38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析

1/138例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析作者：

王鐵利,邵得志作者單位：

河北省玉田縣婦幼保健院064100【摘要】目的總結(jié)分析術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)。

方法回顧性分析2003年10月～2009年10月我科收治的38例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料。

結(jié)果本組38例患者術(shù)后早期炎性腸梗阻均發(fā)生在腹部手術(shù)后2周內(nèi)，其中37例經(jīng)嚴(yán)格系統(tǒng)保守支持治療后治愈，1例因手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)確錯(cuò)誤實(shí)施了剖腹探查術(shù)，手術(shù)后繼續(xù)保守治療痊愈。

結(jié)論術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在腹部手術(shù)后2周內(nèi)，準(zhǔn)確掌握術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床特點(diǎn)，準(zhǔn)確診斷，系統(tǒng)化保守治療是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的的唯一有效措施，手術(shù)治療應(yīng)盡量避免。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后早期炎性腸梗阻;術(shù)后早期腸梗阻;機(jī)械性腸梗阻;胃腸外營(yíng)養(yǎng);保守治療。

【Abstact】ObjectiveToinvestigateclinicalfeaturesandtreatmentexperiencesofearlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO.Methods38patientswithEPISBOwereanalyzedretrospectively.ResultsEPISBOoccurredwithinthefirsttwoweeksafteroperationinallthe38cases,amongthem37patientsreceivedconservativetreatmentandwerecuredsuccessfully,1hadwrongsurgeryandwasfinallycuredwithconservativemethods.ConclusionEPISBOmostlyoccurswithinabouttwoweeksafteroperation,graspingitsclinicalcharacteristics、makingacorrectdiagnosisandgivingaconservativetreatmentistheonlycorrecttherapyforEPISBO,re-operationshouldbeavoided.【Keyword】Earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction(EPISBO);Earlypostoperativesmallbowelobstruction(EPSBO);mechanicalsmallbowelobstruction;parenteralnutrition;;conservativetreatment.術(shù)后早期炎性腸梗阻(Earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO)的概念于1995年由黎介壽院士首次提出[1]，它是腹部手術(shù)后一種非常值得重視的早期并發(fā)癥，事實(shí)上EPISBO在臨床并不少見，一般多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診治過程中也有其特殊臨床特點(diǎn)，但其特殊性常不被人們所認(rèn)識(shí)和掌握，在診斷和治療上常發(fā)生錯(cuò)誤，甚至實(shí)施了不必要的再次手術(shù)，而術(shù)后早期炎性腸梗阻經(jīng)嚴(yán)格系統(tǒng)的保守治療一般都可以治愈，手術(shù)治療是完全不必要的[2]。

現(xiàn)將2003年10月～2009年10月我科收治的38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治經(jīng)驗(yàn)及治療體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料1.1一般資料本組38例，男25例，女13例。

年齡18～80歲，平均44.6歲。

原發(fā)病及手術(shù)方式:急性化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)后1例，粘連性腸梗阻松解術(shù)后4例，結(jié)腸癌根治術(shù)后4例，直腸癌根治骶前吻合術(shù)后9例，胃癌根治術(shù)后5例，胃及十二指腸球部潰瘍穿孔行胃大部切除2例，外傷性脾破裂血腹6例，外傷性腸系膜動(dòng)脈破裂5例，胰十指腸根治切除術(shù)后2例。

本組38例患者均在術(shù)后2周左右腸功能一度恢復(fù)開始進(jìn)流食或半流食后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，癥狀發(fā)生具體時(shí)間為：

術(shù)后1周內(nèi)9例，1～2周26例，超過2周3例。

38例肛門均停止排氣、排便，36例患者有惡心嘔吐癥狀，但腹脹多不明顯，且為彌漫性對(duì)稱性輕度腹脹，腹痛一般不嚴(yán)重或只有輕微腹痛，腹痛部位不固定，觸診腹部呈堅(jiān)韌感，無明顯壓痛，肌緊張及反跳痛等腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音減弱32例，腸鳴音消失6例，均無高調(diào)腸鳴音或金屬音，腹部觸不到明顯的腸袢或包塊，腹部叩診多呈實(shí)音，無明顯鼓音。

腹部X線平片：

小腸均有不同程度的積氣積液;CT檢查提示腸壁輕度水腫、增厚、腸腔積氣，所有病例均排除低血鉀性及解痙藥物所致麻痹性腸梗阻。

1.2治療方法全組38例患者中37例采用保守治療，主要方法有:(1)禁食水、持續(xù)胃腸減壓;(2)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，維持水、電解質(zhì)平衡，適時(shí)補(bǔ)充多種微量原素及多種維生素;(3)應(yīng)用地塞米松靜脈注射，每12小時(shí)給予5mg，1周后逐漸停藥，以減輕腸壁水腫，減少滲出、緩解炎癥反應(yīng);(4)使用奧美拉唑、洛塞克、生長(zhǎng)抑素等抑制和減少胃腸消化液分泌，待病情緩解后逐漸停藥;(5)8例患者因輕度發(fā)燒，血白細(xì)胞升高使用了廣譜抗生素及甲硝唑等抗感染治療，其余患者一律不常規(guī)應(yīng)用抗菌素;(6)腹部理療如微波治療、腹部熱敷及腹部按摩;(7)中醫(yī)針炙及中藥灌腸治療。

1例患者經(jīng)保守治療18天后無明顯好轉(zhuǎn)，且懷疑發(fā)生十二指腸上動(dòng)脈壓迫綜合征，在家屬的一再要求下實(shí)施行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸腸管高度水腫，腸管間形成廣泛致密炎性粘連，腸管粘連成團(tuán)呈腦回狀或冰凍狀外觀，類似腹繭癥，試行分離腸管間粘連感十分困難，腸管漿膜多處損傷、撕裂及出血，為防止形成腸瘺，隨即終止手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)保守治療而治愈。

1.3治療結(jié)果按朱維銘等提出的術(shù)后早期炎性腸梗阻治愈標(biāo)準(zhǔn):①腹脹腹痛消失;②肛門恢復(fù)排氣排便;③24h鼻胃管引流液少于400ml，不含膽汁;④停用生長(zhǎng)抑素后癥狀沒有反彈;⑤腸鳴音恢復(fù);⑥腹部柔軟，堅(jiān)韌感消失;⑦恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)[3]。

38例患者均經(jīng)保守治療治愈。

治愈時(shí)間在第一周內(nèi)10例;第二周內(nèi)為16例;第三周內(nèi)為8例;第四周內(nèi)為2例;第五周內(nèi)為2例，均為腹部嚴(yán)重外傷合并廣泛腸管挫裂、破裂及血腹患者。

平均治愈時(shí)間18.5天。

2討論2.1嚴(yán)格按診斷標(biāo)準(zhǔn)做出正確診斷是EPISBO治療成功的第一步術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為：

(1)癥狀：

無腹痛或腹痛輕微;(2)體征：

①腹脹多不明顯，無腸型及蠕動(dòng)波;②觸診腹部無壓痛，一般無腹膜炎體征;③叩診呈鼓音或濁音;④聽診一般腸鳴音較弱或消失，無腸鳴音亢進(jìn)及金屬音;(3)大多數(shù)病例為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀;(4)腹部X線檢查：

一般可見多個(gè)大小不等液氣平面，但很少見到腸管擴(kuò)張的影像。

EPISBO發(fā)生后因腸袢廣泛粘連水腫，腸管間肩并肩粘連成為一體，腸管蠕動(dòng)及擴(kuò)張均受限，因此腸管擴(kuò)張不明顯，亦見不到腸型或蠕動(dòng)波，觸不到明顯的腸袢或腹部包塊;腹脹或膨隆不重，叩診多為實(shí)音;因并存機(jī)械性和動(dòng)力障礙性因素，故腸鳴音減弱、稀少、甚至消失，絕不會(huì)聽到氣過水聲或金屬音。

EPISBO均發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，發(fā)生的時(shí)間較為固定，這是由創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的病理變化決定的，而其它類型的術(shù)后早期腸梗阻時(shí)間差異較大。

在國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)EPISBO文章中，有的作者將術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的腸梗阻均歸于EPISBO的范圍內(nèi)，這種觀點(diǎn)并不準(zhǔn)確。

還有的作者將術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻伴有腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲作為EPISBO的主要臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，這種觀點(diǎn)也是錯(cuò)誤的，是將術(shù)后早期腸梗阻和EPISBO混為一談，是對(duì)EPISBO概念不清的表現(xiàn)[5]。

2.2正確理解其致病機(jī)制是成功治療EPISBO的基礎(chǔ)EPISBO發(fā)生于腹部手術(shù)后早期(一般為術(shù)后2周內(nèi))，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥、應(yīng)激因素，神經(jīng)體液因素及藥物因素等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。

腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。

腹腔內(nèi)炎癥一般為無菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、腹腔積液、異物殘留或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。

而手術(shù)應(yīng)激可使交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)抑制，并致胃腸蠕動(dòng)減弱。

這些因素綜合作用導(dǎo)致腸壁及腸粘膜水腫增厚，管腔狹窄或閉塞，腸壁漿膜面損傷，水和纖維蛋白滲出，胃腸動(dòng)力障礙，最后導(dǎo)致腸管粘連、麻痹、梗阻。

這種腸梗阻既有機(jī)械性因素,又有腸動(dòng)力障礙性因素,但一般無絞窄的情況。

為了突出其特點(diǎn)、更準(zhǔn)確的做出診斷和進(jìn)行正確的治療，黎介壽將其稱之為術(shù)后早期炎性腸梗阻[6]，而事實(shí)上EPISBO并不是一種新型腸梗阻。

因手術(shù)所致腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分或完全消退的過程，故術(shù)后早期粘連性腸梗阻的病人中必然有一部分隨粘連的消退而自愈[5]，我們對(duì)此必須要有明確的認(rèn)識(shí),這也是我們對(duì)EPISBO堅(jiān)持保守治療的理論依據(jù)，否則一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療,勢(shì)必造成大量不必要的手術(shù)。

EPSBO的出現(xiàn)表明腸粘連及炎癥正處于較嚴(yán)重的階段(術(shù)后2周左右),此時(shí)再手術(shù)難度很大,不僅難以確定梗阻部位,手術(shù)時(shí)易導(dǎo)致腸管損傷、易造成術(shù)中及術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥[7]。

從我們錯(cuò)誤實(shí)施的一例手術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn)EPSBO期間腹腔內(nèi)粘連廣泛而致密，呈腹繭癥樣、冰凍狀、腦回樣外觀，此時(shí)分離腸管間炎性粘連幾乎是不可能的。

2.3明確的鑒別診斷是成功治療EPISBO的關(guān)鍵EPISBO容易與術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生混淆，術(shù)后早期腸梗阻和EPSBO二者臨床表現(xiàn)有一定的相似性，即均發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，但術(shù)后早期腸梗阻中，除了EPISBO外，其他原因?qū)е碌男g(shù)后早期腸梗阻有典型的機(jī)械性腸梗阻的臨床癥狀和體征，即明顯的痛、吐、脹、閉表現(xiàn)[8]。

而EPISBO則這些癥狀較輕微。

Ellozy等認(rèn)為術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻的證據(jù)，這一概念得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。

其診斷應(yīng)具備2個(gè)條件：

(1)術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻的證據(jù);(2)經(jīng)手術(shù)或X線證實(shí)為機(jī)械性腸梗阻[8]。

我們可以把EPISBO看成是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊類型，且其診斷和治療有其自身的特殊性。

2.4按治療原則施治是成功治療EPISBO的保證從EPISBO診斷標(biāo)準(zhǔn)和致病機(jī)制我們可以看出EPISBO這一并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，且梗阻為非機(jī)械性。

此時(shí)段內(nèi)腹腔炎性粘連嚴(yán)重，不能也不應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療，這決定了臨床對(duì)EPISBO的治療必然是以保守支持治療為原則。

即(1)有效的胃腸減壓：

通過胃腸減壓一方面減輕腸道負(fù)擔(dān)，另一方面利用胃管注入胃腸動(dòng)力藥物藥，如西沙必利、馬叮啉、泛影葡胺、蓖麻油、承氣湯等(2)合理的靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠能量，糾正低蛋白，維持良好的水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

(3)促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物的應(yīng)用：

由于術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種無菌性炎癥，所以保守治療期間一般不使用廣譜抗生素，我們一般應(yīng)用紅霉素，300mg/d，靜脈滴注，利用其促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)作用以加速EPISBO恢復(fù)。

(4)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等，減少胃液及膽汁分泌，減輕腸道負(fù)擔(dān)。

(5)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等抑制胰液及腸液分泌，同時(shí)改善腹腔內(nèi)臟血流分布，減少腸壞死幾率。

(6)應(yīng)用地塞米松靜脈注射，以減輕腸壁水腫，減少滲出、緩解炎癥反應(yīng)。

(7)電針刺激足三里或足三里新斯的明注射，促進(jìn)腸功能恢復(fù)[9]。

通過上述方法筆者觀察治療的38例患者，37例達(dá)到預(yù)期效果并治愈，1例錯(cuò)誤實(shí)施手術(shù)后仍應(yīng)用保守支持治療治愈。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在對(duì)EPISBO實(shí)施保守治療過程中一定要保持足夠的耐心和信心，不能見異思遷，半途而廢。

當(dāng)然EPISBO的最后轉(zhuǎn)歸可能是好轉(zhuǎn)消退，也可能在經(jīng)過2-3周治療后由炎性腸梗阻轉(zhuǎn)化為機(jī)械性腸梗阻，但此時(shí)的腸梗阻已不再屬EPISBO范圍，其治療原則也必將按機(jī)械性腸梗阻的治療原則做相應(yīng)的改變[10]，在此不做論述。

2.5掌握預(yù)防措施是降低EPISBO發(fā)生率的根本。

從EPISBO的概念和致病機(jī)制我們認(rèn)識(shí)到EPISBO主要由手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥、應(yīng)激因素等多種因素綜合作用而發(fā)生，因此緊緊把握這些致病環(huán)節(jié)，減弱或消除這些致病因素的作用是預(yù)防EPISBO的根本。

(1)腹部手術(shù)過程中輕柔操作，細(xì)心保護(hù)了胃腸組織及器官，減少腸管損傷，避免暴力牽拉胃腸道，腹腔內(nèi)盡量減少電刀應(yīng)用，減少不必要的大范圍的腹腔探查，盡量縮短腹部器官暴露時(shí)間，對(duì)血腹或其他類型腹膜炎術(shù)畢要徹底沖洗腹腔，同時(shí)保證充分引流，適當(dāng)應(yīng)用透明脂酸鈉等預(yù)防腸粘連藥物預(yù)防該病發(fā)生[11]。

總之，通過對(duì)38例術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的治療，我們認(rèn)識(shí)到EPISBO為一種多發(fā)生于腹部手術(shù)后2周內(nèi)的炎癥性粘連性腸梗阻;腹部手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥、應(yīng)激因素，神經(jīng)體液因素及藥物因素等因素綜合作用導(dǎo)致腸壁水腫、滲出增加及蠕動(dòng)減慢或消失是其致病機(jī)制[11];為明確診斷需與術(shù)后早期腸梗阻等其他各種機(jī)械性腸梗阻進(jìn)行鑒別診斷;保守支持治療是EPISBO唯一有效的治療方法，但治療過程中應(yīng)警惕EPISBO可能最終發(fā)展轉(zhuǎn)化為其他類型的機(jī)械性腸梗阻;減弱或消除EPISBO的致病因素是預(yù)防和減少其發(fā)生的根本措施。

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