狂犬病致病機理臨床表現(xiàn)和治療

狂犬病致病機理、臨床表現(xiàn)和治療主要內(nèi)容第一部分狂犬病病毒第二部分狂犬病病毒致病機理第三部分狂犬病治療第一部分狂犬病病毒狂犬病病毒理化特性:易為脂溶劑(肥皂水等)、75%乙醇、碘伏、紫外線滅活對季胺類化合物敏感：新潔爾滅對溫度敏感，60℃30秒或100℃2秒即可被殺滅易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH4以下)、堿(PH10以上)滅活。彈狀病毒科狂犬病毒屬子彈狀外形(75nm×180nm)狂犬病毒結(jié)構(gòu)狂犬病毒顆粒由2個結(jié)構(gòu)和功能單位組成：（1）外殼上覆蓋有G蛋白三聚體組成的棘狀突起（長10nm），可識別易感細(xì)胞膜上特定的病毒受體；（2）核殼體（ribonucleocapsid）螺旋狀排列，由基因組

RNA與N、L及P密切相聯(lián)組成。核殼體確保基因組在胞質(zhì)中的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。蛋白M占據(jù)了核殼體和外殼之間的位置，決定了病毒出芽及其子彈狀外形。長期以來一直認(rèn)為狂犬病毒屬內(nèi)只有一個血清型。后來，陸續(xù)在蝙蝠和其他野生動物中發(fā)現(xiàn)了一些與狂犬病毒類似的病毒，統(tǒng)稱為狂犬病相關(guān)病毒。多克隆抗NC抗體血清學(xué)反應(yīng)顯示狂犬病毒和狂犬病相關(guān)病毒均屬于狂犬病毒屬。早期發(fā)現(xiàn)的三種狂犬病相關(guān)病毒為Lagos(LBV)、Mokola(MOKV)和Duvenhage(DUVV)，進一步用交叉血清中和試驗可以將狂犬病毒和狂犬病相關(guān)病毒區(qū)分為四個血清型:血清1型,血清2型(LBV)、血清3型

(MOKV)和血清4型

(DUVV)。

隨后從歐洲蝙蝠分離出2株狂犬病毒

(EBL1、EBL2),抗原分析顯示與其它狂犬病毒相似,但又有差別，定名為

血清Ⅴ型(歐洲蝙蝠狂犬病毒,EBL)。狂犬病毒分型和進化-血清學(xué)分型狂犬病毒分型和進化-基因分型

最初，設(shè)計型特異性引物用PCR擴增NP基因作為一種簡單的診斷和分型方法；進一步擴大到NP基因核苷酸測序基礎(chǔ)上的準(zhǔn)確基因分型。通過NP基因測序和比較進行狂犬病毒基因分型,將狂犬病毒分為6個基因型，基因型1、2、3、4與相應(yīng)血清型對應(yīng)，血清Ⅴ型中EBL1和EBL2在基因結(jié)構(gòu)上相互區(qū)別成為兩個獨立的基因型，即基因5型和基因6型。基因分型更具說服力和更敏感，也提供了一個好的分型評估預(yù)值：如果病毒分離物NP基因核苷酸和氨基酸序列同源性分別低于80％和92％，分離物將屬不同基因型。狂犬病毒分型和進化-遺傳譜系分類

G基因種系發(fā)生分析結(jié)果結(jié)合病毒－宿主相互作用、免疫原性、致病性,將狂犬病毒屬分為兩個遺傳譜系：遺傳譜系I：世界范圍分布的基因1型和基因4、5(EBL1)、6

(EBL2)、7型遺傳譜系II：非洲分離的基因2型(LBV)、3型(MOKV)同一遺傳譜系內(nèi)，GP膜外區(qū)氨基酸序列至少74%一致，抗病毒GP中和抗體有交叉中和作用。不同遺傳譜系之間，序列一致性低于64.5%且沒有交叉中和作用，從而解釋了傳統(tǒng)的狂犬病疫苗(遺傳譜系I)不能有效保護遺傳譜系II的病毒的攻擊。由于NP序列的保守,狂犬病毒間有廣泛的抗原交叉反應(yīng)，因此可以使用NP抗體免疫熒光診斷試劑檢測狂犬病毒屬的病毒。G基因編碼病毒外部蛋白，對于病毒的致病性和病毒與細(xì)胞受體的反應(yīng)非常重要，因此對于決定宿主范圍可能更為重要?？袢〔《痉中瓦z傳譜系基因型血清型種類縮寫地理來源可能的宿主已經(jīng)鑒定的病毒種類Ⅰ1ⅠRabiesvirusRABV世界范圍(除了食肉動物(世界范圍)

個別島嶼蝙蝠(美洲地區(qū))Ⅰ4ⅣDuvenhagevirusDUVV南非食蟲蝙蝠Ⅰ5Ⅴ歐洲蝙蝠狂犬病毒EBLV-1歐洲食蟲蝙蝠Ⅰ6Ⅴ歐洲蝙蝠狂犬病毒EBLV-2歐洲食蟲蝙蝠Ⅰ7

澳大利亞蝙蝠狂犬病毒ABLV澳大利亞食果蝙蝠

食蟲蝙蝠Ⅱ2ⅡLagosbatvirusLBV撒哈拉以南非洲

食果蝙蝠Ⅱ3ⅢMokolavirusMOKV撒哈拉以南非洲不清楚有待于鑒定的新的基因型---AravanvirusARAV中非食蟲蝙蝠---KhujandvirusKHUV中非食蟲蝙蝠基因1型狂犬病病毒廣泛分布于全世界第二部分狂犬病病毒致病機理

狂犬病毒高度嗜神經(jīng)

狂犬病毒（RABV）是一種高度嗜神經(jīng)性病毒，由RABV引發(fā)的狂犬病通常是一種急性致死性神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病。到目前為止，除個別病例，人類狂犬病仍然是無法治愈的。要想改善或探索狂犬病的治療，首先需要很好的理解狂犬病的致病機理。狂犬病腦炎特點

狂犬病毒(RABV)首先從咬傷部位侵入，在傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，然后從橫紋肌細(xì)胞侵入鄰近的神經(jīng)末梢，最終必須進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)才可能引起狂犬病的癥狀。絕大多數(shù)狂犬病CNS病理學(xué)表現(xiàn)為急性腦脊髓炎，常常沒有顯著的顯微鏡下改變，腦部可以輕度腫脹、腦膜和腦實質(zhì)血管輕度充血伴有少量炎癥細(xì)胞浸潤，這也是其他急性病毒性腦炎常見的共同表現(xiàn)?？袢∧X炎更為獨特的是病理學(xué)改變不明顯，即便是長潛伏期病例也是如此。Perivascularcuffingorinflammationaroundabloodvessel.Perivascularinflammatorycellinfiltratesinhematoxylin&eosinstainedbraintissue.RabiesNodules病毒在咬傷部位侵入培養(yǎng)感染有RABV的肌細(xì)胞時，病毒復(fù)制前或復(fù)制后都發(fā)現(xiàn)病毒抗原與煙堿樣乙酰膽堿受體(nAChR)出現(xiàn)在同一位置，用nAChR的配體對細(xì)胞進行預(yù)處理后，細(xì)胞感染明顯減少。放射物質(zhì)標(biāo)記的RABV直接附著在親和層析純化的nAChR已經(jīng)得到證實.狂犬病毒GP與AchR的一種高親和配體-蛇神經(jīng)毒素有明顯的結(jié)構(gòu)相似性，尤其是GP第189-214位氨基酸與蛇神經(jīng)毒素第30-56位的氨基酸序列高度同源(50%)，這一區(qū)段正是神經(jīng)毒素與AchR的結(jié)合部位。由于體外廣泛的非神經(jīng)元細(xì)胞均可被RABV感染，推測一定還存在著絕大多數(shù)細(xì)胞表面都具有的受體。目前推測狂犬病毒有兩種類型的受體：高親和力受體:只存在于神經(jīng)細(xì)胞表面造成神經(jīng)元的感染；低親和力受體:存在于各種神經(jīng)或非神經(jīng)細(xì)胞表面。

狂犬病毒嗜神經(jīng)區(qū)段和位點的比較

嗜神經(jīng)區(qū)段segmentofneurontropism

嗜神

siteof

經(jīng)neuron位tropism點毒株virus序列:30-56/189-214Arg37Asp31Phe33Gly38Lys39神經(jīng)毒素CDGFCSSRGKRIDLGCAATCPKVKPGRDFGK8511CDIFVNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGK8601CDIFVNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGK

CTNCDIFTNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGKaGCDIFTNSRGKRASKGSKTCGFVDERGRDFGKCGXCDIFTNSRGKLASKGGKTCGFVDERGRDFGK中國鹿株CDIFANSRGKRASKGTETCGFVDERGRDFGKPVCDIFVNSRGKRASKGSETCGFVDERGRDFGKSAD-B19CDIFVNSRGKRASKGSKECGFVDERGRDFGKERACDIFTNSRGKRASKGSETCGFVDERG

RDFGKFluryCDIFTNSRGKRASKGGKTCGFVDERGR

DFGKHEPCDIFTHSRGKRASKGDKTCGFVDERGR

DFGKCVSCDIFTNSRGKRASNGNKTCGFVDERGR

DFGK病毒侵入神經(jīng)元被RABV感染的動物咬傷后，RABV通過神經(jīng)肌結(jié)合處的運動神經(jīng)元或神經(jīng)束的感覺神經(jīng)進入神經(jīng)系統(tǒng)，然后從一個神經(jīng)元進入下一個，沿著脊髓進入腦和唾液腺，動物唾液腺分泌病毒并且可以通過撕咬將病毒傳播給下一個宿主。因此，保持神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的完整性對于病毒的傳播非常重要。RABV成功侵入神經(jīng)系統(tǒng)是基于被感染的神經(jīng)元的存活，包括避免病毒引起的細(xì)胞凋亡和破壞對感染發(fā)生反應(yīng)的侵入CNS的T細(xì)胞。狂犬病毒侵入神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對狂犬病毒極為敏感，是狂犬病毒早期感染增殖的重要場所。實驗證實，與已經(jīng)感染病毒的外周神經(jīng)相連的脊神經(jīng)節(jié)和背根神經(jīng)節(jié)，在CNS感染之前，就已出現(xiàn)感染的跡象和明顯的炎癥反應(yīng)?？袢《居赏庵苌窠?jīng)進入CNS的基本過程，首先侵入外周神經(jīng)位點，沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行，到達背根神經(jīng)節(jié)，大量繁殖后，侵入脊髓和CNS，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。比較高致病性嗜神經(jīng)CVS株和減毒巴斯德株（PV）感染鼠的后肢，結(jié)果CVS株侵入脊髓和腦并致動物死亡，PV株僅限于脊髓且被感染的動物存活。RABV侵入神經(jīng)元導(dǎo)致三種結(jié)果:嗜神經(jīng)RABV避免引起神經(jīng)元的死亡,還使移行到受感染神經(jīng)系統(tǒng)的T細(xì)胞因細(xì)胞凋亡而被殺死,限制了受感染神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)。即保持神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)、限制炎癥反應(yīng)、破壞因感染反應(yīng)而侵入CNS的T細(xì)胞，這對于RABV侵入神經(jīng)元并進一步將病毒傳播給其它動物是必須的。用狂犬病固定毒感染嚙齒動物模型的研究,發(fā)現(xiàn)RABV可以短暫孵育后不經(jīng)過神經(jīng)元內(nèi)復(fù)制而直接侵入周圍神經(jīng)。高度易感乳地鼠模型研究也顯示神經(jīng)肌和神經(jīng)腱的早期感染，但這些部位的感染還未證實與自然狀況的長潛伏期有關(guān)。病毒侵入神經(jīng)元病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)

當(dāng)感染發(fā)展到了脊髓或腦干的神經(jīng)元，RABV沿著神經(jīng)結(jié)合處通過快速軸索傳播方式擴散到整個CNS。GP蛋白對于RABV在神經(jīng)元間經(jīng)突觸的傳播非常重要，用不同的RABV株和重組RABV，立體定位接種到貓的海馬回，感染7天后檢測RABVGP，確定RABV的分布能力，所有重組病毒的分布都與GP來源的原始病毒相似。比較用不同GP基因構(gòu)建的重組病毒致病性，減毒疫苗株SAD經(jīng)周圍組織途徑感染幾乎不致病，將SAD株GP替換為高致病性CVSGP，SAD回復(fù)毒力并且重組病毒致病性增強，但與CVS毒株相比，病程延長，表明除了GP還有其他因素影響RABV侵襲力和致病性。病毒在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的復(fù)制和擴散

在嚙齒動物模型中，RABV一但感染CNS神經(jīng)元，病毒延神經(jīng)解剖通路或快速軸索運動方式迅速擴散。用CVS株示蹤研究，顯示RABV的傳播只發(fā)生在逆向軸索運動，經(jīng)突觸間的傳播也只見于逆行方向。體外培養(yǎng)的貓背根神經(jīng)結(jié)細(xì)胞顯示RABV以每天100－400毫米的速度快速軸索運動。小鼠足掌接種CVS株后，早期發(fā)現(xiàn)病毒在腦干和深部小腦，隨后感染擴散到間腦、基底神經(jīng)節(jié)和大腦皮質(zhì)，RABV對海馬回錐狀神經(jīng)元顯著易感。到臨床發(fā)病時，病毒已廣泛分布于身體內(nèi),一般以嚴(yán)重的神經(jīng)病學(xué)癥狀和死亡為特征。臨床首發(fā)癥狀通常是傷口部位神經(jīng)性疼痛(病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制和神經(jīng)節(jié)炎引起)。麻痹型狂犬病的虛弱無力是周圍神經(jīng)功能障礙引起。神經(jīng)系統(tǒng)受損和功能紊亂

神經(jīng)系統(tǒng)受損和功能紊亂

人狂犬病的臨床表現(xiàn)可以分為狂躁型和麻痹型兩種。在對RABVG、N和P蛋白研究的基礎(chǔ)上尚未發(fā)現(xiàn)與狂躁或麻痹型狂犬病有關(guān)的病毒特異基因型。觀察兩種臨床表現(xiàn)，顯示RABV抗原在CNS的分布區(qū)域相似，主要在脊髓、腦干和基底神經(jīng)節(jié)?？裨晷涂袢‰娚硌芯匡@示其脊髓前角細(xì)胞功能障礙,這些病人在出現(xiàn)昏迷之前不表現(xiàn)出四肢障礙。麻痹型狂犬病顯示周圍神經(jīng)明顯的炎癥和脫髓鞘,出現(xiàn)肢體障礙?？裨晷涂袢÷楸孕涂袢〉谌糠挚袢≈委熆袢”┞逗蜐摲诶碚撋?，狂犬病可以被任何一種哺乳類動物傳播，但人類只能通過感染動物的唾液接觸開放的傷口或粘膜而感染。不合格的疫苗、氣溶膠傳播、未認(rèn)識到感染的供體的器官移植，也可以導(dǎo)致狂犬病。一旦暴露和感染發(fā)生，潛伏期即開始。潛伏期中疾病的進程目前尚不能清楚解釋。動物試驗表明，病毒在潛伏期中停留在暴露的部位，感染的鼠切除感染的肢體可以防止狂犬病發(fā)生，感染部位以外的組織和器官在潛伏期中均查不到狂犬病毒?？袢摲谝坏┍┞逗透腥景l(fā)生，潛伏期即開始。潛伏期中疾病的進程目前尚不能清楚解釋。動物試驗表明，病毒在潛伏期中停留在暴露的部位，感染的鼠切除感染的肢體可以防止狂犬病發(fā)生。決定潛伏期時間的因素傷口暴露情況1.暴露部位與腦之間距離2.傷口嚴(yán)重程度和傷口的大小3.傷口部位病毒的含量4.機體的免疫狀況5.暴露的部位是否富含神經(jīng)細(xì)胞潛伏期的關(guān)鍵：在病毒到達神經(jīng)元之前是否有足夠的時間使疫苗的預(yù)防治療產(chǎn)生保護性中和抗體狂犬病目前可應(yīng)用的治療暴露前預(yù)防(Pre-exposureProphylaxis,PreEP)暴露后預(yù)防性治療(Post-exposureProphylaxis,PEP)出現(xiàn)臨床癥狀后的治療－嘗試性治療出現(xiàn)臨床癥狀后的嘗試性治療截至目前，有文獻記載的狂犬病治療后存活病例有六人，包括2004年成功救治的一例前五例病人均接受過PreEP或出現(xiàn)臨床癥狀前進行過PEP，沒有人注射HRIG或分離到狂犬病毒／檢測到狂犬病毒抗原前五例病人中有一例在4年后死于嚴(yán)重的并發(fā)癥這六例病人并不能改變這樣一種現(xiàn)實，即：狂犬病潛伏期內(nèi)如果預(yù)防治療無效，則100％死亡率狂犬病嘗試性治療目的狂犬病一旦發(fā)生，治療目的是使其痊愈治療方法：特異性治療：HDCV、HRIG、單克隆抗體，非特異性治療：ribavirin(病毒唑)，IFN-α,

ketamine（克他命）這也是基于目前的知識和人道主義，在幾乎沒有任何希望的情況下，最后的嘗試性救治聯(lián)合治療措施－特異性治療

HDCV：傳統(tǒng)的肌內(nèi)免疫途徑需要至少一周或更長的時間產(chǎn)生可檢測到的免疫反應(yīng)，多點皮內(nèi)免疫可以縮短這個時間。但很明確的是一旦病毒進入神經(jīng)，疫苗免疫是無效的。HRIG：推薦與PEP同樣劑量浸潤注射HRIG，療效尚不清楚。單克隆抗體：具有狂犬病毒中和作用的單克隆抗體有望有治療效果，類似結(jié)果已在嚙齒動物模型觀察到。人源或人鼠雜交的單克隆抗體會優(yōu)于鼠源單抗。聯(lián)合治療措施－非特異性治療

ribavirin：雖然嚙齒動物模型和一例病人的應(yīng)用證實無效，但ribavirin廣譜的抗病毒作用，仍建議使用。研究提示狂犬病死亡并非病毒感染引起的結(jié)構(gòu)破壞，而是神經(jīng)元功能改變造成的；