死亡預(yù)囑模板范文

第一個(gè)愿望:我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)第一個(gè)愿望:我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)我知道我的生命寶貴所以希望在任何時(shí)候都能保持尊嚴(yán)。當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問(wèn)題做決定時(shí),我希望以下這些愿望得到尊重和實(shí)行。(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)口1.我不要疼痛。希望醫(yī)生按照世界衛(wèi)生組織的有關(guān)指引給我足夠的藥物解除或減輕我的疼痛。即使這會(huì)影響我的神智讓我處在朦朧或睡眠狀態(tài)。口2.我不要任何形式的痛苦,如嘔吐、痙攣、抽搐、妄、恐懼或者有幻覺(jué)等等,希望醫(yī)生和護(hù)士盡力幫助我保持舒適?？?.我不要任何增加痛苦的治療和檢查(如放療、化療、手術(shù)探查等),即使醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為這可能對(duì)明確診斷和改善癥狀有好處?？?·我希望在被治療和護(hù)理時(shí)個(gè)人隱私得到充分保護(hù)?？?·我希望所有時(shí)間里身體保持潔凈無(wú)氣味?？?.我希望定期給我剪指甲、理發(fā)、剃須和刷牙?？?.我希望我的床保持干爽潔凈,如果它被污染了請(qǐng)盡可能快速更換?？?.我希望給我的食物和飲水總是干凈和溫暖的?？?.我希望在有人需要和法律允許的情況下捐贈(zèng)我的有用器官和組織。我知道生命支持治療有時(shí)是維持我存活的唯一手段。但當(dāng)我的存活毫無(wú)質(zhì)量,生命支持治療只能延長(zhǎng)我的死亡過(guò)程時(shí),我要謹(jǐn)慎考慮我是否使用它。注意!當(dāng)我要求不使用生命支持治療時(shí)它只包括(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)口1.放棄心肺復(fù)蘇術(shù)。口2.放棄使用呼吸機(jī)?？?.放棄使用喂食管?？?.放棄輸血?？?.放棄使用昂貴抗生素。2以下是在三種具體情況下我對(duì)要或不要生命支持治療(我已經(jīng)在上面規(guī)范了它的范圍)的選擇生命末期如果我的醫(yī)生和另位醫(yī)療專(zhuān)家都判定我已經(jīng)進(jìn)入生命末期(生命末期是指因病或因傷造成的按合理的醫(yī)學(xué)判斷不管使用何種醫(yī)療措施死亡來(lái)臨時(shí)間不會(huì)超過(guò)六個(gè)月的情況)而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間(請(qǐng)勾選不可復(fù)選)1我要生命支持治療2我不要生命支持治療如果它已經(jīng)開(kāi)始我要求停止它3如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦,我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒(méi)有緩解痛苦作用的時(shí)候停用它。二不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專(zhuān)家都判定我已經(jīng)昏迷且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒(méi)有改善或恢復(fù)的可能,而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間。(請(qǐng)勾選不可復(fù)選)1我要生命支持治療2我不要生命支持治療如果它已經(jīng)開(kāi)始我要求停止它3如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦,我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒(méi)有緩解痛苦的作用時(shí)停用它。三持續(xù)植物狀態(tài)如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專(zhuān)家都判定我由于永久嚴(yán)重的腦損害而處于持續(xù)植物狀態(tài),且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒(méi)有改善或恢復(fù)的可能,而生命支持治療的作用只是推遲我的死亡時(shí)間(請(qǐng)勾選,不可復(fù)選)1我要生命支持治療2我不要生命支持治療如果它已經(jīng)開(kāi)始我要求停止它3如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦,我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒(méi)有緩解痛苦的作用時(shí)停用它。3我理解我的家人、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士可能由于某些原因不能完全實(shí)現(xiàn)我寫(xiě)在這里的愿望,但我希望他們至少知道這些有關(guān)精神和情感的愿望對(duì)我來(lái)說(shuō)也很重要。(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)口1.我希望當(dāng)我在疾病或年老的情況下對(duì)我周?chē)娜吮硎緪阂?、傷害或做出任何不雅行為的時(shí)候被他們?cè)彙?.我希望盡可能有人陪伴,盡管我可能看不見(jiàn)聽(tīng)不見(jiàn)也不能感受到任何接觸?？?.我希望有我喜歡的圖畫(huà)或照片掛在病房接近我床的地方。口4·我希望盡可能多地接受志愿者服務(wù)。口5.我希望任何時(shí)候不被志愿者打擾。口6.我希望盡可能在家里去世?？?.我希望臨終時(shí)有我喜歡的音樂(lè)陪伴。口8.我希望臨終時(shí)有人和我在一起。口9.我希望臨終時(shí)有我指定的宗教儀式?？?0.我希望在任何時(shí)候不要為我舉行任何宗教儀式。請(qǐng)家人和朋友平靜對(duì)待我的死亡,這是每人都必須經(jīng)歷的生命過(guò)程和自然規(guī)律。你們這樣做可使我的最后日子變得有意義。(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)口1.我希望我的家人和朋友知道我對(duì)他們的關(guān)切至死不渝。口2.我希望我的家人和朋友在我死后能盡快恢復(fù)正常生活?？?.我希望喪事從簡(jiǎn)?？?·我希望不開(kāi)追悼會(huì)?？?.我希望我的追悼會(huì)只通知家人和好友(可在下面寫(xiě)出他們的名字)。4我理解我在這份文件中表達(dá)的愿望暫時(shí)沒(méi)有現(xiàn)行法律保護(hù)它們的必然實(shí)現(xiàn),但我還是希望更多人在理解和尊重的前提下幫我實(shí)現(xiàn)它們。我以我生命的名義感謝所有幫助我的人。我還要在下面選出至少一個(gè)在我不能為自己做決定的時(shí)候幫助我的人。之所以這樣做,是我要在他/她或他們的見(jiàn)證下簽署這份《我的五個(gè)愿望》,以證明我的鄭重和真誠(chéng)。(建議選擇至少一位非常了解和關(guān)心您,能做出比較困難決定的成年親屬做能幫助您的人。關(guān)系良好的配偶或直系親屬通常是合適人選。因?yàn)樗麄冏詈线m站在您的立場(chǎng)上表達(dá)意見(jiàn)并能獲得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和配合。如果能同時(shí)選出兩個(gè)這樣的人當(dāng)然更好。他們應(yīng)該離您不太遠(yuǎn),這樣當(dāng)您需要他們的時(shí)候他們能在場(chǎng)。無(wú)論您選擇誰(shuí)做能幫助您的人,請(qǐng)確認(rèn)您和他們充分談?wù)摿四脑竿?而他或她尊重并同意履行它們。)我在由我選定的能幫助我的人的見(jiàn)證下簽署這份文件。我申明,在這份表格中表達(dá)的愿望在以下兩種情況同時(shí)發(fā)生時(shí)才能被由我選定的能幫助我的人引用。1.我的主治醫(yī)生判斷我無(wú)法再做醫(yī)療決定,且2.另一位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家也認(rèn)為這是事實(shí)。如果本文件中某些愿望確實(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn),我希望其他愿望仍然能被不受影響地執(zhí)行。姓名與我的關(guān)系姓名與我的關(guān)系5份文件中的所有內(nèi)容，并于本人在場(chǎng)時(shí)簽署并同意這份《我的五個(gè)愿望》。份文件中的所有內(nèi)容，并于本人在場(chǎng)時(shí)簽署并同意這份《我的五