生物實驗室、分子生物學(xué)實驗室需配備生物安全柜、高壓滅菌設(shè)備；對源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危險標(biāo)志，限制與實驗無關(guān)人員進入。3、無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應(yīng)配備空氣消毒設(shè)備，超凈臺的紫外線消毒燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測有效強度1次，并按要求記錄。4、工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗，在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。5、必須使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的1次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用；1次性檢驗用品存放時須拆除外包裝后，方可移人無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理管控條例》規(guī)定進行無害化處置。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，必須按照醫(yī)療廢物進行處理，不得隨意丟棄。6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測（如過氧乙酸、次氯酸銷等每日監(jiān)測）;定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。7、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類按規(guī)定處理（焚燒、人污水池、消毒或滅菌）。8、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須1人1針1管1巾1帶；微量采血應(yīng)做到1人1針1管1片（玻片）;報告單實行微機打印。9、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。10、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理管控的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處置。二十五、理療科醫(yī)院感染控制制度1、1次性針灸針在有效期內(nèi)使用。2、針炙用具必須做到1人1穴1針1用，用后必須清洗、滅菌，1次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。3、梅花針、三棱針等必須做到1人1針1用1滅菌。4、火罐1人1罐1用，用后清洗消毒05、無菌持物鉗干式保存，銀子罐、懾子每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。6、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認真洗手，特殊傳染病患者采用1次性針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二自主消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監(jiān)測并做好記錄。二十六、洗衣房醫(yī)院感染控制制度1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收間、消毒間、洗滌間、烘干間、贊干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。2、應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區(qū)。3、不得在病房走廊清點污臟被服，應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。4、傳染性衣物或被血、體液污染的衣物應(yīng)單獨標(biāo)記，用藍色污衣袋運送，分機洗滌。5、收送被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應(yīng)潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。6、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。7、各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除1次。8、1般衣物，洗滌溫度要達到90℃以上，洗滌30~40分鐘。9、傳染性衣物應(yīng)用100℃含有效氯250~500mg/L洗滌液洗滌30~60分鐘；烈性傳染病衣物，應(yīng)先壓力蒸汽滅菌再洗滌。10、有明顯膚、血、糞便污染衣物，應(yīng)按傳染性衣物洗滌消毒。 '11、產(chǎn)房、手術(shù)室、嬰兒室、兒科被服、工作服，食堂、營養(yǎng)部的被服均應(yīng)分機洗滌。二十七、醫(yī)療廢棄物管理管控制度為落實《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理管控條例》，加強醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運送、貯存的監(jiān)督管理管控，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理管控制度。（1）適用范圍本管理管控制度適用于所有臨床與輔助科室的醫(yī)療廢物管理管控工作。（二）醫(yī)療廢物的定義醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。本管理管控制度所指的醫(yī)療廢物包括:1、肝病門診、腸道門診以及根據(jù)疫情需要臨時設(shè)置的診療區(qū)所產(chǎn)生的包括生活垃圾在內(nèi)的所有廢物（不包括污泥、污水和放射性廢物）。2、醫(yī)院其他部門在診療活動產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物（不包括 污泥、污水和放射性廢物）。（三）醫(yī)療廢物管理管控組織和職責(zé)建立醫(yī)療廢棄物管理管控領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院感染委員會主任任組長，醫(yī)務(wù)處、門診部、護理部、總務(wù)處、設(shè)備處和醫(yī)院感染管理管控科參加。1、醫(yī)院感染管理管控科負責(zé)各項相關(guān)規(guī)章制度落實的日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)和全員培訓(xùn)。2、醫(yī)務(wù)處、門診部和護理部負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄工作。3、總務(wù)處指派專人負責(zé)使用過的1次性醫(yī)療用品所產(chǎn)生醫(yī)療廢物和其它醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存及貯存設(shè)施日常管理管控工作。（四）醫(yī)療廢物的分類和暫存1、各科室應(yīng)認真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療垃圾分類及處理原則的文件規(guī)定，認真妥善做好醫(yī)療垃圾和生活垃圾的管理管控工作，堅決杜絕醫(yī)療垃圾的流失、泄漏等。具體監(jiān)督由感控科、總務(wù)處、護理部、各科室主任、護士長負責(zé)。2、嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，不得緊鄰生活垃圾存放處。醫(yī)療廢物暫存在科室的非公共場所，如治療室、換藥室及污物間等處。不得設(shè)置在公共走廊、樓道、水房或醫(yī)護人員視野范圍之外，不能讓污染醫(yī)療廢物處于無人照管的狀況，以防止因監(jiān)管不到位而造成醫(yī)療垃圾的流失。3、各科室應(yīng)按照垃圾分類原則在垃圾暫存地點設(shè)立專門的盛裝容器，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈，在容器表面有警示和文字標(biāo)識。 4、生活垃圾存放到黑色包裝袋中。非利器醫(yī)療廢物存放在黃色包裝袋中；少量藥物性廢物可按感染性廢物處理，量大時與藥劑科聯(lián)系處理。5、損傷性廢物如注射針頭、頭皮針、縫合針、手術(shù)刀、鋸、備皮刀、安部等應(yīng)與1般醫(yī)療垃圾分開，統(tǒng)1盛放在利器盒內(nèi)，以免發(fā)生刺傷等事故。嚴(yán)禁使用沒有醫(yī)療廢物標(biāo)識的包裝容器。6、傳染科病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，均按照醫(yī)療廢棄物進行管理管控。傳染科垃圾用雙層黃色塑料袋包裝。7、檢驗科細菌室或科研實驗室用后的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液、廢棄的板架，應(yīng)高壓滅菌或用0、5%過氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再按照要求倒入垃圾場指定的容器中。8、盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色塑料袋使用前須進行檢查，外部應(yīng)粘貼標(biāo)簽，標(biāo)明部門名稱和產(chǎn)生日期、數(shù)量（重量）和廢物種類。9、使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物1同處置。10、各科室應(yīng)設(shè)專人負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療廢物的管理管控工作，并報感控科備案。（五）醫(yī)療廢物的收集與運送1、總務(wù)處指定專人負責(zé)收集與