氣管鏡在危重醫(yī)學(xué)的應(yīng)用學(xué)習(xí)課件

氣管鏡在危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用杭州市蕭山第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李勇誠1

氣管鏡(硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡)用于呼吸介入診療已有100多年歷史,從最早異物摘除，發(fā)展到當(dāng)前的多種檢查和治療方法，成為呼吸疾病病因診斷和局部治療不可缺少的有效手段。近年來，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急危重癥處理中也日益受到重視。2精選ppt氣管鏡在危重患者中的應(yīng)用建立人工氣道，進行氣道管理；對下呼吸道感染病原學(xué)診斷中的應(yīng)用；各類氣管鏡下介入技術(shù)的應(yīng)用。3精選ppt建立人工氣道與氣道管理4精選ppt氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管5精選ppt1967年Murphy報告應(yīng)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)驗后;1972年Taylor報告應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管。6精選ppt（一）插管操作步驟1.檢查氣管導(dǎo)管氣囊無漏氣；2.將氣管導(dǎo)管套于支氣管鏡外，并沿著鏡子與導(dǎo)管內(nèi)壁間的腔隙倒入少量消毒液體石蠟潤滑；3.同常規(guī)操作方法進鏡子至氣管入口；4.固定好支氣管鏡，迅速將氣管導(dǎo)管沿鏡子導(dǎo)入氣管。7精選ppt（二）優(yōu)點插管快速、準(zhǔn)確、安全?；颊咄纯嘈?，易于耐受?？尚须y度大的氣管插管。易固定、易護理。8精選ppt（三）經(jīng)驗與體會插管醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握支氣管鏡操作技巧。若發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣，應(yīng)及時更換氣管導(dǎo)管。若發(fā)現(xiàn)鼻腔出血應(yīng)及時處理。9精選ppt（四）缺點可選擇的氣管插管管徑相對較??；易并發(fā)鼻竇炎，引發(fā)醫(yī)院感染。10精選ppt經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？ VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％（9/51）經(jīng)鼻腔 11％（17/149）11精選ppt經(jīng)支氣管鏡治療肺不張12精選ppt

(一)病因

COPD急性加重、肺炎及術(shù)后（尤其開胸術(shù)后）所致的氣道分泌物、痰栓、血凝塊均可造成氣道堵塞。13精選ppt(二)操作方法1.按支氣管鏡常規(guī)操作2.吸引痰痂、血凝塊3.注入37℃生理鹽水，每次20ml4.吸引（壓力100-200mmHg）5.配以活檢鉗鉗夾14精選ppt(三)經(jīng)驗與體會對分泌物、血凝塊阻塞大氣道所致肺不張的治療作用立竿見影。治療前后常規(guī)治療十分重要。對于機械通氣的危重患者，應(yīng)連接三通裝置以保證通氣。

15精選ppt肺不張治療前后16精選ppt三通裝置17精選ppt三通裝置

18精選ppt注意事項

術(shù)前應(yīng)充分考慮氣管導(dǎo)管內(nèi)徑.ICU病人應(yīng)充分考慮術(shù)后的高并發(fā)癥，操作的必要性和操作者的熟練程度。充分的生理指標(biāo)監(jiān)測恰當(dāng)設(shè)置機械通氣參數(shù)，操作過程保證充分的氧合操作者應(yīng)熟悉并充分準(zhǔn)備麻醉鎮(zhèn)靜劑1919精選ppt

支氣管鏡在下呼吸道感染

病原學(xué)診斷中的作用

20精選ppt肺部感染病死率居高不下的原因宿主因素免疫抑制、老年人、危重病例比例增加病原體因素病原體演變、復(fù)雜耐藥菌增加抗感染治療因素品種增加而針對性不夠給藥方法問題藥物毒性右下肺炎21精選ppt【病例】患者男性，36歲，車禍后顱內(nèi)出血和胸腹聯(lián)合外傷30天，經(jīng)積極搶救后病情曾趨于好轉(zhuǎn)。近3天氣急明顯，經(jīng)氣管插管的吸痰量增加，色較黃，發(fā)熱39.3℃，胸片示兩下肺炎。血WBC1.2萬，P89％。PaO258mmHg（吸氧60％）肺部感染的病原體？選擇何種抗菌藥物？

22精選ppt某男，46歲，心臟移植術(shù)后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。之后應(yīng)用萬古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無效，仍熱退，并出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等均陰性會診要求還要做哪些病原學(xué)檢查項目？如何選擇抗感染藥物？23精選ppt用機關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-ACRE?白念？曲霉？24精選ppt對于下呼吸道感染，早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是改善預(yù)后、降低費用的關(guān)鍵.

25精選ppt關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對于細菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢26精選ppt幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)人工氣道吸引分泌物endotrachealaspirates，ETA經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA經(jīng)支氣管鏡采樣-經(jīng)支氣管鏡直接吸引支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL防污染樣本毛刷protectivespecimenbrush,PSB開胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB27精選ppt經(jīng)支氣管鏡采樣簡單吸引、灌洗(PSB,PBAL) 方法多樣、適應(yīng)不同標(biāo)本采集要求28精選ppt肺部細菌性感染病原診斷：確定意義

纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本

細菌>105cfu/ml（2+）

BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）

29精選ppt氣管鏡介入技術(shù)的應(yīng)用30精選ppt支氣管鏡介入技術(shù)

支氣管鏡下咯血的診治中央氣道梗阻的處理

支架置入術(shù)冷凍治療高頻電灼術(shù)與APC激光切除術(shù)

31精選ppt支氣管鏡在咯血患者中的應(yīng)用32精選ppt1.目的

（1）明確出血部位及病因（2）吸出氣道內(nèi)積血（3）行局部有效止血33精選ppt2．操作方法

采用大操作孔支氣管鏡（OlympusBF1T40或BF－XT30），必要時采用硬質(zhì)氣管鏡。(1)經(jīng)支氣管鏡注入止血藥物：4℃冷鹽水灌洗：20－50ml1：10000腎上腺素溶液：5ml1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml2％纖維蛋白溶液：5－10ml立止血：1Ku34精選ppt（2）經(jīng)支氣管鏡球囊填塞止血Fogarty氣囊導(dǎo)管(4－Fr，100cm)。（3）經(jīng)支氣管鏡微波熱凝、高頻電刀燒灼止血。35精選ppt36精選ppt3．評價

支氣管鏡下治療咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報告近期有效率為80－100％。有時雖然止血是暫時的，但可為外科手術(shù)確定了部位并爭取了時間，因而降低了死亡率。37精選ppt中央氣道梗阻的緊急處理38精選ppt氣道支架植入

中央氣道的器質(zhì)性狹窄的病因包括惡性腫瘤和良性病變兩個方面。目前認為，惡性氣道狹窄是氣道內(nèi)支架置入的首選適應(yīng)證。

39精選ppt國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架

優(yōu)點：①價格便宜，僅為進口支架的1／3。②由于金屬絲呈交叉走行，因此當(dāng)一處受到外力作用時，應(yīng)力很容易向周圍分散，故不太容易出現(xiàn)支架斷裂。

40精選ppt麻醉氣管內(nèi)的支架置入最好采用全身麻醉，通過硬質(zhì)支氣管鏡或喉罩機械通氣狀態(tài)下，將支架置入到預(yù)定位置。主支氣管及其葉、段支氣管的支架置入，均可在局部麻醉下完成。

41精選ppt國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架

①沿支氣管鏡的工作孔道將引導(dǎo)鋼絲導(dǎo)入病變段支氣管腔內(nèi)。②撤出支氣管鏡后，沿導(dǎo)絲將攜有支架的推送器送至病變段支氣管。③調(diào)整推送器至最佳位置后，將推送器的內(nèi)套管位置固定，逐步后撤外套管將支架釋放。④待支架完全釋放并充分膨脹后，撤出推送器。

42精選ppt43精選ppt44精選ppt45精選ppt冷凍手術(shù)治療

制冷原理：高壓氣體通過微細孔節(jié)流，壓力迅速下降而產(chǎn)生急劇降溫。46精選ppt冷凍治療的組成及性能特點帶有高壓冷凍氣體的控制裝置

可以調(diào)節(jié)冷凍氣流的控制裝置

軟性或硬性冷凍探頭

冷卻劑:置于高壓瓶中氣液混合狀態(tài)的N2O或CO2冷凍探針末端47精選ppt冷凍治療在胸外科/呼吸科的臨床應(yīng)用1．支氣管肺癌（1）直視手術(shù)下冷凍（2）經(jīng)皮穿刺支氣管腫瘤的冷凍治療（3）纖支鏡下支氣管腫瘤的冷凍治療2．支氣管異物48精選ppt支氣管鏡下冷凍治療可采用局部麻醉患者耐受性好臨床應(yīng)用更普遍49精選ppt經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法經(jīng)支氣管鏡冷凍切除治療的適應(yīng)癥：原發(fā)于氣管、支氣管腔內(nèi)的良性、惡性腫瘤氣管、支氣管粘膜結(jié)核的結(jié)節(jié)及管腔狹窄支架植入后，支架兩端及腔內(nèi)再狹窄狹窄橫截面大于管腔50%

50精選ppt經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法凍切操作過程：全麻插管后，經(jīng)氣管導(dǎo)管將氣管鏡插入，確認病變；將氣管鏡置于距目標(biāo)5～10mm，經(jīng)工作孔道將冷凍探針置于目標(biāo)表面，冷凍探頭金屬末端盡可能置于病灶上或病灶內(nèi)，使冷凍效果最大化；制冷8～15秒后，在持續(xù)制冷情況下迅速將探針及氣管鏡同時拔出；反復(fù)數(shù)次，直到腫物完全或大部分清除為止。51精選ppt經(jīng)支氣管鏡冷凍治療的具體方法創(chuàng)面滲血的處理：預(yù)防：凍切前可先按凍融方法處理腫物基底或1:1000腎上腺素注射創(chuàng)面1:1